王文靜，皇甫輝，黨瑤，李夢璐，翟宋玉，王斌全

(1.山西醫(yī)科大學，山西 太原 030001； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山西 太原 030001)

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特應性個體接觸致敏原后由免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導的以炎癥介質(主要是組胺)釋放、有免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應性疾病。其癥狀包括鼻癢、打噴嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部癥狀，眼睛發(fā)癢、發(fā)紅和流淚等眼部癥狀，還包括上腭發(fā)癢、鼻后滴漏和咳嗽等其他癥狀。近幾十年來，AR的發(fā)病率急劇上升，在世界范圍內(nèi)的患病率為 10%～40%[1]，AR患病率在兒童中約為2%～25%[2]，在成人中約為1%～40%[3]，影響世界約5億人口[4]。近年來對AR的發(fā)病機制及影響因素的研究成為熱門話題，多數(shù)研究認為，AR是基因與環(huán)境相互作用而誘發(fā)的多因素疾病，除變應原外，早期生活因素(如低齡產(chǎn)婦、多胎妊娠和低出生體重)、家族史、種族以及環(huán)境因素(如煙草煙霧、城市生活、生活方式、營養(yǎng)和空氣污染)也與AR有關[5]。

根據(jù)運動所處環(huán)境的不同，運動大致可分為陸地運動(田徑運動、馬拉松等)、冷空氣環(huán)境運動(冬季室外運動、滑雪等)和游泳類運動(游泳、水球等)。每種運動由于運動時長、運動強度的不同以及是否易于接觸變應原，其對AR造成的影響也不同。有規(guī)律的短時間(≤45 min)的中等強度(50%～75%VO2max)的運動對人體的免疫功能有積極作用，而重復的長時間(>2 h)的高強度(>80%VO2max)的運動可導致運動性免疫抑制[6]。有研究表明高強度運動較中等強度運動會增加AR患者體內(nèi)炎癥因子[7]。運動對鼻部的急性影響已被證實：運動5 min后，鼻腔容量血管收縮導致鼻腔容量的顯著增加，鼻氣流阻力降低，從而增加鼻道通氣量[8]。因此，在不考慮運動所處環(huán)境的前提下，運動可以在短期內(nèi)改善AR患者的鼻塞癥狀[9]。但長期規(guī)律運動對鼻生理學的影響尚不清楚。

隨著運動時長的增加，機體更多的接受外界環(huán)境的壓力，例如，冷空氣(滑雪者、滑冰者和冰球運動員)或氯化物(游泳者、潛水員和水球運動員)，空氣變應原、氧化亞氮(戶外有氧運動者)或由于維持活動所需的分鐘通風量增加等，這些因素均可能造成鼻腔黏膜的損傷[8]，進而加重AR癥狀、增加AR患病率[10]。因此，各類體育運動是否推薦于AR患者需要不斷研究和總結。而國內(nèi)AR指南并未給出明確的運動指導[11-12]，本文旨在介紹不同種類運動對AR患者鼻部癥狀及AR患病率的影響，從而對AR患者及健康人群給出明確的運動指導。

