潘曉丹，趙守琴，趙燕玲，李軼

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730)

近年來,耳內(nèi)鏡手術(shù)成功進(jìn)入耳外科的應(yīng)用領(lǐng)域，且適應(yīng)證逐漸拓展[1]。與顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡創(chuàng)傷小，創(chuàng)面愈合情況佳，術(shù)中視野開闊，分辨率高且具有放大效應(yīng)，允許術(shù)者“環(huán)視術(shù)腔”[2]，極大地提高了術(shù)者的觀察舒適度和患者的手術(shù)受益程度。如上眾多優(yōu)勢,使得耳內(nèi)鏡的應(yīng)用越來越廣泛。慢性化膿性中耳炎(chronic suppurative otitis media， CSOM)是常見的中耳及乳突的感染性疾病。以耳流膿、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，令患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3-4]。鼓膜修補(bǔ)術(shù)對(duì)于干耳的CSOM患者減少感染、提高聽力水平大有裨益。目前鼓膜修補(bǔ)的方法主要有3種：內(nèi)襯法、夾層法、外置法。內(nèi)襯法主要適用于鼓膜小穿孔及中等大的穿孔，也適用于亞全穿孔；夾層法適用于中等大小的穿孔；外置法適用于各種穿孔，尤其適用于較大的和鼓膜前方穿孔。為了觀察比較不同修補(bǔ)方法對(duì)慢性化膿性中耳炎患者的聽力改善情況，我們對(duì)應(yīng)用耳內(nèi)鏡完成鼓膜修補(bǔ)的慢性化膿性中耳炎病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019 年6月—2021年6月收集了86例經(jīng)耳內(nèi)鏡行手術(shù)治療的單側(cè)CSOM患者的臨床資料。根據(jù)入組及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合觀察的單純鼓膜修補(bǔ)CSOM病例。其中，排除中耳膽脂瘤12例；合并非I型鼓室硬化癥3例；既往有中耳手術(shù)史3例；2例患者在隨訪中失聯(lián)。最終共66例CSOM患者入組觀察研究，由同一術(shù)者完成I型鼓室成形術(shù)，術(shù)者對(duì)鼓膜小穿孔者行內(nèi)襯法鼓室成形術(shù)；對(duì)中等大小穿孔者隨機(jī)行夾層法鼓室成形術(shù)。其中內(nèi)襯法33例；夾層法33例。各組臨床基本情況詳見表1。

表1 內(nèi)襯法與夾層法臨床資料比較 (例，

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合CSOM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的耳溢液且鼓膜不完整的中耳慢性感染性疾病，通常病程超過1.5個(gè)月[5]；②處于持續(xù)干耳狀態(tài)超過1個(gè)月；③單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并CSOM顱內(nèi)外并發(fā)癥、中耳膽脂瘤、鼓室硬化(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)[6]、中耳粘連、合并外中內(nèi)耳畸形、合并全身系統(tǒng)性疾病無法耐受全麻者、合并精神類疾病、既往有中耳手術(shù)史。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者均在術(shù)前完善血清及尿常規(guī)檢驗(yàn)、胸片或肺CT、心電圖、耳專科查體(電耳鏡或耳內(nèi)鏡)、顳骨高分辨率 CT及聽力學(xué)檢查。采用純音測聽(pure tune audiometry, PTA)評(píng)估主觀聽力。純音測聽采用Conera型純音聽力計(jì)(丹麥Madsen公司)在隔音室內(nèi)進(jìn)行，采用降10升5法，測試患耳氣導(dǎo)(air conduction,AC)、骨導(dǎo)(bone conduction,BC)并計(jì)算各自平均閾值(average)及氣骨導(dǎo)差(air-bone gap, ABG)。依據(jù)WHO(1997)標(biāo)準(zhǔn)[7]，取氣導(dǎo)PTA 0.25、0.5、1、2、4、8 kHz 6個(gè)頻率及骨導(dǎo)PTA0.25、0.5、1、2、4 kHz 5個(gè)頻率聽閾進(jìn)行聽力評(píng)估。

全麻術(shù)前均請(qǐng)麻醉科會(huì)診排除全麻手術(shù)禁忌?；颊咝g(shù)前禁食水8 h，術(shù)側(cè)耳作標(biāo)記，無需備耳周皮膚，保證耳周頭發(fā)束扎整潔不干擾術(shù)野即可。備Stoze 0°耳內(nèi)鏡，直徑為3 mm，長度為110 mm；高清內(nèi)鏡系統(tǒng)；手術(shù)錄像存檔；常規(guī)耳科顯微器械、耳內(nèi)鏡器械；雙極電燒。

