趙永旺，劉崢嶸，符超君，鄭新寶，陳佳玉，夏靜，楊愛萍，秦裕輝

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是指瞼板腺的慢性、非特異性炎癥，以瞼板腺導(dǎo)管阻塞或瞼板腺分泌物異常為特征，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因[1]。MGD 可引起淚膜不穩(wěn)定，淚膜功能障礙，導(dǎo)致眼紅、異物感、灼燒感、干澀感、視物疲勞、視力波動等癥狀，嚴(yán)重時還可引起結(jié)膜、角膜病變[2]。臨床上關(guān)于MGD 相關(guān)干眼的報道較多[3-5]，但由于分類不同、評判指標(biāo)各異、療程長短有別，導(dǎo)致療效差異較大。中醫(yī)學(xué)對該類疾病也有不少研究，由于該病病因復(fù)雜、病情輕重程度不一、中醫(yī)辨證分型也欠規(guī)范以及評價指標(biāo)不一致等因素，導(dǎo)致臨床療效也大不同[6-9]。本團(tuán)隊自擬“參麥潤目組方”采用前瞻性病例對照研究，對“氣陰不足，風(fēng)熱上擾型”干眼患者進(jìn)行9 個月的臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2015 年6 月—2018 年5 月間在湖南省永州市第一人民醫(yī)院眼科門診確診為MGD 相關(guān)干眼的100 例患者（100 只眼），年齡20～60 歲，平均年齡（46.23±10.01）歲，隨機(jī)分成中藥組和對照組各50例。中藥組男性28 例（28 只眼），女性22 例（22 只眼），平均年齡為（46.12±9.81）歲，平均病程為（8.39±1.81）月；對照組男性29 例（29 只眼），女性21 例（21 只眼），平均年齡為（45.79±8.95）歲，平均病程為（8.25±1.76）月。以病情較嚴(yán)重一只眼為觀察對象。2組患者的年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05)。在治療及隨訪過程中，中藥組有5 個病例脫落（10%），對照組有7 個病例脫落（14%），2 組脫落率在10%～15%之間，脫落病例及時進(jìn)行補(bǔ)充。本課題已通過湖南省永州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（批號：2021SQ029）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（同時符合MGD、干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)）[10-12]（1）眼部主觀癥狀：眼紅、干澀感、異物感、灼燒感、流淚、視物疲勞等主觀癥狀中1 項或多項均可；（2）淚膜不穩(wěn)定：淚膜破裂時間（break-up time，BUT）≤10 s；（3）淚液分泌減少：淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIT）5 min＜10 mm；（4）瞼板腺腺缺如；（5）瞼緣及瞼板腺開口異常；（6）瞼板腺分泌數(shù)量和質(zhì)量改變。

氣陰不足，風(fēng)熱上擾證診斷標(biāo)準(zhǔn)[13-14]：主要表現(xiàn)為目珠干燥乏澤，干澀磨痛，口干鼻燥，大便干，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時符合MGD、干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡20～60 歲，性別不限；（3）患者知情同意，自愿受試；（4）觀察期內(nèi)未接受其他治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合MGD 診斷，但沒有干眼癥狀，或者有眼干癥狀，不符合MGD 診斷；（2）年齡小于20 歲，或大于60 歲；（3）嚴(yán)重屈光不正（高度近視、高度遠(yuǎn)視，散光超過1.00 D）；（4）伴有弱視、斜視或有屈光間質(zhì)疾病者；（5）瞼內(nèi)、外翻等眼表或附屬器疾病；（6）近半年內(nèi)有眼部感染、過敏性疾病或長期使用滴眼液；（7）糖尿病、高血壓病、嚴(yán)重肝腎功能損害或伴有自身免疫性疾病、精神疾病患者；（8）長期配戴角膜接觸鏡，或既往有眼外傷、眼部手術(shù)史；（9）瞼部皮膚深黑或皮膚破損等，有OPT 強(qiáng)脈沖光療禁忌癥患者；（10）排除失訪及隨訪不及時病例。

1.3 治療方法

中藥組：口服“參麥潤目組方”（永州市第一人民醫(yī)院中藥房煎煮），藥物由太子參15 g、麥門冬10 g、五味子6 g、密蒙花10 g、防風(fēng)10 g、黃芩10 g、甘草3 g 組成，取濃煎劑200 ml，早晚飯后1 h 溫服，每日1 劑，剩下藥渣加水400 ml，再次加熱熏眼約30 min，每日2 次，連續(xù)20 d，休息10 d 后繼續(xù)治療，共3 個療程，隨訪6 個月。

對照組：口服ω-3 脂肪酸2 g（上海展望生物科技有限公司，20142316），每日3 次，連續(xù)3 個月。OPT 強(qiáng)脈沖（美國科醫(yī)人激光公司，M22/王者之EYE）光療由本院具有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生專門操作，根據(jù)皮膚類型選擇不同波長的脈沖光（500～1200 nm）治療，每次治療約10 min，間隔20～30 d，連續(xù)3 次。隨訪6 個月。

