楊旭雯，張郅瑾，王彥君， 汪健，劉錦峰

(1.首都醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100020； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100020)

慢性鼻塞是耳鼻咽喉科門(mén)診中最常見(jiàn)的主訴，它嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量[1]，且大多數(shù)鼻塞患者病因并非是腫瘤或炎癥，而是存在以鼻中隔偏曲(nasal septum deviation，NSD)為主的結(jié)構(gòu)性因素[2]。因此，針對(duì)慢性鼻塞的患者，鼻中隔成形術(shù)仍然是應(yīng)用最廣泛的手術(shù)之一[3-5]。但是，有些患者在接受鼻中隔成形術(shù)后仍然有持續(xù)性鼻塞[6]。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，NSD以外的異常鼻腔結(jié)構(gòu)也會(huì)影響鼻通氣功能[7-11]。因此，單純鼻中隔成形術(shù)常被認(rèn)為是不足的[5]，而鼻中隔成形術(shù)聯(lián)合下鼻甲手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于慢性鼻塞的治療[12-13]。

此外，中鼻甲(middle turbinate, MT)的形狀、大小和位置也影響鼻通氣[4]，而NSD患者常伴有兩側(cè)MT不對(duì)稱(chēng)，如Demir等[7]表明NSD患者凹側(cè)和凸側(cè)的MT黏膜面積、骨面積和總面積存在顯著差異。此外，凹側(cè)和凸側(cè)MT的長(zhǎng)度也不同[14]。這種不對(duì)稱(chēng)一定程度反映了NSD后鼻腔結(jié)構(gòu)的重塑[2]。這種重塑結(jié)果是否包含MT位置的改變，MT位置的改變又是否會(huì)影響鼻中隔成形術(shù)的效果，以往文獻(xiàn)對(duì)此關(guān)注甚少。因此，為分析NSD對(duì)兩側(cè)MT位置的影響，我們對(duì)NSD患者M(jìn)T大小和位置及其與NSD的程度進(jìn)行分析，以期為結(jié)構(gòu)性鼻塞手術(shù)中干預(yù)MT提供更準(zhǔn)確的信息。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月—2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院行鼻中隔成形術(shù)聯(lián)合鼻甲手術(shù)的NSD成人患者100例，對(duì)其鼻竇CT以及病歷資料進(jìn)行回顧性分析。100例NSD患者中男74例，女26例；年齡18～68歲，平均年齡(37.74±11.43)歲。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者鼻塞癥狀持續(xù)超過(guò)1年；②年滿(mǎn)18歲；③鼻塞程度的視覺(jué)模擬量表(VAS)≥5分；④前鼻鏡和鼻內(nèi)鏡檢查診斷為NSD；⑤鼻竇CT數(shù)據(jù)可從醫(yī)院的PACS影像工作站獲得。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的鼻外傷史或鼻竇、鼻中隔及鼻甲手術(shù)史；②鼻竇CT或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有鼻竇疾??；③外鼻畸形；④藥物性鼻炎；⑤鼻竇CT冠狀位顯示鼻中隔呈“ S”形偏曲；⑥鼻竇CT顯示存在顱面發(fā)育異常。

1.2 CT檢查與分析

鼻竇CT拍攝使用美國(guó)GE Light Speed 64排螺旋CT掃描，掃描范圍自額竇上緣至上頜骨牙槽突下緣。掃描參數(shù)：層厚1～2 mm，無(wú)間距掃描。骨算法；FOV：250，分辨率:512×512。在醫(yī)院PACS影像工作站進(jìn)行圖像重建和分析，重建層厚0.625 mm，間隔0.5 mm，螺距0.562。通過(guò)GE公司的Centricity Enterprise Web 3.0圖像系統(tǒng)查看及測(cè)量，調(diào)節(jié)到窗寬±1 000 Hu，窗位200 Hu[15-16]。

