王煜，徐照

眼針療法是醫(yī)家彭靜山依據(jù)中醫(yī)“觀眼診病”理論對(duì)眼眶附近特定穴區(qū)進(jìn)行針刺等刺激，治療全身多種疾病的微針療法[1]。其治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和內(nèi)臟產(chǎn)生的急性疼痛常起到較好的療效。該療法最早可追溯到魏晉南北朝時(shí)期，如 《華佗神醫(yī)秘傳》中的“華佗治閃頸神方”[2]和陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》[3]中的“點(diǎn)眼以通肝氣”。眼針療法雖然經(jīng)歷了長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的作用原理尚不明確[4]。本文從眼直肌的緊張程度對(duì)白睛“脈絡(luò)”血供的影響、眼外肌Pulley 系統(tǒng)及其限制結(jié)構(gòu)對(duì)眼直肌張力的影響、眼外肌與前庭-動(dòng)眼系統(tǒng)間的信息傳遞以及前庭系統(tǒng)的低位中樞調(diào)控作用等方面著眼，淺析眼針刺激信號(hào)傳遞至前庭系統(tǒng)的機(jī)制，以探尋眼針療法診療疼痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 “觀眼診病”的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)

1.1 眼直肌的緊張程度對(duì)白睛“脈絡(luò)”血供的影響

“觀眼診病”主要是通過觀察白睛所出現(xiàn)“脈絡(luò)”的顏色、形狀等變化來判斷疾病的病位、病因、病性和推測(cè)疾病的預(yù)后[5]。其“脈絡(luò)”的解剖學(xué)實(shí)質(zhì)是四條眼直肌的肌動(dòng)脈自眼球赤道前方延伸出的睫狀前動(dòng)脈，在球結(jié)膜和前部表層鞏膜形成的動(dòng)脈血管網(wǎng)[6]。睫狀前動(dòng)脈血供占眼前節(jié)血供總量的70%～80%[7]。各眼直肌發(fā)出睫狀前動(dòng)脈的數(shù)目：外直肌為1～2條，上、內(nèi)、下直肌為2～3 條。它們以單一支或Y 型分支的形態(tài)，散布于球結(jié)膜和前部表層鞏膜，前延至角膜緣[8]。因睫狀前動(dòng)脈在眼直肌內(nèi)不斷分支并與肌動(dòng)脈分支相互吻合，故眼直肌的緊張程度，直接影響睫狀前動(dòng)脈血管網(wǎng)的供血。

1.2 眼外肌Pulley 系統(tǒng)對(duì)眼直肌緊張程度的影響

四條眼直肌自Zinn 總腱環(huán)發(fā)出后，各肌纖維自成一支，附著在大致位于瞳孔正上、下、左、右位置的眼球赤道前方鞏膜上?；铙w影像學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)，眼位改變時(shí)，除眼球附著點(diǎn)周圍的肌腱以外，眼直肌眶腔深部肌腹的位置基本不變。這是由于在各條眼外肌外部，存在全程包繞各個(gè)眼外肌的結(jié)締組織筋膜鞘[10]（Pulley），各肌鞘在眼球筋膜囊（Tenon 囊）后方的赤道部增厚，并相互連接成為具有滑車樣功能的肌肉結(jié)締組織環(huán)（Pulley 系統(tǒng)）[11]。在每支眼直肌的內(nèi)部分為眶層肌纖維和球?qū)蛹±w維兩部分，二者肌纖維的數(shù)量大致相近，眶層略少。近眶層的眼直肌纖維以“C”型包繞視神經(jīng)側(cè)的球?qū)友壑奔±w維。在眼球赤道部，各眼直肌眶層肌纖維與其分屬的Pulley 緊密結(jié)合并終止，直肌眶層收縮時(shí)僅能調(diào)節(jié)Pulley 的位置發(fā)生輕度改變。Pulley 系統(tǒng)的存在導(dǎo)致了眼直肌在眶內(nèi)側(cè)的位置相對(duì)固定[9]。球?qū)蛹±w維受Pulley的滑車樣作用發(fā)生力學(xué)轉(zhuǎn)角徑路變化后，穿出Tenon 囊，延伸并附著于眼球赤道前方的鞏膜[12]，直接牽拉眼球。在眼球運(yùn)動(dòng)過程中，眶層肌纖維會(huì)持續(xù)受到電刺激，球?qū)蛹±w維則僅偶爾受到輕微的刺激，眶層肌纖維做功量遠(yuǎn)大于球?qū)蛹±w維[13]。作為代償，眶層肌纖血供比球?qū)蛹±w維更為豐富[12]。

