石穎玉 羅明鑫 陳天平 華山

氣管支氣管軟化癥(Tracheobronchomalacia，TBM)是一種由于氣管支氣管管壁軟骨環(huán)和縱行彈性纖維因先天發(fā)育畸形或后天感染、壓迫等因素導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)異常，致使氣道管壁硬度及韌性降低的氣道疾病[1]。此疾病在支氣管鏡下顯示為呼吸時氣道塌陷，臨床上由于氣道塌陷，使痰液排出受阻及通氣功能障礙而表現(xiàn)出慢性咳嗽、反復(fù)喘息甚至呼吸困難等癥狀。由于單純氣管支氣管軟化癥可無臨床癥狀，即使合并感染時癥狀亦不典型，易漏診、誤診而延誤治療，故本文選取我院住院的肺部感染的患兒，通過支氣管鏡來了解氣管支氣管軟化癥及其相關(guān)特點(diǎn)，通過對比并分析其臨床特征及電子支氣管鏡下特征，增加臨床醫(yī)生對氣管支氣管軟化癥的認(rèn)識，促進(jìn)其早期診斷，早期治療，避免漏診、誤診。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月—2019年6月在安徽省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的肺部感染治療效果不佳或反復(fù)肺部感染的患兒124例進(jìn)行研究，其中男孩67例，占總數(shù)的54.03%，女孩57例，占總數(shù)的45.97%，年齡均在1月-5歲之間。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有呼吸道感染癥狀，胸部影像學(xué)示：肺部炎癥。如：胸部CT或胸片示：可見點(diǎn)片狀高密度影、間質(zhì)改變或大片狀高密度影等肺部感染征象；②在外院和我院治療時間超過7天，癥狀無緩解或1年內(nèi)有2次及2次以上的肺部感染史；③同意在我院行支氣管鏡檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已明確有氣管支氣管軟化癥的患兒或已行相關(guān)檢查，明確排除氣管支氣管軟化癥患兒；②生命體征不穩(wěn)定或有凝血功能異常等，不適合行支氣管鏡檢查的患兒；

入組研究前告知家長本次課題的目的及過程，征得家長同意并允許隨時退出，本次研究前已上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論批準(zhǔn)通過，無違背醫(yī)學(xué)倫理現(xiàn)象存在。

三、方法

入院后根據(jù)患兒病情征得家長同意后選擇電子支氣管鏡檢查時間。術(shù)前常規(guī)完善免疫組合、凝血五項(xiàng)、心電圖及影像學(xué)檢查。術(shù)前4～6小時禁食、禁水；術(shù)前10分鐘予2%利多卡因氣霧劑在鼻、口咽部噴霧麻醉三次；術(shù)前5分鐘根據(jù)體重緩慢靜脈推注咪達(dá)唑侖(0.1～0.2mg/Kg)鎮(zhèn)靜，并給予中心吸氧及監(jiān)測心電、血氧飽和度；根據(jù)其年齡及體重選擇OLYMPUS P-260(管徑4.0mm)或 OLYMPUS XP (管徑2.8mm)兩種電子支氣管鏡，小于3歲或體重小于15Kg兒童選擇管徑2.8mm支氣管鏡，其余兒童選擇管徑4.0mm支氣管鏡。術(shù)中：患兒取仰臥位，氣管鏡由患兒左側(cè)鼻腔進(jìn)入，過會厭后，進(jìn)入主氣管、隆突，先進(jìn)入健側(cè)支氣管灌洗，后進(jìn)入患側(cè)支氣管鏡灌洗，并留取灌洗液送檢，同時觀察呼吸時氣管支氣管內(nèi)徑變化并拍照記錄。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)外均把呼吸時氣管支氣管內(nèi)腔塌陷變化超過直徑的1/3定為氣管支氣管軟化癥[2-3]。分度標(biāo)準(zhǔn)：①輕度軟化：呼吸時氣管支氣管塌陷變化≥管徑的1/3；為輕度;②中度軟化：≥管徑的1/2；②重度軟化：≥管徑4/5，在氣管鏡下觀察管徑成線，接近閉合(見圖1、2、3)。