1 運動導致AR的機制

AR屬IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應。吸入性變應原可誘導特應性個體鼻腔局部和區(qū)域引流淋巴器官產(chǎn)生特異性IgE，與聚集在鼻黏膜的肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和力IgE受體(FcεRI)相結合。當機體再次接觸相同變應原時，變應原與錨定在肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE相結合，活化肥大細胞和嗜堿性粒細胞，導致組胺和白三烯等炎性介質釋放。組胺等炎性介質可誘導血管內(nèi)皮細胞、上皮細胞等表達或分泌黏附分子、趨化因子及細胞因子等，募集和活化嗜酸性粒細胞及輔助性T淋巴細胞2(helper T lymphocyte 2，Th2)細胞等免疫細胞，使免疫系統(tǒng)轉向Th2型反應[13]，打破了Th1/Th2平衡體系，Th2細胞優(yōu)勢分化和隨之而來的嗜酸性粒細胞選擇性浸潤和活化構成了AR發(fā)病最根本的免疫病理學特征[14]。運動誘發(fā)變態(tài)反應的機制尚不清楚，目前認為其導致AR的機制包括運動對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響以及運動過程中肥大細胞激活的生理變化。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)對AR產(chǎn)生影響，運動時促腎上腺皮質激素釋放激素的增加和交感神經(jīng)興奮使得糖皮質激素和兒茶酚胺(尤其是腎上腺素和去甲腎上腺素)的分泌增加，進而影響免疫反應，干擾促炎細胞因子如白細胞介素(interleukin-12，IL-12)、腫瘤壞死因子、干擾素-γ，以及抗炎細胞因子如IL-10之間的平衡，最終改變Th1/Th2平衡[15]，進而導致AR的發(fā)生。關于運動過程中肥大細胞激活的生理變化，描述最佳的假說是體育活動和/或脫水導致了血漿滲透壓的變化。劇烈運動和/或脫水可導致血漿滲透壓升高到301 mOsm/L以上(基線288 mOsm/L)[16]。血管周圍肥大細胞和嗜堿性粒細胞可能識別血漿滲透壓的變化并脫顆粒，從而引起變態(tài)反應[17]。此外，其他假說也被提出，如劇烈運動時可發(fā)生酸堿紊亂，并可能促使肥大細胞脫顆粒[18]；運動過程中釋放胃泌素和內(nèi)源性阿片樣物質可直接激活肥大細胞[19]等。

2 不同運動模式對AR癥狀及AR患病率的影響

根據(jù)運動時所處環(huán)境的不同可將體育運動分為3類：陸地運動(田徑運動、馬拉松、越野跑、越野自行車、跑步機和瑜伽等)、冷空氣環(huán)境運動(冬季室外運動、滑雪、滑冰等)和游泳類運動(游泳、水球等)。再根據(jù)室內(nèi)外的不同將陸地運動分為室外陸地運動(田徑運動、馬拉松、越野跑和自行車等)和室內(nèi)陸地運動(跑步機、瑜伽和體操等)，室外陸地運動再細分為速度和力量型運動(100～400 m短跑、跳高、跳遠、三級跳遠、撐桿跳高、十項全能、標槍、鐵餅、鉛球等)及耐力型運動(長跑、馬拉松、越野跑和越野自行車等)。近幾年來，出現(xiàn)了大量分析不同運動模式對AR癥狀及AR患病率的影響的研究，其結果如表1所示。

表1 5種運動模式對AR癥狀與AR患病率及哮喘患病率影響的比較

2.1 陸地運動

2.1.1 室外陸地運動 Surda等[20]進行了一項系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)與普通人群相比，在陸地上運動的運動員并不具有更高的AR患病率。但該系統(tǒng)性回顧并未將陸地運動分為室內(nèi)和室外，速度和力量型及耐力型運動，而將陸地運動進行分類的研究結果有所不同。其他研究表明，與普通人群相比較，長跑運動員花粉過敏及哮喘的患病率均增加，而長期速度和力量型田徑運動員二者的患病率均未增加[21]，僅在運動后易發(fā)生咳嗽、氣喘等癥狀[22]，這與劇烈運動后大量通氣對支氣管的刺激及需氧量增加有關。

速度和力量型運動及耐力型運動均可以使運動員的換氣能力在短時間內(nèi)提高到200 L/min[23]，增加的通氣量使鼻腔黏膜更易脫水并接觸到更多的空氣變應原。不同的是，耐力型陸地運動的運動員，要經(jīng)過長時間的訓練和比賽，長時間的過度換氣并暴露在花粉等變應原中。長跑運動時，由于兒茶酚胺分泌的增加[24]，導致鼻腔容量血管的收縮及鼻阻力的降低，這些變化的持續(xù)可能導致鼻黏膜水化不足和干燥，分泌物變得黏稠，從而導致黏膜纖毛運輸機制的改變，黏膜纖毛的運輸時間延長，最終由于反彈效應，鼻分泌物增加[25]。長時間的訓練導致的免疫抑制會增加AR患者體內(nèi)炎癥因子[7]。此外，長時間暴露于空氣變應原中，可引起耐力型運動者上呼吸道的花粉熱癥狀。許多人群經(jīng)常在戶外進行體育運動，如公園或露天場地，會增加他們接觸吸入性季節(jié)性變應原的機會，尤其是春秋季節(jié)，各種植物的花粉在空氣中高度集中[26]，更易誘發(fā)AR。由此推薦AR患者進行速度及力量型陸地運動，盡量避免耐力型陸地運動。