所有患者的病史采集、裂隙燈檢查、瞼板腺相關(guān)功能檢查、視覺質(zhì)量分析等一系列檢查均由同一批醫(yī)技人員、同一批儀器設(shè)備完成，OPT 強(qiáng)脈沖光療也是由同一位醫(yī)師完成。2 組治療前均先常規(guī)清洗眼周皮膚及瞼緣，治療后均滴維生素A 棕櫚酸酯眼用凝膠（沈陽興齊眼藥股份有限公司，210601），每日4 次，連續(xù)3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 眼部癥狀積分 以常見癥狀眼干澀、視物疲勞、白睛紅赤為主要計分項目。眼紅、干澀感、異物感、灼燒感、流淚、視物疲勞等，均以問卷調(diào)查方式進(jìn)行，依據(jù)主觀癥狀輕重程度計分。無癥狀為0 分，偶有癥狀為1 分，癥狀經(jīng)常出現(xiàn)為2 分，癥狀持續(xù)不能緩解為3 分。

1.4.2 干眼相關(guān)指標(biāo)（1）BUT：滴2%熒光素于眼下穹窿部，輕輕閉眼使其彌散分布，在裂隙燈鈷藍(lán)光下檢查，觀察3 次，取平均值。BUT＞10 s 正常。（2）淚河高度（tear meniscus height，TMH）：0.2 mm 為臨界值，大于0.2 mm 分泌正常，小于0.2 mm 為淚液分泌不正常；（3）角膜熒光染色（cornea fluorescein staining，F(xiàn)L）：FL 評分采用12 分法，將角膜分成四個象限，每個象限為0～3 分，無染色為0 分，1～30 個點(diǎn)狀著色為1 分，＞30 個點(diǎn)狀著色但著色未融合為2 分，出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍等為3分；（4）瞼板腺評分（meibomian gland scores，MGS）標(biāo)準(zhǔn)[15]：0 分（未見腺體萎縮），1 分（腺體萎縮占總體的1/3），2 分（腺體萎縮占整體的1/3 到2/3），3 分（腺體萎縮占整體的2/3 以上），上下瞼板腺均需分析，最高分?jǐn)?shù)為6 分；（5）MGD：程度與分級[10]（表1、2）。

表1 MGD 分度

表2 MGD 分級

上述指標(biāo)均于治療結(jié)束及隨訪6 個月進(jìn)行觀察記錄。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

疾病療效標(biāo)準(zhǔn)：參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]結(jié)合臨床實際制定：（1）治愈：主觀癥狀消失，BUT＞10 s，TMH＞0.2 mm，F(xiàn)L 評定為0 分，MGS為0 分；（2）顯效：主觀癥狀明顯改善1 分，TBUT：7～9 s，TMH＞0.2 mm，F(xiàn)L 評定為1 分，MGS 為1 分；（3）有效：主觀癥狀改善2 分，TBUT：6～7 s，TMH＜0.2 mm，F(xiàn)L 評定為2 分，MGS 為2 分，（4）無效：主觀癥狀無改善3 分，TBUT≤5 s，TMH＜0.2 mm，F(xiàn)L評定為3 分，MGS 為3 分。

癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》根據(jù)尼莫地平法計算[16]：療效指數(shù)（%）＝（治療前癥狀積分－治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。療效指數(shù)≥90%為治愈，90%＞療效≥60%為顯效，60%＞療效指數(shù)≥30%為有效，療效指數(shù)＜30%為無效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組有效率比較

中藥組總有效率為96.00%，對照組總有效率為72.00%，中藥組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.714，P=0.005）（表3）。

表3 2 組患者治療有效率比較[例（%），n=50]

2.2 2 組主觀癥狀積分情況

治療3 個月后。中藥組和對照組癥狀積分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t中藥組=25.375，t對照組=17.296，均P=0.000）。2 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-25.479，P=0.000）（表4）。

隨訪6 個月，中藥組和對照組癥狀積分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t中藥組=25.364，t對照組=19.975，均P=0.000）。2 組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-30.197，P=0.000）（表4）。

表4 2 組患者治療前后癥狀積分比較（，n=50，分）

表4 2 組患者治療前后癥狀積分比較（，n=50，分）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05

2.3 2 組干眼相關(guān)指標(biāo)比較

BUT：2 組治療前BUT 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組BUT 高于對照組，t=7.638，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后比較，中藥組和對照組BUT 均升高（t中藥組=-33.657，t對照組=-28.721，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

TMH：2 組治療前TMH 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組TMH 高于對照組，t=34.868，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后比較，中藥組和對照組TMH 均提高（t中藥組=-124.908，t對照組=-47.610，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

FL：2 組治療前FL 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組FL 低于對照組，t=-36.722，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后比較，中藥組和對照組FL 均降低（t中藥組=128.250，t對照組=42.959，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

MGS：2 組治療前MGS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組MGS 低于對照組（t=-40.009，P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療前后比較，中藥組和對照組MGS 均降低（t中藥組=58.116，t對照組=33.557，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

表5 2 組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較（，n=50）

表5 2 組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較（，n=50）

注：* 與本組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組治療后比較，P＜0.05；BUT 淚膜破裂時間；TMH 淚河高度；FL 角膜熒光染色；MGS 瞼板腺評分