圖1 輕度軟化(右中葉) 圖2 中度軟化(左下葉) 圖3 重度軟化(氣管)

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、氣管支氣管軟化癥患兒一般情況的特征

符合入組條件的患兒124例，在我院內(nèi)鏡中心完善電子支氣管鏡檢查。符合標(biāo)準(zhǔn)，診斷TBM的患兒共46例，男孩37例(80.43%)，女孩9例(19.57%)，年齡均在1月至62月(5歲2月)之間，平均(7.27±2.36)月，非TBM患兒78例，男孩30例(38.46%)，女孩48例(61.54%)，年齡均在1月至62月(5歲2月)之間，平均(14.36±5.46)月。TBM患兒的平均年齡小于非TBM患兒，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TBM患兒的男孩比例明顯高于非TBM，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 入組患兒中TBM及非TBM患兒平均年齡和性別的比較

46例TBM患兒中1歲以下患兒39例，1～3歲患兒6例，3歲以上患兒1例。非TBM患兒中1歲以下患兒32例，1～3歲患兒28例，3歲以上18例，兩組患兒年齡分布有差異，TBM兒童1歲以下比例高于非TBM患兒，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 入組患兒中TBM及非TBM患兒年齡分布的比較[n(%)]

二、氣管支氣管軟化癥患兒臨床特點(diǎn)

46例氣管支氣管軟化癥患兒入院時臨床表現(xiàn)如下：咳嗽43例(93.47%)，喘息34例(73.91%)，發(fā)熱12例(26.08%)，喉鳴6例(13.04%)，氣促2例(4.34%)。胸部影像學(xué)檢查：呈點(diǎn)片狀高密度影24例(52.17%)，呈大片狀高密度影12例(26.08%)，呈間質(zhì)性改變10例(21.75%)，合并肺不張6例(13.04%)。病史中有先天性心臟病7例(15.21%)，早產(chǎn)6例(13.04%)。

三、氣管支氣管軟化癥患兒鏡下特征

分度：確診為輕度軟化的兒童22例(47.82%)，確診為中度軟化的兒童20例(43.47%)，確診為重度軟化的兒童4例(8.71%)；部位：氣管軟化3例，右主支氣管軟化2例，右下葉支氣管軟化2例，右中葉支氣管軟化8例，右上葉支氣管軟化22例，左主支氣管軟化4例，左下葉支氣管軟化8例，左上葉支氣管軟化4例，一個部位軟化的患兒共37例(80.4%)，兩個部位軟化的患兒共7例(15.22%)，三個及以上部位軟化的患兒4例(8.71%)。合并畸形：7例患兒合并喉軟化(15.22%)，13例患兒合并氣管狹窄(28.26%)。

四、氣管支氣管軟化癥患兒治療及轉(zhuǎn)歸

治療及轉(zhuǎn)歸：46例患兒入院后根據(jù)相關(guān)感染指標(biāo)及病原學(xué)檢測，給予抗感染治療，根據(jù)患兒臨床癥狀，予霧化平喘等對癥治療，支氣管鏡灌洗時，吸出氣管支氣管內(nèi)的痰栓及粘液，45例患兒經(jīng)過上述治療后臨床癥狀緩解或消失，38例患兒醫(yī)囑離院，6例患兒癥狀好轉(zhuǎn)后，家長簽字提前離院，1例重度軟化患兒癥狀無改善，轉(zhuǎn)至外院繼續(xù)治療。

回訪：46例患兒出院后均予門診隨訪，如出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘復(fù)發(fā)或加劇等呼吸道癥狀隨時就醫(yī)。并建立上述患兒資料信息，予出院1月、6月及1年后進(jìn)行電話回訪，評估患兒恢復(fù)情況。其中38例患兒完成上述回訪，其中有35例輕中度TBM患兒及3例重度TBM患兒完成回訪。