1.3 CT的測(cè)量平面和觀察指標(biāo)

選擇上頜竇口的冠狀平面作為研究層面，測(cè)量鼻中隔偏曲程度和MT相關(guān)指標(biāo)。篩板和篩骨垂直板的連接點(diǎn)為一點(diǎn)，上頜骨鼻嵴和硬腭的連接點(diǎn)為另一點(diǎn)。兩點(diǎn)之間的連接線被認(rèn)為是左右鼻腔的平分線稱(chēng)為中線，是鼻中隔理論上的所在位置，也是鼻中隔成形術(shù)中鼻中隔矯正的目標(biāo)位置。根據(jù)鼻中隔偏斜方向?qū)⒈乔环譃榘紓?cè)和凸側(cè)[7,9]。在觀察平面中，鼻中隔最偏曲點(diǎn)與理論中線之間的距離來(lái)分析鼻中隔偏曲的程度。

測(cè)量MT與中線之間的距離；測(cè)度MT的寬度。具體見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 NSD對(duì)MT寬度的影響

100例患者NSD的偏曲程度為0.98～9.15 mm，平均值為(3.67±1.51)mm。凸側(cè)MT寬度為(4.56±1.55)mm，顯著小于凹側(cè)(7.01±1.75)mm (P<0.01)(表1、圖1)。此外，NSD的偏曲程度越大，凹側(cè)MT的寬度也越寬，兩者呈正相關(guān)(r=0.245;P<0.05)，凸側(cè)的MT寬度則越窄，兩者呈負(fù)相關(guān) (r=-0.420;P<0.01)。見(jiàn)圖2。

2.2 NSD對(duì)MT位置的影響

為了分析NSD對(duì)MT位置的影響，本文比較了凹側(cè)和凸側(cè)MT到中線的距離，顯示凸側(cè)MT到中線的距離為(5.04±1.37) mm，顯著大于凹側(cè)的(1.48±1.50) mm (P<0.01，表1)，且22%(22/100)患者凹側(cè)MT抵達(dá)或越過(guò)中線(圖1、3)。相關(guān)性分析進(jìn)一步表明NSD的偏曲程度越大，凹側(cè)MT與中線的距離越小，兩者呈負(fù)相關(guān) (r=-0.430;P<0.01)，而凸面MT與中線的距離則越大，呈正相關(guān)(r=0.549;P<0.01，圖3)。在26%的患者(26/100)中發(fā)現(xiàn)了泡狀MT，且凹側(cè)泡狀MT的發(fā)生率(23%；23/100)顯著高于凸側(cè)(8%；8/100)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.691;P<0.01)。

圖1 NSD及MT的測(cè)量指標(biāo) 1A：線a和b分別表示在凹側(cè)和凸側(cè)的MT與中線之間的距離，線c代表鼻中隔偏離理論中心的距離； 1B：線a和b分別表示凹側(cè)和凸側(cè)上MT寬度的測(cè)量值 圖2 MT寬度與NSD的偏曲程度的散點(diǎn)圖及線形回歸 圖3 MT到中線距離與NSD的偏曲程度的散點(diǎn)圖及線形回歸

表1 凹側(cè)和凸側(cè)MT的寬度與位置

3 討論

慢性鼻塞患者常因鼻腔解剖異常所致[2]，而NSD是鼻腔最常見(jiàn)的解剖異常，對(duì)鼻腔生理有重要影響[17]。然而，鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)的變化非常廣泛，包括鼻中隔、下鼻甲、MT、篩前復(fù)合體和鉤突等[18-19]。因此，對(duì)于慢性鼻塞的患者，所有可能導(dǎo)致該癥狀的鼻腔結(jié)構(gòu)都必須仔細(xì)地評(píng)估，以制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨竅17]。

MT是維持鼻功能的重要結(jié)構(gòu)，MT形態(tài)與變異也被認(rèn)為與鼻竇炎的發(fā)生有關(guān)[20-21]，但是，Cho 等[22]研究卻顯示MT解剖變異與鼻竇炎的發(fā)生無(wú)關(guān)，而與NSD有關(guān)。NSD后MT的形態(tài)學(xué)改變普遍存在，被認(rèn)為一種代償性變化，而且黏膜與骨結(jié)構(gòu)均參與了這一代償[2,7,9,14]。本文結(jié)果顯示，凸面MT的寬度(4.56±1.55)mm明顯小于凹面MT的寬度(7.01±1.75)mm，也說(shuō)明了NSD后凹側(cè)相對(duì)寬敞的鼻腔空間使凹側(cè)MT適應(yīng)性肥大，且顯著大于凸側(cè)，造成了兩側(cè)的不對(duì)稱(chēng)[7]。同時(shí)，Demir等[7]還發(fā)現(xiàn)凹側(cè)和凸側(cè)MT的黏膜面積、骨面積和總面積存在顯著差異。