1.3 手術(shù)過程

全麻插喉罩成功后，患者仰臥側(cè)頭位患耳向上，于耳屏作約1 cm縱行切口，取耳屏軟骨備用。內(nèi)鏡下明確鼓膜穿孔的部位和大小。距鼓膜6 mm左右以腎上腺素鹽水皮下注射。①內(nèi)襯法(圖1)：用針尖于距穿孔緣約1～2 mm上皮層處劃開黏膜，使穿孔邊緣形成新鮮創(chuàng)面。于12點(diǎn)至6點(diǎn)鐘方向作弧形切口，切開并向前分離外耳道皮瓣。暴露鼓膜纖維環(huán)附著處,用剝離子分離松脫纖維鼓環(huán)進(jìn)入鼓室。錘骨表面散在鈣化斑，予清除鈣化灶。探查錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)活動(dòng)可，板上結(jié)構(gòu)完整，底板活動(dòng)好。在鼓室內(nèi)墊放適量明膠海綿顆粒。術(shù)中于耳屏處取得的軟骨，修剪后作為內(nèi)襯法的移植物，用鉤針將移植組織緩慢送至前方近纖維鼓環(huán)內(nèi)側(cè)面,鋪平邊緣不留空隙；②夾層法(圖2)：用剝離子沿耳道內(nèi)切口緊貼骨面將切緣內(nèi)側(cè)外耳道皮膚向鼓環(huán)側(cè)分離至鼓環(huán)處，將外耳道皮膚連同鼓膜上皮層一起掀起，分離鼓膜上皮層與纖維層。清理穿孔邊緣制備植入床。在鼓室中留置適量明膠海綿，修整軟骨片邊緣保留周邊軟骨膜，術(shù)中取得耳屏軟骨修剪成的移植物將移植材料置于分離的上皮層和纖維層之間，邊緣與鼓環(huán)緊密貼合。復(fù)位外耳道皮瓣，蛋白海綿壓好，輔助固定。外耳道填塞甘油抗生素紗條。術(shù)畢。

圖1 內(nèi)襯法 1a:術(shù)中取耳屏軟骨修剪成移植物形態(tài); 1b:置入移植物后的耳內(nèi)鏡下鼓膜形態(tài) 圖2 夾層法 2a:置入移植物前的耳內(nèi)鏡下鼓膜大穿孔; 2b:術(shù)中取耳屏軟骨修剪成移植物形態(tài)

1.4 隨訪情況

患者于術(shù)后3周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)復(fù)查，接受耳?？撇轶w、換藥及聽力學(xué)檢查(術(shù)后3個(gè)月時(shí))，必要時(shí)影像學(xué)復(fù)查。觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均住院日、術(shù)后癥狀的改善情況、3個(gè)月時(shí)的聽力改善及鼓膜愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 表示，組間比較用t檢驗(yàn)或Mann WhitneyU檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或 Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善及鼓膜愈合情況

在本研究中，內(nèi)襯法組耳溢液癥狀改善者27例，聽力下降癥狀改善者31例，耳鳴癥狀改善者2例。鼓膜查體愈合良好者27例，鼓膜呈愈合狀態(tài)但形態(tài)略差4例，鼓膜仍呈穿孔狀態(tài)者2例。夾層法組耳溢液癥狀改善者28例，聽力下降癥狀改善者28例，耳鳴癥狀改善者1例。鼓膜查體愈合良好者32例，鼓膜仍呈穿孔狀態(tài)者1例。見表2。

表2 患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月臨床癥狀改善及鼓膜愈合情況比較 (例，%)

2.2 聽力改善情況

內(nèi)襯法組和夾層法組患者的各頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)閾值詳見表3。在內(nèi)襯法組中，患耳術(shù)前ABG(21.76±9.43)dBHL，術(shù)后ABG(15.97±8.60)dBHL,平均提高6 dBHL，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。夾層組術(shù)前ABG(19.06±8.40)dBHL，術(shù)后ABG(12.30±7.23)dBHL，平均提高7 dBHL，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。具體見表4。