2.4 MGD 程度與分級情況

MGD 程度：2 組治療前MGD 程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組MGD 程度較對照組輕（χ2=5.005，P=0.025），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后比較，中藥組和對照組MGD程度均改善（χ2中藥組=62.105，χ2對照組=36.671，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

MGD 分級：2 組治療前MGD 分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組間比較，中藥組MGD 分級較對照組低（χ2=11.314，P=0.003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后比較，中藥組和對照組MGD分級均降低（χ2中藥組=85.209，χ2對照組=57.122，均P=0.000），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

表6 2 組MGD 程度與分級比較（例，n=50）

2.5 安全性及脫落病例

2 組患者治療及隨訪期間，均未出現(xiàn)明顯肝、腎功能損害現(xiàn)象，中藥組有1 例患者在服用中藥過程中出現(xiàn)胃部不適、嘔吐現(xiàn)象，經(jīng)詳細(xì)追問病史后，該患者正處于“感冒”期間，囑其暫停口服中藥，“感冒”好轉(zhuǎn)后繼續(xù)服用，未出現(xiàn)不適現(xiàn)象。對照組2 例患者在進(jìn)行OPT 強(qiáng)脈沖光療后眼瞼皮膚出現(xiàn)2 個小水皰，局部用藥2 d 后恢復(fù)，推測該2 例患者皮膚顏色偏黑，選擇強(qiáng)脈沖光能量偏高所致，其他患者均無明顯不良事件發(fā)生。

3 討論

MGD 相關(guān)干眼是指同時符合MGD 與干眼的診斷，主要是由于瞼板腺功能障礙所導(dǎo)致的瞼酯改變，進(jìn)而影響到淚膜脂質(zhì)層，所引起淚液蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼[17]。該類患者往往同時伴有瞼緣炎或與瞼緣炎相關(guān)結(jié)、角膜病變，一旦病情失治、誤治后，疾病將進(jìn)一步加重，破壞瞼緣結(jié)構(gòu)，如瞼板腺開口、皮膚粘膜交界處等發(fā)生異常等情況，導(dǎo)致患者淚液分布異常，淚液動力學(xué)發(fā)生改變，繼發(fā)水液缺乏型干眼，病情進(jìn)一步進(jìn)展，還可以導(dǎo)致混合型干眼，嚴(yán)重時還可以導(dǎo)致失明。MGD 相關(guān)干眼在日常生活與臨床工作中無處不在。最近一項研究顯示，全球干眼癥、瞼緣炎患者已超過30%，其中有半數(shù)以上是與MDG、瞼緣炎相關(guān)[18-20]。對于這類疾病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以局部治療為主，包括物理治療、抗炎、人工淚液和手術(shù)治療等，均能夠取得很好的短期療效，復(fù)發(fā)率高也是本病的特點(diǎn)。對于嚴(yán)重病例可配合全身用藥，長期治療。

中醫(yī)學(xué)將MGD 相關(guān)干眼歸屬于“白澀病”等范疇[21]，病位主要在肝、肺、脾，病性則有虛、有實，或虛實夾雜為主，最常見證型為肺經(jīng)風(fēng)熱、肺脾濕熱、氣陰兩虛、陰虛火旺等。而脾氣虧虛、陰津不足可能是該病最主要的病機(jī)，治療原則應(yīng)以健脾益氣、養(yǎng)陰生津為主[9]?；谶@些理論，課題組在長期的臨床實踐中，經(jīng)過大量臨床病例觀察，發(fā)現(xiàn)自擬“參麥潤目組方”對MGD相關(guān)干眼中氣陰不足，風(fēng)熱上擾型干眼患者療效顯著。參麥潤目組方中太子參益氣健脾、生津潤肺為君藥，麥門冬、五味子養(yǎng)陰潤肺、益胃生津為臣藥，密蒙花清肝祛風(fēng)、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、黃芩清熱燥濕，3 味中藥養(yǎng)肝清熱、祛風(fēng)勝濕為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥，諸藥共湊為健脾益氣、祛風(fēng)清熱之功效。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者的眼部主觀癥狀、BUT、TMH、FL、MGS、以及MGD 程度與分級等癥狀與體征治療后均得到明顯改善，中藥組療效優(yōu)于對照組，充分體現(xiàn)“參麥潤目組方”對MGD 相關(guān)干眼的臨床療效。而相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，該療法不僅可以改善部分患者全身不適癥狀，而且還具有治療費(fèi)用低、操作簡單易行的優(yōu)勢。

雖然經(jīng)過大量的臨床觀察，并進(jìn)行了較嚴(yán)格的臨床對照研究，均提示“參麥潤目組方”對MGD 相關(guān)干眼良好的臨床療效，但是，經(jīng)過課題組較嚴(yán)格的隨機(jī)對照觀察，有完整資料的只有100 例患者，未進(jìn)行臨床多中心觀察、大樣本研究，是本研究的不足之處，期待下一步進(jìn)行多中心、大樣本臨床觀察。