2.1.2 室內(nèi)陸地運動 室內(nèi)運動不僅可以做到高強度的有氧運動，還可以避免長時間暴露在花粉等變應原中。有研究表明室內(nèi)運動者AR患病率(18%)與一般人群相似(16.9%)[9]，因此室內(nèi)運動并不會增加AR的患病率。無論是針對室內(nèi)瑜伽[27]還是針對室內(nèi)跑步機上跑步或行走[28]的研究，均發(fā)現(xiàn)AR患者在長期室內(nèi)運動后，患者鼻吸氣峰流速明顯增加，鼻炎癥狀及鼻血流量較前明顯減少，患者體內(nèi)的氧化應激標志物丙二醛水平明顯減低，鼻分泌物中IL-2水平明顯增加。

IL-2是免疫系統(tǒng)中Th1淋巴細胞產(chǎn)生的細胞因子，與Th2淋巴細胞結合并增強巨噬細胞的胞內(nèi)破壞作用，其升高對AR患者有積極的意義。IL-2水平的升高，提示AR炎癥減輕，因此室內(nèi)運動對免疫功能的廣泛益處是通過增加IL-2水平來改善細胞因子偏差而實現(xiàn)的。在有關室內(nèi)運動的上述研究中，均顯示出受試者的AR癥狀減輕，鼻腔黏膜炎癥減輕，患病率未增加。因此積極推薦AR患者進行長期室內(nèi)運動。

2.2 冷空氣環(huán)境運動

運動時所處的環(huán)境對AR的影響并不是單個因素決定的，而是多種因素的混合。基于上述研究，想進一步探討冷空氣對AR的影響，就需要控制環(huán)境中其他變應原。Sj?str?m等[29]將AR患者、哮喘患者、慢性阻塞性肺疾病患者和健康對照者置于瑞典中部大學瑞典冬季運動研究中心的環(huán)境室，該環(huán)境室可以在控制濕度、氧含量等干擾因素，排除空氣變應原對AR患者影響的前提下，模擬不同溫度(0 ℃、-10 ℃和-17 ℃)的冷空氣環(huán)境。發(fā)現(xiàn)在寒冷環(huán)境下，AR患者出現(xiàn)了流涕、鼻塞、鼻內(nèi)燒灼感、咽干、咽癢、咽痛、咽喉部黏液產(chǎn)生增多、氣喘等癥狀，其中鼻塞出現(xiàn)的頻率最高，而哮喘患者除了上述癥狀之外，還會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難和氣道狹窄等下呼吸道相關癥狀，以下呼吸道癥狀出現(xiàn)頻率最高。Hyrk?s等[30-31]發(fā)現(xiàn)患有AR和/或哮喘的受試者比那些沒有呼吸道疾病的受試者更容易出現(xiàn)寒冷天氣相關的呼吸系統(tǒng)功能障礙。這些研究均證實冷空氣環(huán)境運動會加重AR癥狀。

有研究表明[32]，AR癥狀的加重與副交感神經(jīng)的興奮有關。當患者暴露于寒冷和多風環(huán)境時，經(jīng)副交感神經(jīng)通路激活小漿液腺和大漿液腺，引起流涕，隨后，鼻甲血管擴張引起鼻腔局部充血，鼻阻力增加，從而引起鼻塞癥狀。此外，黏膜纖毛運輸時間也因寒冷環(huán)境的刺激而延長。當予以鼻腔減充血藥物后，鼻阻力及鼻腔橫斷面積恢復到正常范圍，因此，寒冷環(huán)境誘發(fā)出功能性鼻狹窄(可通過藥物改善)而非機械性阻塞(需外科手術治療)[25]。冷空氣對AR患病率的影響還不是很明確[33-34]。但冷空氣可以增加哮喘的患病率已被證實[35]?；谏鲜鲅芯拷Y果，目前無法推薦AR患者進行冷空氣環(huán)境中的運動。