表3 患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月各頻率氣骨導(dǎo)聽力閾值比較

表4 患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月氣骨導(dǎo)平均閾值比較

3 討論

近年來，耳內(nèi)鏡技術(shù)成功進(jìn)入耳外科的應(yīng)用領(lǐng)域，其適應(yīng)證不斷發(fā)展延伸，從外中耳膽脂瘤到巖尖病變側(cè)顱底范疇。耳內(nèi)鏡作為新興技術(shù)如雨后春筍般遍布蔓延。與傳統(tǒng)的顯微鏡相比，耳內(nèi)鏡無需耳后切口，溫和微創(chuàng)，美學(xué)適配度高，不需額外磨骨即可在直線視野中觀察到鼓室內(nèi)容[8-9]。不僅如此，耳內(nèi)鏡的觀察視角可以時(shí)時(shí)放大。術(shù)者可以迅速地通過伸入或回退內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)聚焦或擴(kuò)大視野。通過旋轉(zhuǎn)角度鏡，內(nèi)鏡還能夠一目了然地呈現(xiàn)術(shù)野全貌，使術(shù)者能夠充分地觀察鼓膜前上的邊緣型穿孔、耳道前壁、上鼓室、下鼓室等結(jié)構(gòu)[10]。對(duì)于慢性化膿性中耳炎，以耳內(nèi)鏡進(jìn)行鼓室探查既可充分清除病變或硬化灶，又可實(shí)現(xiàn)無磨損探查聽骨鏈，進(jìn)而重建聽力，達(dá)到根本的治療目的。He等[11]提出耳內(nèi)鏡日益發(fā)展成熟，其視野開闊、相對(duì)微創(chuàng)、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快，且美容效果極佳；很有可能在未來取代無需開放乳突的中耳顯微手術(shù)。Kozin等[2]報(bào)道了在兒童中耳炎中耳內(nèi)鏡能夠?yàn)椴轶w和手術(shù)提供更為充分的廣角視野。廖天義等[12]分別經(jīng)耳內(nèi)鏡或顯微鏡對(duì)CSOM患者行鼓室成形術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式在患者AC及ABG的改善及鼓膜修復(fù)成功率上均無明顯差異；且前者為術(shù)中提供更大的手術(shù)視野，手術(shù)切口更小，可保留更多組織。

內(nèi)襯法和夾層法是較常用的鼓膜修補(bǔ)方法。內(nèi)置法是將移植物置于鼓膜內(nèi)側(cè)以達(dá)到支撐作用；主要適用于鼓膜小穿孔及中等大的穿孔。夾層法是將移植物置于鼓膜的上皮層與纖維層之間；主要適用于中等大小的穿孔[4]。在內(nèi)襯法中移植物與錘骨及鼓膜內(nèi)層直接貼和，能夠更好地保持鼓膜與錘骨柄的接觸，避免鼓膜錐形狀態(tài)的改變而影響聲音傳導(dǎo)；并能通過減少外層上皮的移行而減少膽脂瘤的形成；但此法因移植物壓迫外耳道皮瓣與修復(fù)的接合面易導(dǎo)致鼓環(huán)缺血、影響穿孔的愈合[13]。夾層法穿孔愈合率高，鼓膜上皮化快，鼓膜外形好，角度佳，能夠帶來更理想的聽力改善；但其操作技術(shù)復(fù)雜，對(duì)鼓膜的殘存結(jié)構(gòu)有一定要求，否則很難實(shí)現(xiàn)夾層的立體結(jié)構(gòu)，僅限于單純鼓膜穿孔的病例，對(duì)聽骨鏈中斷、骨瘍型或膽脂瘤型中耳炎病例或因其他原因需探查聽骨鏈的病例不適用[4]。

本研究觀察比較了內(nèi)襯法和夾層法修補(bǔ)鼓膜術(shù)后的鼓膜愈合和聽力改善情況。33例內(nèi)襯法組鼓膜穿孔的患者中有31例愈合，愈合率為93.9%；33例夾層組鼓膜穿孔的患者中有32例愈合，愈合率97.0%。兩者之間不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在聽力改善上，兩種修補(bǔ)方法均可提高患者的聽力水平，兩組之間的改善程度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此結(jié)果與先前的一些觀察研究結(jié)果相似。潘旭等[14]觀察比較了40例經(jīng)耳內(nèi)鏡行單純鼓膜大穿孔修補(bǔ)術(shù)的成活率，結(jié)果夾層法鼓膜修補(bǔ)24耳均治愈，愈合率100%；內(nèi)移植法修補(bǔ)的18耳中有3耳未能痊愈，愈合率87.5%。Ranguis等[15]對(duì)140例非膽脂瘤型中耳炎的兒童經(jīng)耳內(nèi)鏡行鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)，其結(jié)果與我們的研究相似，內(nèi)襯法與夾層法具有近似的治療結(jié)局，鼓膜的愈合情況與聽力的改善水平基本相同。Ayache[16]對(duì)29例行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的患者隨訪1年，其鼓膜愈合率80%，術(shù)后的ABG提高至7 dB。Furukawa等[17]報(bào)道的25例經(jīng)耳內(nèi)鏡修補(bǔ)鼓膜穿孔的患者中，21例鼓膜愈合良好，只有1例再穿孔，術(shù)后氣ABG提高至10.3 dB。?zdemir等[18]觀察104例經(jīng)耳內(nèi)鏡以內(nèi)襯法行單純修補(bǔ)鼓膜患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)的治療效果，鼓膜移植成功率達(dá)93.2%，且ABG 差由19 dBHL提高至10 dBHL。Kaya等[19]對(duì)87例CSOM行夾層法修補(bǔ)鼓膜，隨訪1年鼓膜完全愈合率100%，且患者聽力均有顯著提高。Hsu等[20]在一項(xiàng)比較顯微鏡和耳內(nèi)鏡對(duì)慢性化膿性中耳炎的鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療效果的差異性研究中發(fā)現(xiàn)，兩者治療結(jié)局無顯著性差異，研究中顯微鏡組聽力提高10 dB，耳內(nèi)鏡組提高12 dB，且后者手術(shù)用時(shí)較前者節(jié)省23 min。綜上所述，耳內(nèi)鏡下以內(nèi)襯法和夾層法均可達(dá)到較理想的鼓膜修補(bǔ)效果并使聽力提高。

