林雪芳 林添鈺 丘建燊 雷娟 張芨 黃增亮 楊超 張鴻文

2020年全球癌癥統計，肺癌是第二位常見的癌癥，也是最主要的癌癥死亡原因[1]。CT引導下經皮肺穿刺活檢(CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)是目前臨床對肺部占位性病變活檢最常用的手段之一，診斷率可達83%～100%[2-4]。對于多灶病變的二次活檢，還可借助PET-CT選擇穿刺位點得到較高的診斷率[5]。隨著肺癌篩查的普及和基因組技術的發(fā)展，PTNB對肺癌的診斷和治療起著越來越重要的作用。

PTNB安全性較高，但可能出現一定并發(fā)癥,常見為氣胸和肺出血[6]。較嚴重肺出血可能危及患者的生命。因此，有必要評估PTNB肺出血的相關危險因素, 對選擇合適穿刺病灶及穿刺位點，避免不必要的肺出血,尤其是致命性肺出血有重要意義。本文用回顧性分析的方法,基于CT來評估，探討PTNB術后肺出血的相關危險因素。

資料與方法

該回顧性研究得到了聯勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院倫理委員會同意，并免除了患者的知情同意。

一、器械設備

GE64排螺旋CT掃描儀。GALLINI公司18G半自動切割活檢針，17G同軸穿刺針。

二、研究對象

回顧性分析我院2018-01-01至2020-10-31共1174例患者(1226個病灶)行PTNB(男性814例，女性413例，年齡14～88歲，平均59.01±11.17歲，病灶大小6.0～133.5mm，中位數29.00mm)術后CT圖像，評估肺出血情況。

三、方法

1 穿刺過程

(1)術前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。停用抗凝藥物1周。術前根據CT圖像初步確定穿刺位點及路徑，完善胸部增強CT檢查。(2)根據病變部位選擇體位。將體表定位柵置于病灶體表相對位置，行CT掃描(<1.5cm結節(jié)采取1.25mm層厚掃描)，根據圖像再次明確穿刺位點及路徑，即在避開大血管、葉間裂、肺大皰、肋骨的情況下盡可能選擇與病灶垂直或最短的路線。進行穿刺點體表標記及記錄進針深度和角度。(3)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉至胸膜，采用17G同軸針根據設計路徑進行穿刺，當病灶較小或路徑上有血管走行時，需采用分步進針法。(4)行CT掃描明確穿刺針到達病灶后，予以18G活檢槍進行活檢。盡可能多角度多部位采集標本。(5)當采集足夠標本或患者出現較多咯血、明顯氣胸時，予以停止活檢。拔除穿刺針，覆蓋無菌敷料后，立即行CT掃描明確有無并發(fā)癥及其程度。(6)將標本均置于10%福爾馬林的容器中予以送檢。(7)有明顯針道出血、咯血患者，予以止血治療，少量氣胸患者予以吸氧，較多氣胸患者置入胸腔引流管進行氣體引流。有出現并發(fā)癥患者，均密切關注生命體征的變化。

2 數據采集

記錄患者信息(年齡、性別)，肺部情況(肺氣腫、主肺動脈直徑、主肺動脈直徑/升主動脈直徑比)，病灶信息(部位、大小、密度、CT增強值、CT凈增強值、病灶有無穿行血管)，穿刺情況(有無氣胸、肺出血、穿刺針在肺內停留時間、穿刺深度)、病理結果(惡性病變、良性病變、轉移瘤、非診斷結果)。所有CT圖像由影像科兩位醫(yī)師進行分析，當結果不一致時經協商討論統一結果。

3 相關定義

(1)肺出血定義:穿刺活檢后CT圖像中出現新的高密度磨玻璃影或實變影。肺出血的嚴重程度根據既往相關研究改良進行分類[7]，即根據CT圖像測量肺出血面積，將肺出血分為：a.無出血；b.少量肺出血：針道出血橫徑≤2 cm；c.較嚴重肺出血：針道出血橫徑>2 cm、肺葉出血、血胸(圖1)。

圖1 A、C、E為穿刺前圖像，B、D、F為穿刺后即刻CT圖像。根據CT圖像測量肺出血面積：少量肺出血：針道出血橫徑≤2 cm(如圖B)；較嚴重肺出血：針道出血橫徑>2 cm(如圖D)、血胸(如圖F)

(2)根據CT圖像測量臟層、壁層胸膜的距離，將氣胸分為：0級：無氣胸，1級：<0.5cm,2級：0.5～2cm，3級：2～4cm，4級：≥4cm[8]。

(3)肺動脈高壓(PAH)評估：主肺動脈直徑(mPAD)/升主動脈直徑(AAD)比，測量方法：選擇主肺動脈分叉處最寬直徑測量mPAD和AAD，計算mPAD/AAD比值(圖2)[9]。

圖2 在縱隔窗，選擇主肺動脈分叉處最寬直徑測量主肺動脈直徑(mPAD)和升主動脈直徑(AAD)

(4)CT值測量方法：選取穿刺層面，盡量避開鈣化、壞死、囊變、明顯血管處，測量CT強化最大值與平掃值，取凈強化值(強化最大值-平掃值)。(5)病灶大小：病灶最大層面長徑與短徑的平均值。(6)穿刺針在肺內停留時間：穿刺針進入肺后立即行CT掃描的時間，與穿刺針拔除后CT掃描時間間隔。

四、統計分析

在單因素分析中，分類變量采用χ2、Fisher精確檢驗，連續(xù)變量采用t檢驗或Mann-Whitney U秩和檢驗。在多因素分析中，將單因素分析結果中P<0.1的變量納入二元logistic回歸模型，使用進入法分析肺出血及較嚴重肺出血的獨立危險因素。采用統計軟件(SPSS 26.0)進行分析，P<0.05有統計學意義。