1.3 影響Pulley 系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置的因素

Pulley 系統(tǒng)由膠原纖維、彈力纖維及平滑肌組成[14]。這使Pulley 系統(tǒng)既具有堅(jiān)韌性和彈性又可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)自身形態(tài)。Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)，使Pulley 的位置在普通個(gè)體上高度一致。內(nèi)外眼直肌的Pulley 通過富含平滑肌的內(nèi)外側(cè)節(jié)制韌帶與眶壁相連，以調(diào)節(jié)內(nèi)外側(cè)眼直肌的張力。上直肌Pulley 與上斜肌Pulley 相連，上直肌Pulley 的位置受上斜肌運(yùn)動(dòng)的影響[15]，其上緣通過上瞼提肌和上直肌聯(lián)合筋膜鞘，連于提上瞼肌。提上瞼肌通過Whitnall 韌帶弓形懸吊于從鼻側(cè)部分延至顳側(cè)部的上部眶骨上，前下方以腱膜和müller’s 肌連接于上瞼板上緣和眼輪匝肌。下直肌及其Pulley 與下斜肌Pulley 相互融合，使眼球囊下部增厚，并與內(nèi)、外眼直肌肌鞘的筋膜相延續(xù)形成托住眼球下部的吊床樣結(jié)構(gòu)Lockwood 韌帶，間接固定于眼眶下壁前內(nèi)側(cè)的淚脊和外側(cè)的Whitnall 結(jié)節(jié)，在前方以筋膜的形式與下瞼板邊緣融合。下斜肌Pulley 是內(nèi)含平滑肌的致密的結(jié)締組織。下斜肌及Pulley 共同對(duì)下直肌Pulley 的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)。下直肌與下斜肌相連的結(jié)締組織間還有附著于眶尖的致密神經(jīng)纖維血管束通過。

將內(nèi)外側(cè)節(jié)制韌帶、Whitnall 韌帶、Lockwood 韌帶、提上瞼肌腱膜、眼輪匝肌等構(gòu)成Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)的眶內(nèi)組織與眼針穴區(qū)相比對(duì)，兩者是符合的。通過針刺等手段改變Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)的組織張力，會(huì)引起眼直肌肌張力的變化。

2 眼外肌運(yùn)動(dòng)與前庭-動(dòng)眼系統(tǒng)緊密聯(lián)系

2.1 前庭-動(dòng)眼系統(tǒng)向眼外肌的信息傳遞

前庭-動(dòng)眼反射控制與頭的運(yùn)動(dòng)方向相反但幅度相等的補(bǔ)償共軛眼運(yùn)動(dòng)，使頭在運(yùn)動(dòng)期間保持視網(wǎng)膜空間位置成像的穩(wěn)定性[16]。視軸恒定的調(diào)整具有開放性，以彌補(bǔ)反射過程的不確定性。因此，前庭-動(dòng)眼反射需要眼、頸和軀干上部等的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。與之相應(yīng)的前庭-動(dòng)眼反射主要通過內(nèi)側(cè)縱束將前庭神經(jīng)核復(fù)合體連接在動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核，展神經(jīng)核和脊髓上部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上，還需通過前庭脊髓束控制頭部的姿態(tài)。

2.2 眼外肌向前庭-動(dòng)眼系統(tǒng)的信息傳遞

前庭神經(jīng)元不僅會(huì)對(duì)頭部運(yùn)動(dòng)做出反應(yīng)，也會(huì)對(duì)視動(dòng)刺激和空間位置變化做出反應(yīng)。目前普遍認(rèn)為：神經(jīng)肌梭是眼外肌的肌腱膜區(qū)唯一已證實(shí)的本體覺感受器[17]，但不能排除肌腱神經(jīng)末梢也具有感覺功能[18]。既往誤認(rèn)為，動(dòng)眼神經(jīng)神經(jīng)纖維只含有軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，分別對(duì)應(yīng)支配內(nèi)直肌、上直肌、下直肌和下斜肌的收縮，以及瞳孔括約肌和睫狀肌的收縮。但隨著高分辨率影像設(shè)備的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)纖維為混合性神經(jīng)纖維，動(dòng)眼神經(jīng)核還會(huì)發(fā)出體壁感覺纖維終止于內(nèi)直肌、上直肌和下直肌的本體覺感受器。在各條眼直肌腱膜的神經(jīng)末梢層次上，感覺纖維與軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維具有一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，從而能夠監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)發(fā)生在眶內(nèi)各個(gè)象限的神經(jīng)肌肉活動(dòng)[19]。以上研究均提示，眼外肌在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)的張力變化作為本體覺信號(hào)傳遞至動(dòng)眼-前庭系統(tǒng)直接參與了前庭-動(dòng)眼反射機(jī)制的調(diào)節(jié)[20]。