耳內(nèi)鏡的另一優(yōu)勢是能夠減少手術(shù)時(shí)間及患者的恢復(fù)時(shí)間。在我們的觀察中，兩種修補(bǔ)方法的手術(shù)用時(shí)及術(shù)后住院日沒有明顯差異。內(nèi)襯法手術(shù)平均1.12 h，術(shù)后住院日平均為 3.84 d；夾層組手術(shù)平均1.12 h，術(shù)后住院日平均為3 d。耳內(nèi)鏡與傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)相比，大大縮短了手術(shù)耗時(shí)及術(shù)后住院日。Ghaffar等[21]對(duì)34例耳內(nèi)鏡手術(shù)作時(shí)長記錄，平均耗時(shí)僅為62.85 min。Huang 等[10]比較在耳內(nèi)鏡下和顯微鏡下行單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果前者手術(shù)時(shí)間平均50.4 min，后者75.5 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在我們的研究中，兩種修補(bǔ)方法的手術(shù)耗時(shí)分別是(1.12±0.34)和(1.12±0.32)h。正如廖天義等[12]分析，耳內(nèi)鏡手術(shù)可以從減少麻醉時(shí)間、外耳道入路等節(jié)省手術(shù)時(shí)間。Plinkert等[22]對(duì)比了60例分別以耳內(nèi)鏡和顯微鏡完成的鼓室探查術(shù)，耳內(nèi)鏡組均可直接觀察操作，顯微鏡組均需磨除部分外耳道壁骨質(zhì)。Ayache[16]提出內(nèi)鏡手術(shù)能夠達(dá)到以最小的創(chuàng)傷實(shí)現(xiàn)最大獲益的觀點(diǎn)。與傳統(tǒng)的顯微手術(shù)相比，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。耳內(nèi)鏡手術(shù)微創(chuàng)溫和，患者恢復(fù)快，平均住院日少，本研究中，患者術(shù)后住院日平均3.5 d，且患者術(shù)后通常不必緊裹耳包，舒適度高；移植物均選用耳屏軟骨，獲取方便，不必在耳周增加額外創(chuàng)傷，且取自自體，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，又可避免產(chǎn)生排異反應(yīng)。更主要的是其移植效果好，以耳屏軟骨作為移植物鼓膜愈合率能達(dá)到98.2%[23]，其吸收率低、回縮小、韌性強(qiáng)，較顳肌筋膜成形效果更好，對(duì)于雙側(cè)病變更突顯優(yōu)勢[23]。然而要說明的是，在實(shí)際應(yīng)用耳屏軟骨時(shí)要適當(dāng)削薄軟骨，以利更好地實(shí)現(xiàn)聽力傳導(dǎo)[23]。Demirci等[24]對(duì)比顳肌筋膜與耳屏軟骨的移植效果，前者成功率82.9%，后者92%。Yilmaz等[25]報(bào)道了對(duì)45例CSOM用耳屏軟骨行鼓膜修補(bǔ)術(shù),結(jié)果41例鼓膜達(dá)到理想愈合。

耳內(nèi)鏡優(yōu)勢很多，但也有不足之處。耳內(nèi)鏡的放大作用有限，且無法對(duì)點(diǎn)聚焦，而且需要術(shù)者單手操作，通常術(shù)者一手持鏡，另一手操作顯微器械和吸引器，常常會(huì)出現(xiàn)鏡體與器械“打架”，且鏡頭易被血跡污染[26-27]。不僅如此，內(nèi)鏡為2D成像，不能像顯微鏡那樣提供立體視覺效果。相信在今后的技術(shù)進(jìn)步開發(fā)中，高分辨率成像系統(tǒng)能提供更加細(xì)致保真的畫面。

耳內(nèi)鏡技術(shù)在不斷發(fā)展成熟，經(jīng)耳內(nèi)鏡以內(nèi)襯法或夾層法完成CSOM的鼓膜修補(bǔ)，都能夠在最小創(chuàng)傷的前提下，達(dá)到較理想的愈合效果和聽力改善效果。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，需要耳外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中勇于實(shí)踐，精進(jìn)技藝，探索成熟。