陳曉光 王琛

眾多肺部疾病，包括但不限于周圍型肺癌，可表現(xiàn)為肺外周病灶[1]，常規(guī)支氣管鏡作為診斷肺外周病灶的檢查方式之一，存在診斷陽(yáng)性率偏低的局限性[2]。薄層CT對(duì)顯示肺外周病灶與支氣管位置關(guān)系，判斷病灶所屬支氣管走形等方面較常規(guī)CT有明顯優(yōu)勢(shì)，可引導(dǎo)支氣管鏡抵達(dá)病灶相應(yīng)管腔，提高肺外周病灶鏡下刷檢陽(yáng)性率[3]。現(xiàn)回顧性分析采用薄層CT引導(dǎo)肺外周病灶定位，并行毛刷取樣的56例患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)該方法對(duì)肺外周病灶的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2020年1月—2020年6月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)窺鏡診斷治療中心行支氣管鏡檢查的肺外周病灶患者。共納入56例患者，其中男性34例，女性22例，年齡35～79歲，平均(60.5+9.1)歲，病灶直徑0.89～5.14cm，平均(2.56±1.079)cm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部薄層CT提示肺外周結(jié)節(jié)或腫塊的患者，且病灶與相關(guān)支氣管呈通向或鄰近關(guān)系 (2)支氣管鏡檢查鏡下呈陰性(內(nèi)鏡下氣管及雙肺各葉、段支氣管口通暢，管腔無(wú)外壓、狹窄、出血等異常，黏膜無(wú)明顯水腫、粗糙、糜爛等改變)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般條件差或其他因素難以配合支氣管鏡檢查的患者 (2)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓及嚴(yán)重上腔靜脈阻塞的患者 (3)嚴(yán)重心率失常 (4)有嚴(yán)重出血傾向或活動(dòng)性大咯血者。

二、方法

(1)由于本研究在繪制氣管鏡進(jìn)鏡路徑圖時(shí)需要對(duì)與病灶相關(guān)的支氣管進(jìn)行命名，并逐級(jí)標(biāo)記，這里我們使用Jackson-Huber命名法，即B代表支氣管；1、2、3…代表肺段名稱；a、b、c代表亞段。命名的3個(gè)原則：上(a)→下(b)，后(a)→前(b)；外(a)→內(nèi)(b)；

(2)根據(jù)薄層CT繪制氣管鏡進(jìn)鏡路徑圖(見(jiàn)圖1)。具體方法為上下翻滾薄層CT圖像，連續(xù)追蹤支氣管走形，按照由近及遠(yuǎn)的順序逐級(jí)標(biāo)記，根據(jù)CT橫斷面和矢狀位判斷管口位置關(guān)系，繪圖記錄，直至標(biāo)記到與病灶相通或相鄰的支氣管。如與病灶相通或相鄰的支氣管不止一支，則選取標(biāo)記最容易或最可能到達(dá)病灶的路徑。

圖1 薄層CT引導(dǎo)繪制氣管鏡進(jìn)鏡路徑圖

(3)支氣管鏡檢查：使用奧林巴斯BF-260和BF-Q290電子支氣管鏡，麻醉方法為利多卡因滴鼻聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺麻醉法，進(jìn)鏡方式為經(jīng)鼻，對(duì)氣道進(jìn)行全面、細(xì)致的檢查評(píng)估，確認(rèn)鏡下未見(jiàn)任何異常表現(xiàn)，將鏡身進(jìn)至事先確認(rèn)的目標(biāo)支氣管口，將細(xì)胞刷(常州久虹，規(guī)格型號(hào)JHY-BC-18-105-B)深入目標(biāo)支氣管遠(yuǎn)端，調(diào)整氣管鏡操作杠桿，改變細(xì)胞刷出活檢孔道的方向和角度，往復(fù)多次刷取細(xì)胞。先將毛刷細(xì)胞刷涂在2張玻片，置于95%乙醇固定，再將毛刷置于裝有細(xì)胞液的灌洗瓶中反復(fù)震蕩，使毛刷上的細(xì)胞充分洗脫至培細(xì)胞液中，將兩份標(biāo)本送檢病理科。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

刷片或毛刷脫落細(xì)胞任何一份樣本中提示發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞，則定義為陽(yáng)性；刷片或毛刷脫落細(xì)胞樣本中均提示未見(jiàn)癌細(xì)胞，定義為陰性。將術(shù)后病理和肺穿刺病理作為最終病理。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)用Excel 2016 進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher 精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

