李曉光，陳建偉，姜霞，姜嘉鑫，姜彥

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266000；2.昌邑市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，山東 濰坊 261300； 3.女王大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院生命科學(xué)系，加拿大安大略省金斯頓 K7L 3N6)

變態(tài)反應(yīng)性鼻炎簡(jiǎn)稱變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)，主要癥狀為鼻癢、噴嚏、鼻塞和流涕[1]。近年來，AR的發(fā)病率持續(xù)上升，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。最新公布的AR診斷和治療指南[2]指出，中重度常年性AR患者經(jīng)藥物及免疫治療后，約20%鼻部癥狀，如鼻塞、鼻漏未能得到有效改善，約40%治療效果不理想[3]。因此，通過手術(shù)獲得理想的治療效果已成為研究熱點(diǎn)，傳統(tǒng)手術(shù)方式，如翼管神經(jīng)切斷術(shù)(vidian neurectomy，VN)，雖療效確切，但術(shù)后干眼并發(fā)癥發(fā)生率高于20%[4-5]。改良后的高選擇性鼻后神經(jīng)叢切斷術(shù)(highly selective posterior nasal neurectomy，HPNN)可獲得類似VN的手術(shù)效果[6-8]，術(shù)中可有效保護(hù)翼腭窩中的蝶腭神經(jīng)節(jié)及翼管神經(jīng)總干，避免影響淚腺功能。目前,關(guān)于該術(shù)式的應(yīng)用及療效的臨床研究仍缺乏足夠的證據(jù)，本研究通過比較患者手術(shù)前后各項(xiàng)癥狀改善程度來評(píng)估HPNN治療中重度常年性AR的短期療效及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月—2020年1月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診或住院治療且隨訪時(shí)間大于1年的中重度常年性AR患者60例，經(jīng)規(guī)范的藥物治療和/或特異性變應(yīng)原免疫治療1年以上且效果不佳，術(shù)前均告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并征得患者及家屬同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的授權(quán)并簽署手術(shù)同意書，所有患者手術(shù)前后隨訪資料完整。符合中重度常年性AR診斷標(biāo)準(zhǔn)患者30例為觀察組，男20例，女10例；年齡19～61歲，平均年齡(39.00±13.78)歲。接受HPNN；30例為對(duì)照組，男21例，女9例；年齡20～55歲，平均年齡(38.57±12.72)歲。繼續(xù)接受藥物治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 依巴斯汀口服，10 mg/次，1次/d，療程2周以上；鼻腔局部糖皮質(zhì)激素(糠酸莫米松)噴鼻，200 μg/次，1次/d，療程4周以上。

1.2.2 觀察組 患者在全身麻醉后，充分收斂鼻腔黏膜，暴露中鼻道，切除后段中鼻甲垂直部；自上頜竇后囟后方腭骨垂直板前緣處做縱行切口，低溫等離子自前向后消融直至暴露腭骨篩嵴，以此為標(biāo)志定位蝶腭孔，自篩嵴前方及下方遠(yuǎn)離蝶腭孔的位置切斷其中穿出的血管神經(jīng)束，從而切斷鼻后神經(jīng)外側(cè)壁支及與其伴行的蝶腭動(dòng)脈鼻腔外側(cè)支；Kerrison咬骨鉗切除篩嵴，擴(kuò)大蝶腭孔，充分暴露蝶腭孔穿出血管神經(jīng)束的后部和上部，自后鼻孔上緣縱行切斷鼻后中隔動(dòng)脈及與其伴行的鼻后神經(jīng)鼻中隔支；繼續(xù)自蝶腭孔后上向后鼻孔處消融，切斷鼻后神經(jīng)上鼻甲支及與其伴行的蝶腭動(dòng)脈上鼻甲支；自蝶腭孔后緣處撬除腭骨蝶突，開放腭鞘管，充分暴露其中的鼻后神經(jīng)咽支，在腭鞘管前口內(nèi)側(cè)骨管內(nèi)切斷咽支及與其伴行的蝶腭動(dòng)脈咽支。充分止血后，明膠海綿填塞蝶腭孔周圍，膨脹海綿填塞中鼻道。術(shù)后3 d后取出鼻腔填塞膨脹海綿,繼續(xù)鼻腔局部糖皮質(zhì)激素(糠酸莫米松)噴鼻，200 μg/次，1次/d，療程4周。

1.3 療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]

采用VAS評(píng)分對(duì)所有患者治療前及治療后1年的鼻漏、鼻塞、鼻癢、噴嚏4大臨床癥狀進(jìn)行主觀評(píng)分，評(píng)價(jià)方法為：治療前評(píng)分-治療后評(píng)分/治療前評(píng)分×100%；改善≥66%為顯效；評(píng)分改善26%～65%為有效；評(píng)分改善<26%為無(wú)效，并計(jì)算總有效率，總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年鼻部癥狀評(píng)分比較

治療前兩組各項(xiàng)癥狀VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按VAS評(píng)分，術(shù)后1年隨訪時(shí)，觀察組自覺鼻部癥狀改善≥26%的30例，其中顯效20例，有效9例，無(wú)效1例，總有效率96.7%。觀察組手術(shù)前后具體癥狀評(píng)分進(jìn)行比較，其中鼻塞、鼻漏、噴嚏比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1～3。鼻癢評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。說明術(shù)后鼻塞、鼻漏、噴嚏癥狀均有效改善，鼻癢癥狀改善不明顯。30例對(duì)照組患者中，自覺鼻部癥狀改善≥26%的5例，其中有效5例，無(wú)效25例，總有效率16.7%，有改善的5例癥狀均為鼻癢、噴嚏，鼻塞、鼻漏癥狀較治療前無(wú)明顯改善。研究發(fā)現(xiàn)鼻塞、流涕及噴嚏癥狀，觀察組術(shù)后評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組減輕鼻塞、噴嚏、鼻漏的效果優(yōu)于對(duì)照組，觀察組對(duì)于改善鼻癢癥狀療效不理想。見表5。