3 前庭系統(tǒng)的低位中樞調(diào)控作用

前庭-動(dòng)眼反射是遠(yuǎn)在脊椎動(dòng)物進(jìn)化為腦皮層功能化的哺乳類階段之前已存在的古老反射[21]。它以前庭系統(tǒng)為樞紐，在小腦部絨球和小結(jié)的支配下，調(diào)節(jié)脊椎動(dòng)物完成進(jìn)食及位置移動(dòng)等各種生命活動(dòng)所必需的眼球協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、平衡和肌肉張力，并參與了迷走神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)循環(huán)、消化、呼吸等功能的調(diào)節(jié)[16]。

前庭神經(jīng)核復(fù)合體是維持機(jī)體平衡控制和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要低位調(diào)節(jié)中樞。它有6 條傳導(dǎo)通路，即前庭-動(dòng)眼通路、前庭-脊髓通路、前庭-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路、前庭-自主神經(jīng)通路、前庭-小腦通路、視覺-前庭-本體感覺通路和前庭-大腦皮層通路。其外側(cè)核發(fā)出前庭脊髓側(cè)束，以保持全身肌肉張力，維護(hù)身體平衡。其內(nèi)側(cè)核纖維并入內(nèi)側(cè)縱束，直接控制枕-寰-樞復(fù)合體周圍的相關(guān)肌群。進(jìn)而協(xié)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合軀體運(yùn)動(dòng)模式，調(diào)節(jié)軀體姿勢(shì)，調(diào)節(jié)脊柱中心重力線[22]以實(shí)現(xiàn)平衡控制。正確脊柱姿勢(shì)的維持是脊柱負(fù)荷最小與脊柱做功最小相結(jié)合的結(jié)果[16]，平衡控制使骨骼肌產(chǎn)生適宜的運(yùn)動(dòng)以及正常的肌張力[23]。另外，前庭神經(jīng)核復(fù)合體還向自主神經(jīng)內(nèi)臟調(diào)節(jié)核團(tuán)發(fā)出廣泛的投射連接，從而對(duì)內(nèi)臟功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[24-25]。

4 小結(jié)

肌肉過度收縮或內(nèi)臟牽張力失控通常是引起疼痛的原因[16]。力學(xué)信號(hào)通過運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)及各臟器內(nèi)的本體或內(nèi)臟感受器直接或間接傳遞至前庭系統(tǒng)。作為前庭系統(tǒng)的復(fù)雜調(diào)節(jié)機(jī)制之一，眼外肌與Pulley系統(tǒng)之間張力增高[20]。眼直肌肌張力增高導(dǎo)致睫狀前動(dòng)脈供血不暢。白睛“脈絡(luò)”區(qū)循環(huán)障礙，代謝產(chǎn)物的積累刺激血管代償性擴(kuò)張充血，來自于軀體的疾病信息在眼球表面特定區(qū)域得到表達(dá)。

眼針對(duì)眶緣或眶內(nèi)組織的機(jī)械刺激，會(huì)改變Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)的緊張度，影響Pulley 系統(tǒng)與眼外肌間的力學(xué)平衡。眼外肌的肌張力變化通過本體覺感受器識(shí)別后，通過動(dòng)眼神經(jīng)感覺纖維等通路，將信號(hào)傳至前庭系統(tǒng)。前庭系統(tǒng)作為調(diào)控核心，對(duì)肌肉張力、平衡控制、軀體姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)節(jié)，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌筋膜鏈的失衡得到糾正或代償，局部組織的代謝狀況得到改善，并使易化的脊髓階段得到恢復(fù)[22]，從而使相關(guān)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疼痛快速緩解。此外還可以通過與其有投射連接的自主神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟調(diào)節(jié)核團(tuán)對(duì)多個(gè)系統(tǒng)多個(gè)臟器進(jìn)行快速調(diào)節(jié)（圖1）。

圖1 眼外肌張力與前庭系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性的模式圖

綜上所述，本文從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡釋了自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“切脈動(dòng)靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”[26]以來，延至華佗、王肯堂、傅仁宇、彭靜山等薪火相傳的觀眼診病理論[27]的科學(xué)性。還從形態(tài)學(xué)方面，為研究刺激眼針穴區(qū)治療疼痛類疾病的機(jī)制，提出理論依據(jù)。