回訪結(jié)果：①輕中度TBM：完成回訪35例。其中31例(88.57%)中輕度軟化患兒出院1年內(nèi)無肺部感染，2例有1次肺部感染，2例有多次肺部感染史。②重度TBM ：3例完成回訪，1例患兒至外院行氣管支氣管支架介入術(shù)后，未出現(xiàn)肺部感染，2例重度軟化患兒合并先天性心臟病，出院后有2次以上肺部感染，1例患兒失訪(拒接電話)。

討 論

氣管支氣管軟化癥是一種原發(fā)性或(和)繼發(fā)性因素造成的氣道變軟、塌陷的呼吸系統(tǒng)疾病。在各年齡段人群中均有發(fā)病，目前國內(nèi)外相關(guān)資料[4-5]顯示氣管支氣管軟化癥在嬰幼兒中的發(fā)病率最高，可達(dá)到1∶2100。我們確診的46例TBM患兒中1歲以下有32例，約占總數(shù)的69.5%，其中6月以下兒童有24例，約占總數(shù)的52.17%，超過半數(shù)。為了排除124例總樣本年齡偏小的影響，我們對比TBM與非TBM患兒年齡，發(fā)現(xiàn)確診TBM患兒年齡明顯小于非TBM患兒，且多集中在1歲以內(nèi)?？紤]有以下兩種可能：①兒童TBM多為原發(fā)性，當(dāng)患兒出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染或肺部感染控制不佳時，早期使用支氣管鏡即可診斷；②部分兒童TBM具有自限性，導(dǎo)致我們對部分TBM且已自愈的大齡兒童在檢查時診斷為非TBM，降低了大齡兒童TBM的患病率。我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)TBM患兒的發(fā)病率男性明顯多于女性，與史彧等人[6]的發(fā)現(xiàn)一致，但原因不詳。國內(nèi)外資料[7-8]均提示：TBM患兒可無任何臨床癥狀，對于無任何臨床癥狀的TBM患兒，因醫(yī)學(xué)倫理無法通過支氣管鏡等相關(guān)檢查確診TBM，這不僅會出現(xiàn)漏診，也對首次確診TBM患兒的年齡產(chǎn)生偏移。故我們選取的人群均為反復(fù)呼吸道感染或肺部感染控制不佳的患兒，早期完善支氣管鏡協(xié)助診斷治療。因選取患兒均有肺部感染，在我們統(tǒng)計(jì)的46例TBM患兒中，咳嗽和(或)喘息為主要的臨床表現(xiàn)，但無特異性的癥狀及體征。在此次選取的124例反復(fù)呼吸道感染或肺部感染控制不佳患兒中，最終確診TBM的兒童有46例，占比高達(dá)37.1%?？梢奣BM是反復(fù)呼吸道感染或肺部感染控制不佳的重要因素之一。這與TBM的特點(diǎn)有關(guān)，TBM患兒由于氣管支氣管缺乏的對應(yīng)支撐力,在呼吸時常常由于氣管塌陷造成通氣不暢，氣管內(nèi)氣流出現(xiàn)湍鳴，表現(xiàn)出反復(fù)喘息，同時由于氣管管徑減小，痰液及氣道分泌物排出受阻，易造成反復(fù)肺部感染或單純抗感染治療效果不佳。

氣管支氣管軟化癥缺乏特征性臨床癥狀及體征，單純影像學(xué)檢查無法確診，目前國內(nèi)外[9-10]公認(rèn)電子支氣管鏡是診斷TBM的金標(biāo)準(zhǔn)，電子支氣管鏡檢查時可以直接觀察氣管內(nèi)徑的動態(tài)改變。電子支氣管鏡通過對氣管內(nèi)徑的觀察不僅可以確定氣管支氣管軟化的部位，亦可明確軟化的分度。我們利用電子支氣管鏡確診46例TBM患兒中，多為輕中度軟化(輕度軟化的兒童22例，中度軟化的兒童20例，重度軟化僅為4例)，與重慶兒童醫(yī)院羅征秀等人相關(guān)統(tǒng)計(jì)一致[11]。4例重度的兒童均伴有氣管狹窄或其他部位軟化，其中3例患兒有先天性心臟病史，考慮重度TBM多為繼發(fā)性。繼發(fā)性的TBM多與外界壓迫有關(guān)，先天性及后天性因素均可造成，如：先天性心臟病中的血管畸形、騎跨，房、室間隔缺損所致的心房室擴(kuò)大壓迫氣管，后天則多為機(jī)械通氣、氣管切開術(shù)后或感染導(dǎo)致的腫大淋巴結(jié)壓迫。我們統(tǒng)計(jì)46例TBM患兒軟化部位發(fā)現(xiàn)，氣管支氣管各段均有氣管軟化出現(xiàn)，但右上葉軟化共有22例(47.82%)，出現(xiàn)比例最高，具體原因不詳，需進(jìn)一步深入研究。