2.3 游泳類運動

研究表明[36]游泳不僅沒有增加哮喘或呼吸道過敏癥狀的風險，相反，游泳還可增強肺功能，并且在既往有呼吸系統(tǒng)疾病的兒童中，游泳還與近期哮喘患病率降低有關。嬰兒期定期室內(nèi)游泳不會增加呼吸道或皮膚過敏癥狀[37]。雖然游泳并不會增加AR的患病率，但隨著游泳時間的增加，非變應性鼻炎的患病率有所增加[38]。此外，由于游泳水池中氯化物對鼻腔黏膜的刺激，使得鼻腔黏膜纖毛運輸時間延長，這種改變使得游泳者更易患有鼻竇炎、中耳炎等。然而，對于游泳對AR癥狀的影響，不同學者持不同觀點。Surda等[38]認為游泳加重了AR癥狀，甚至影響到了AR患者的睡眠。Gelardi等[39]甚至發(fā)現(xiàn)AR患者若在游泳時使用鼻夾，將會降低AR癥狀的風險。而Font-Ribera等[36-37]認為游泳并不會加重AR癥狀。該結果的差異可能與游泳池水中氯胺的濃度不同有關。

用次氯酸鈉進行氯化消毒是國內(nèi)最常用的游泳池水質消毒方法。氯與水中的有機化合物接觸，包括游泳者的表皮、尿液、汗水、化妝品的殘留物等，可形成氯胺和其他氯化物，包括一氯胺、二氯胺、三氯胺，以及有機鹵素化合物，如三鹵甲烷和鹵乙酸。而這些氯化物尤其是氯胺已被證實對皮膚、眼睛、呼吸道等黏膜具有刺激作用[40]，可引起鼻腔黏膜的炎癥及水腫，延長鼻腔黏膜纖毛的運輸時間[25]。

綜上所述，室內(nèi)游泳并不會增加AR的患病率，對于AR人群，部分證據(jù)顯示長期堅持游泳可以改善AR患者癥狀，但仍有部分研究顯示室內(nèi)游泳在短期內(nèi)甚至會加重AR患者的癥狀，這需要進一步研究。但鼻夾的使用可以降低這一情況的發(fā)生。因此，健康人群和AR患者可以選擇游泳作為一種運動方式，游泳時可以選擇使用鼻夾以減少空氣中氯化物對鼻腔及呼吸道的刺激。

3 結語

AR的患病率仍在逐年升高。不論是對AR患者還是健康人群，針對AR的運動指導都是很有必要的。不考慮環(huán)境因素，雖然短暫的運動可以通過興奮交感神經(jīng)達到減輕AR癥狀，但長期高強度運動引起的長期交感神經(jīng)興奮，會改變Th1/Th2平衡[15]，以及其他多種機制，導致AR的發(fā)生。因此任何需要長時間高強度運動的運動模式均不推薦AR患者，僅推薦短時間內(nèi)的中等強度運動。然而各個運動模式所處的環(huán)境不同對AR癥狀及患病率的影響又會有差異，綜合考慮，耐力型室外陸地運動對AR癥狀、AR及哮喘患病率均為負面影響；冷空氣環(huán)境中運動對患者AR癥狀及哮喘患病率為負面影響；速度與力量型室外陸地運動和游泳類運動對AR和哮喘患病率無負面影響；室內(nèi)陸地運動對AR癥狀、AR和哮喘患病率均無負面影響。因此，無論是對AR患者還是健康人群，都首先推薦室內(nèi)陸地運動，如室內(nèi)進行的瑜伽、體操和在跑步機上行走或跑步等；其次推薦速度與力量型室外陸地運動及游泳類運動，如100～400 m短跑、跳高、跳遠、三級跳遠、撐桿跳高、十項全能、標槍、鐵餅、鉛球和游泳等，但要注意運動的時長，以免空氣變應原及氯化物對鼻腔黏膜的刺激，游泳者還可以佩戴鼻夾以減少這種刺激；不推薦耐力型室外陸地運動和冷空氣環(huán)境中運動，如長跑、馬拉松、越野跑、越野自行車、冬季室外運動、滑雪和滑冰等，尤其要避免室外空氣花粉含量較高的春秋季節(jié)以及過于寒冷的冬季進行長時間的室外運動。此外，冷空氣環(huán)境中運動對AR患病率的影響和游泳類運動對鼻部癥狀的影響尚未明確，需要研究者們繼續(xù)進行更大范圍的調(diào)查及研究。