MT的大小隨測(cè)量平面不同而存在變化。因此，只有測(cè)量平面一致，結(jié)果才具有可靠性，Demir等[7]測(cè)定MT的內(nèi)側(cè)面的黏膜厚度和MT的骨厚度在兩側(cè)無(wú)差異，這一結(jié)果的出現(xiàn)可能與他們選擇的測(cè)量平面有關(guān)。對(duì)于MT來(lái)講，其前端生理功能最重要，因此，我們選擇了可以顯示MT前端的上頜竇口處的平面作為測(cè)量平面。本研究并未對(duì)MT骨進(jìn)行單獨(dú)測(cè)量，因?yàn)樵S多患者的MT骨非常薄，在CT上與黏膜的邊界往往不清楚，而且受窗寬窗位的影響，這可能導(dǎo)致其他MT指標(biāo)測(cè)量不準(zhǔn)確。

此外，很少有研究詳細(xì)分析MT大小與NSD偏曲程度之間的相關(guān)性[9]。本文結(jié)果顯示，隨著NSD偏曲程度的增加，凹側(cè)MT的寬度有增加的趨勢(shì)(r=0.245；P<0.05)，相反，凸側(cè)MT的寬度隨之縮小(r=-0.420；P<0.01)。再次說(shuō)明兩側(cè)MT寬度的不對(duì)稱(chēng)主要是由于NSD所致，NSD導(dǎo)致凸側(cè)MT適應(yīng)性萎縮和凹側(cè)MT代償性肥大[7]。特別是在鼻腔和鼻竇的發(fā)育過(guò)程中[2]，鼻腔凸側(cè)的物理空間由于NSD而變小，這可能導(dǎo)致凸側(cè)的MT收縮，然而另一側(cè)的MT卻顯示出相反的變化。

為了分析NSD對(duì)MT位置的影響，本文還評(píng)估了MT與中線之間的距離。結(jié)果表明，NSD導(dǎo)致了凹側(cè)MT代償性的向中線移動(dòng)。因此，在NSD矯正過(guò)程中，當(dāng)試圖將偏曲的鼻中隔恢復(fù)到理論中線時(shí)，凹側(cè)的鼻腔會(huì)相對(duì)變窄，而相對(duì)肥大的凹側(cè)MT也會(huì)占據(jù)術(shù)后鼻腔的大部分位置，可能會(huì)影響凹側(cè)的鼻通氣。此外，MT也會(huì)進(jìn)一步貼近鼻中隔，這可能會(huì)導(dǎo)致凹側(cè)的嗅裂縮小，進(jìn)而影響嗅覺(jué)。同時(shí)，我們觀察還顯示22%的患者凹側(cè)的MT抵達(dá)或越過(guò)中線，這將阻止鼻中隔在鼻中隔成形術(shù)中回到理論中線，也就解釋了為什么鼻中隔成形術(shù)后患者的鼻中隔偏角仍高達(dá)如Demir等[9]所報(bào)道的(9.48±3.34)°。此外，鼻中隔成形術(shù)不會(huì)改變已經(jīng)發(fā)生了代償性肥大的MT的形態(tài)[9]，這也提示了凹側(cè)MT肥大如果不進(jìn)行干預(yù)，可能會(huì)增加鼻通氣手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此，當(dāng)凹側(cè)的MT到達(dá)或穿過(guò)中線時(shí)，有必要對(duì)其進(jìn)行處理。

此外，我們觀察到泡狀MT發(fā)生率為26%，與以前的結(jié)果相似[17]。而且凹側(cè)泡狀MT的發(fā)生率(23%)顯著高于凸側(cè)(8%)(P<0.01)，提示泡狀MT的發(fā)生與NSD有關(guān)[22-23]，可能是凹側(cè)鼻腔的一種適應(yīng)性補(bǔ)償。泡狀MT的出現(xiàn)會(huì)使MT接近中線，對(duì)鼻中隔成形術(shù)有一定的限制作用。因此，在鼻中隔成形手術(shù)中有必要部分切除泡狀MT，以減少手術(shù)失敗率。