結 果

術后出現肺出血發(fā)生率為63.5%(779/1226)，其中較嚴重出血率為20.5%(251/1226)。出現5例血胸(0.5%)，其中1例因進行性出血后，疾病快速進展死亡，其余4例患者血流動力學穩(wěn)定，予以持續(xù)監(jiān)護及藥物止血治療后均正常出院。氣胸發(fā)生率為37.7%(462/1226)，其中37例(3.0%)需要放置胸腔引流管。

一、單因素分析結果

女性、未預防性止血、病灶較小、病灶有血管穿行、混雜磨玻璃病灶(mGGO)/純磨玻璃病灶(pGGO)、穿刺路徑較長、針在肺內時間較長、CT凈強化值較高、轉移瘤/良性病變更容易出現肺出血(見表1)。

表1 肺出血危險因素分析結果

病灶較小、病灶有血管穿行、穿刺路徑較長、mGGO/pGGO、無氣胸、轉移瘤更容易出現較嚴重肺出血(見表2)。

表2 較嚴重肺出血危險因素分析結果

二、多因素分析結果

年齡較大、病灶≤3cm、病灶有穿行血管、mGGO、pGGO、穿刺路徑長、CT凈增強值較大、穿刺針入肺時間長是肺出血獨立危險因素。

病灶≤1cm、病灶有穿行血管、mGGO、pGGO、穿刺路徑長是較嚴重肺出血的危險因素,預防性止血、2級氣胸是較嚴重肺出血的保護因素(見表3)。

表3 肺出血危險因素的logistic回歸多因素分析

討 論

CT引導下經皮肺穿刺活檢(PTNB)是診斷肺部占位性病變常用技術之一。PTNB安全性較高，但可能出現一定并發(fā)癥, 肺出血是常見的并發(fā)癥之一[6]。肺出血可表現為咯血、血胸，血胸有時僅有胸痛，可以不伴咯血，而危及患者生命。既往關于肺出血風險研究，大多討論有關咯血相關風險，但咯血量多為估算，病史記錄為事后記錄，難以保證數據完整準確，不利于回顧性分析。本文基于CT評估肺出血量，相對客觀，不依賴人為記錄，避免遺漏血胸等較嚴重肺出血，有助于準確評估肺出血風險。

本項研究中，肺出血率為63.5%(779/1226)，其中較嚴重出血率為20.5%(251/1226)，這與既往報道的基于CT圖像定義的肺出血率25.7%～65.6%相符[7, 10-12]。其中有五例血胸(0.5%)，也與文獻報道相近[13]。其中1例患者穿刺后出現進行性出血，經積極搶救治療后出血逐漸停止，幾天后因肺內病灶快速進展死亡。其影像表現為穿刺后新增的胸腔積液，無明顯肺內出血，考慮其持續(xù)出血原因可能如下：1)肋間動脈出血；2)瘤內出血：該患者病理回報為肺轉移性絨毛膜上皮癌，其特點是易侵蝕血管，本身有較高的出血傾向[14]，且病灶緊靠胸膜，瘤內出血可沿針道直接破入胸腔內，從而導致其發(fā)生致命性出血。

本研究顯示，病灶較小、穿刺路徑較長、病灶周圍有血管穿行是肺出血及較嚴重肺出血的獨立危險因素，與以往研究[15-16]相似?！?cm病灶的出血風險是>3cm病灶的17.405倍，發(fā)生較嚴重肺出血是>3cm病灶的3.238倍，這可能與小病灶穿刺難度高，調整次數多，穿刺時間較長，及周圍包繞較多迂曲血管時較難避開有關。由于mGGO、pGGO病灶組織不夠致密，壓迫填塞的效果較差，特別要注意較嚴重肺出血風險。當病灶周圍有穿行血管存在，出血風險明顯增高，術前應仔細分析胸部增強CT，明確病灶血供及毗鄰血管走行，穿刺活檢應盡量使針尖平行血管。

選擇病灶CT增強值較高的部位行穿刺活檢，可以盡量避開壞死組織、有助于提高活檢檢出率。但CT強化程度還與病灶內血管數量、血管壁通透性等因素有關[17]。本研究提示選擇CT增強值較高的部位進行活檢，并不增加出血風險。進一步分析顯示CT凈增強值并不引起較嚴重肺出血，在CT凈增強值較高部位取材相對安全。

肺動脈高壓(PAH)是肺穿刺的相對禁忌癥之一，PAH的高灌注狀態(tài)可能會增加肺出血的風險。國外研究[18-19]利用胸部CT圖像主肺動脈直徑(mPAD)及其與升主動脈直徑(AAD)的比值作為PAH的無創(chuàng)評估診斷標準，mPAD/AAD>1作為臨界值的特異性、陽性預測值分別為92%、96%，mPAD>2.95cm的敏感度和特異度分別為70.8%和79.4%。本研究mPAD≥2.95cm、mPAD/AAD>1并無統計學差異，提示mPAD≥2.95cm、mPAD/AAD> 1，可能不是肺出血及較嚴重出血的危險因素，與Ryan Tai結果相似[12]。但這需要多中心研究進一步驗證。

本研究顯示，2級氣胸(少量氣胸)是較嚴重肺出血的一個保護因素，提示少量氣胸可以產生一定的壓力壓縮肺組織，阻止進一步出血。

總之，在針對小而穿刺路徑較長的病灶，周圍穿行血管豐富的病灶，表現為GGO的肺內病灶行PTNB，應警惕和避免較嚴重肺出血。CT凈增強值較高部位取材相對安全。肺動脈高壓可能不是肺出血及較嚴重出血的危險因素。少量氣胸可以緩解肺出血的進一步加重。