Snijders D.等研究認(rèn)為[12-13]：輕中度氣管支氣管軟化癥多為自限性，部分在2歲左右可自愈，如無臨床癥狀，不需特殊治療，但合并呼吸道感染后可出現(xiàn)相應(yīng)呼吸道癥狀，且由于痰液排出不暢、通氣功能下降，治療相對困難。我們對資料中確診TBM的患兒在抗感染、霧化、平喘化痰等對癥治療同時進(jìn)行支氣管鏡灌洗，排出大量粘液及痰栓，上述治療后其中45例TBM 患兒的呼吸道癥狀均緩解或消失。1例重度軟化患兒仍有反復(fù)咳嗽、喘息，考慮與該患兒先天性心臟病，心房擴(kuò)大壓迫氣管有關(guān)，轉(zhuǎn)至外院介入治療。我們認(rèn)為電子支氣管鏡除對TBM有診斷意義，也可清理呼吸道分泌物，促進(jìn)肺部炎癥的恢復(fù)。

有研究認(rèn)為[14]TBM患兒氣管軟化處的纖毛功能及活躍度下降，隨著生長發(fā)育，氣管纖毛結(jié)構(gòu)可逐漸改變，清除功能增強(qiáng)，相關(guān)臨床癥狀逐漸改善；另外TBM患兒隨著生長發(fā)育及飲食結(jié)構(gòu)的改變，軟化部位的軟骨環(huán)和彈性纖維的強(qiáng)度及韌性，可逐漸增加，部分輕度患兒的氣管軟化可在2歲左右自愈。我們通過1年的回訪工作，發(fā)現(xiàn)完成回訪的35例輕、中度氣管軟化患兒中31例出院后1年內(nèi)未出現(xiàn)肺部感染。相關(guān)資料[15]對TBM患兒前后2年數(shù)次支氣管鏡隨訪，認(rèn)為部分TBM 可以自愈，我們因多數(shù)出院患兒再無肺部感染且無呼吸道臨床癥狀，從倫理學(xué)及家長依從度無法復(fù)查電子支氣管鏡，但我們通過隨訪發(fā)現(xiàn)，多數(shù)輕中度患兒隨著年齡增長及家長的精心護(hù)理未再出現(xiàn)肺部感染，從側(cè)面印證輕中度氣管支氣管軟化癥患兒隨著年齡增長，可緩解。但我們完成隨訪的3例重度TBM兒童除一例在外院完成氣管支架介入術(shù)后未再出現(xiàn)肺部感染，其余2例重癥兒童，從我院出院后均有數(shù)次不同程度下呼吸道感染，建議重癥患兒尤其是繼發(fā)性TBM需進(jìn)一步處理原發(fā)疾病，早日氣管支架介入治療。

對于反復(fù)呼吸道感染或感染控制不佳的嬰幼兒尤其是1歲以下的嬰兒，需考慮氣管支氣管軟化癥可能，盡早完善電子支氣管鏡檢查并灌洗，避免誤診、漏診；對于已確診的輕重度氣管支氣管軟化癥患兒，在氣管鏡灌洗及抗感染等治療后，可好轉(zhuǎn)或自愈，但對于重度氣管支氣管軟化癥需盡早干預(yù)治療。