邢忠誠 (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床學(xué)院/淮北市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 淮北 235000)

鼻眼相關(guān)內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)控制主要在于避免對(duì)視神經(jīng)、眼動(dòng)脈、眼肌的直接損傷，而這些重要結(jié)構(gòu)在眼球后眶內(nèi)均被眶筋膜所包繞，因此，術(shù)中保持眶筋膜完整，在眶筋膜外切除相關(guān)病變，可有效保障手術(shù)的安全性[1]。近期我科收治了1例典型的有眼眶外傷史的老年鼻腔息肉患者，該患者術(shù)后出現(xiàn)鼻眼相關(guān)并發(fā)癥，請(qǐng)眼科會(huì)診分析原因并進(jìn)行評(píng)估后，對(duì)該患者給予相應(yīng)治療，本文現(xiàn)總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期為該類疾病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，59歲，因“雙側(cè)鼻塞反復(fù)加重2個(gè)月”入院，無眼球運(yùn)動(dòng)障礙及復(fù)視，患者入院后完善相關(guān)檢查，副鼻竇冠狀位CT(圖1)提示雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎；雙側(cè)鼻腔內(nèi)異常密度影充填(息肉？)；眼眶右側(cè)壁凹陷(陳舊性骨折？)。

a:眼眶骨折;b:息肉與骨折眶壁粘連并突入眶內(nèi)

1.2 方法

患者入院2 d后于全身麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)病損切除術(shù)+鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)+鼻內(nèi)窺鏡下多個(gè)鼻竇開窗術(shù)，術(shù)中見右側(cè)中鼻道及篩竇區(qū)充滿息肉樣腫物，謹(jǐn)慎切除腫物后可見紙樣板缺失、眶內(nèi)脂肪脫出；創(chuàng)面出血較劇烈，電刀止血后仍有滲血，明膠海綿覆蓋眶內(nèi)脂肪止血，左右鼻腔分別填塞膨脹海綿1根，摘除組織送病檢，術(shù)畢安返病房?；颊呋夭》亢蟛痪贸霈F(xiàn)視物重影現(xiàn)象及右側(cè)眶周血腫，進(jìn)而右側(cè)眼球內(nèi)收受限。追問病史，患者自述20多年前眼部受過外傷。遂請(qǐng)眼科會(huì)診，進(jìn)行眼科詳細(xì)體檢，除復(fù)視、右側(cè)眼球內(nèi)收受限及右側(cè)眶周血腫，未發(fā)現(xiàn)眼部其他陽性體征；眼科醫(yī)生根據(jù)患者病史及術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行分析，術(shù)后視物重影、右側(cè)眼球內(nèi)收受限，不排除眼內(nèi)直肌受電刀熱損傷、擠壓傷可能，術(shù)中篩竇區(qū)出血、電凝止血均可引起眼內(nèi)直肌水腫、腫脹及運(yùn)動(dòng)障礙，建議保守治療，予以消炎、營養(yǎng)神經(jīng)治療，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后予以激素消腫，營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥處理；術(shù)后1周患者訴眼部癥狀改善不明顯，依然存在復(fù)視及右側(cè)眼球內(nèi)收受限，予以眼眶CT冠狀位及橫軸位復(fù)查(圖2)；術(shù)后第6天，眼眶CT示右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)、右側(cè)眼內(nèi)直肌形態(tài)不整、密度不均、局部連續(xù)性欠佳，左側(cè)眼眶諸壁未見明確骨質(zhì)異常。術(shù)后保守治療1個(gè)月患者眼部癥狀亦無明顯改善。

a:雙眼左視眼球位置;b:雙眼右視眼球位置;c:CT示內(nèi)直肌受損

3 討論

該患者術(shù)后出現(xiàn)眼科并發(fā)癥，右側(cè)眼內(nèi)直肌受損，眼眶右側(cè)壁凹陷，詳細(xì)閱讀患者術(shù)前鼻竇CT，不排除陳舊性骨折，可能患者20多年前眼眶受損后，眶壁骨折斷續(xù)，不排除眼內(nèi)直肌亦受損，但眼內(nèi)直肌代償良好，不影響眼球功能?；颊咝g(shù)前鼻竇CT示右側(cè)眼內(nèi)直肌形態(tài)不整，鼻腔內(nèi)腫物與眶內(nèi)脂肪、右眼內(nèi)直肌相接觸，術(shù)后病理示鼻內(nèi)病損切除標(biāo)本為鼻腔息肉，間質(zhì)疏松水腫，不排除息肉與眶內(nèi)脂肪及內(nèi)直肌粘連可能。該病例值得吸取的教訓(xùn)是，手術(shù)之前應(yīng)當(dāng)認(rèn)真完善相關(guān)術(shù)前檢查，對(duì)于疑似問題，需請(qǐng)相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診，應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往史，尤其是與本次手術(shù)相關(guān)的外傷史、手術(shù)史。手術(shù)過程中為求鼻腔病損清除徹底，手術(shù)器具難免與眶內(nèi)容物接觸，造成損傷。鼻眼相關(guān)手術(shù)時(shí)，鼻竇術(shù)腔內(nèi)必須充分止血，清楚暴露篩竇眶紙板、蝶竇、眶尖部等結(jié)構(gòu)[2]；鼻竇囊腫伴有眶內(nèi)并發(fā)癥的手術(shù)中，囊壁的頂壁和外側(cè)壁可不予處理，防止因其與周圍重要組織或血管粘連，撕拉時(shí)造成并發(fā)癥[3-4]。本病例手術(shù)過程中如不處理眶內(nèi)脂肪與內(nèi)直肌相接處腫物，避免過度撕拉，減少出血，清楚暴露視野，避免電凝損傷眶內(nèi)容物，亦應(yīng)為可行手術(shù)方式。