表1 兩組治療前后鼻塞VAS評(píng)分比較 (分，

表2 兩組治療前后鼻漏VAS評(píng)分比較 (分，

表3 兩組治療前后噴嚏VAS評(píng)分比較 (分，

表4 兩組治療前后鼻癢VAS評(píng)分比較 (分，

表5 1年后兩組癥狀VAS評(píng)分比較 (分，

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

30例觀察組患者中，2例患者門診換藥后出現(xiàn)一側(cè)鼻腔少量出血，給予止血類鼻噴劑噴鼻后未在出現(xiàn)活動(dòng)性出血，1例出現(xiàn)鼻腔內(nèi)干痂增多，并不影響生活質(zhì)量。所有患者隨訪期間均未出現(xiàn)活動(dòng)性鼻出血、干眼及腭部麻木等并發(fā)癥。

3 討論

AR發(fā)病機(jī)制主要是抗原、抗體反應(yīng)所致，但其主要癥狀的產(chǎn)生，如鼻塞、鼻漏、鼻癢及噴嚏與支配鼻黏膜的感覺神經(jīng)及自主神經(jīng)失平衡密切相關(guān)。鼻腔黏膜中含有由嗅神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)組成的復(fù)雜神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和受其支配的血管和腺體，當(dāng)鼻腔黏膜接受致敏物質(zhì)刺激后，通過“軸索反射”、“中樞致敏”等神經(jīng)反射使鼻腔出現(xiàn)相關(guān)癥狀[10]。具體而言，自主神經(jīng)中的副交感神經(jīng)反射弧可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生如鼻漏、鼻塞等癥狀，感覺神經(jīng)反射弧則使鼻腔產(chǎn)生鼻癢、噴嚏等不適。HPNN切斷的神經(jīng)含有感覺神經(jīng)纖維，術(shù)后鼻癢、噴嚏癥狀的改善優(yōu)于VN。

鼻腔中的副交感神經(jīng)主要來源于翼管神經(jīng)，經(jīng)翼管前口進(jìn)入翼腭窩，參與形成蝶腭神經(jīng)節(jié)，交換神經(jīng)元并加入來自三叉神經(jīng)上頜支的感覺神經(jīng)后發(fā)出多個(gè)分支，其中鼻后神經(jīng)通向鼻腔后方，咽支經(jīng)腭鞘管進(jìn)入鼻咽部，我們將這些分支統(tǒng)稱為鼻后神經(jīng)叢；此外，還有部分分支經(jīng)交通支加入三叉神經(jīng)上頜支分支顴神經(jīng)，再經(jīng)交通支進(jìn)入淚腺神經(jīng)支配淚腺分泌；HPNN只阻斷了蝶腭神經(jīng)節(jié)分布于鼻腔內(nèi)的分支及咽支，并未破壞自翼管神經(jīng)發(fā)出的支配淚腺功能的副交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路，選擇性保留了淚腺支，故無(wú)干眼之虞。

鼻后神經(jīng)切斷術(shù)最早由Kikawada教授1997年提出，后經(jīng)Kubota等改良，最初在日本廣泛開展[11]。我們進(jìn)一步改良了之前的術(shù)式：在準(zhǔn)確定位蝶腭孔后，應(yīng)用低溫等離子切斷自蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束可有效控制出血，保持術(shù)野清晰，術(shù)中可明確找到鼻后神經(jīng)叢經(jīng)蝶腭孔分布于鼻腔后方的3個(gè)主要分支：鼻腔外側(cè)壁支、鼻后中隔支、上鼻甲支，與同名的蝶腭動(dòng)脈分支伴行；在盡量遠(yuǎn)離蝶腭孔的位置對(duì)穿出蝶腭孔的血管神經(jīng)束進(jìn)行360°消融，直達(dá)蝶腭孔周圍骨面，實(shí)現(xiàn)蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束與周圍黏膜完全分離，從而保證完全切斷蝶腭動(dòng)脈分支和與之伴行的鼻后神經(jīng)叢主干及單獨(dú)穿出腭骨垂直板的細(xì)小分支，同時(shí)避免血管斷端回縮入蝶腭孔而難以止血，減少對(duì)翼腭窩內(nèi)容物的刺激。

本研究表明，HPNN治療中重度常年性AR短期內(nèi)療效確切，可顯著改善患者的鼻塞、鼻漏及噴嚏癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，以腭鞘管前口為解剖標(biāo)志[12-14]，在其矢狀面及內(nèi)側(cè)操作，可有效保護(hù)翼腭窩內(nèi)容物，避免損傷翼管神經(jīng)主干及蝶腭神經(jīng)節(jié)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥，避免干眼。該術(shù)式對(duì)于改善鼻癢癥狀療效欠佳，考慮與鼻腔前部的黏膜感覺主要與三叉神經(jīng)眼支發(fā)出的篩前神經(jīng)相關(guān)，有文章報(bào)道阻斷篩前神經(jīng)鼻腔外側(cè)壁及鼻中隔部分分支可使前方鼻腔黏膜失神經(jīng)作用，從而緩解AR相關(guān)癥狀[15],如有主訴鼻癢VAS評(píng)分高于鼻塞的患者，能否通過同期行雙側(cè)篩前神經(jīng)切斷術(shù)以提高手術(shù)療效，仍需后期的臨床研究總結(jié)。