在本次研究中的56例患者，37例行手術(shù)治療，未行手術(shù)治療的19例患者中，除1例行EBUS-TBNA穿刺4R淋巴結(jié)，病理提示腺癌浸潤(rùn)，免疫組化提示肺來(lái)源，其余18例均為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取病理?？傆?jì)腺癌39例，鱗癌5例，小細(xì)胞癌1例，肉瘤樣癌2例，癌待分類(分化差)1例，良性病變8例，其中肉芽腫性病變伴壞死1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，機(jī)化性肺炎4例，間質(zhì)纖維化伴肺泡組織壞死1例，肺隔離癥1例。

一、薄層CT引導(dǎo)氣管鏡刷檢標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果

涂片標(biāo)本陽(yáng)性29例，診斷陽(yáng)性率為51.79%，靈敏度為60.42%，毛刷脫落細(xì)胞標(biāo)本陽(yáng)性24例，診斷陽(yáng)性率為42.86%，靈敏度為50%，在毛刷脫落細(xì)胞標(biāo)本陽(yáng)性的24例患者中，其涂片標(biāo)本均呈陽(yáng)性。涂片聯(lián)合脫落細(xì)胞診斷陽(yáng)性29例，陽(yáng)性率和靈敏度同涂片標(biāo)本。毛刷涂片和毛刷脫落細(xì)胞結(jié)果不一致的5例患者中，4例腺癌，1例鱗癌(見(jiàn)表1)。

表1 薄層CT引導(dǎo)的氣管鏡刷檢細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷結(jié)果與組織學(xué)病理診斷結(jié)果的關(guān)系

二、薄層CT引導(dǎo)的氣管鏡刷檢對(duì)肺外周病灶診斷陽(yáng)性率的影響因素分析

薄層CT引導(dǎo)氣管鏡刷檢標(biāo)本細(xì)胞學(xué)病理陽(yáng)性率與病灶性質(zhì)、病灶直徑、病灶與支氣管關(guān)系有關(guān)(P<0.05)，而與病變部位，所在支氣管級(jí)數(shù)無(wú)關(guān)(P>0.05)。分層分析顯示，在病灶<2cm時(shí)，薄層CT引導(dǎo)對(duì)病灶所在支氣管刷檢的診斷陽(yáng)性率為21.7%，靈敏度為23.81%；在病灶≥2cm時(shí)，薄層CT引導(dǎo)對(duì)病灶所在支氣管刷檢的診斷陽(yáng)性率為72.73%，靈敏度為83.33%。(見(jiàn)表2)

表2 薄層CT導(dǎo)航的氣管鏡刷檢對(duì)肺外周病灶診斷陽(yáng)性率的影響因素分析

三、不良事件

最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血，通常為少量出血，一般予冰鹽水及血凝酶1～2單位噴灑可終止活動(dòng)性滲血。無(wú)低氧、氣胸、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

肺癌是全球癌癥死亡的首位原因，發(fā)病趨勢(shì)呈逐年升高，是嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤[4-5]。對(duì)于肺外周病灶，支氣管鏡檢查的目的，主要是確定手術(shù)方式和范圍，避免遺漏可能存在的其他病灶，如果在檢查中能夠獲得病理診斷，則將為手術(shù)提供依據(jù)。由于肺外周病灶遠(yuǎn)離中心氣道，病變常位于段及亞段以遠(yuǎn)的支氣管，支氣管鏡下通常難以直視病變，若僅憑內(nèi)鏡醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)性盲檢，診斷率通常較低，常規(guī)支氣管鏡透支氣管壁肺活檢術(shù)的陽(yáng)性率僅為14%[6]，這與操作者CT閱片及鏡下病灶位置的判讀有關(guān)，因此錨定靶病灶所屬管腔尤為重要[7]。本研究中，基于薄層CT引導(dǎo)的肺外周病灶脫落細(xì)胞學(xué)診斷的靈敏度為60.42%，遠(yuǎn)高于常規(guī)TBLB，其原因在于根據(jù)薄層CT對(duì)病灶進(jìn)行了更好的定位，并根據(jù)進(jìn)鏡路徑圖判斷，并選擇最接近或最可能到達(dá)目標(biāo)支氣管的進(jìn)鏡路線。

我們比較了兩種刷檢樣本的診斷靈敏度，發(fā)現(xiàn)毛刷涂片的陽(yáng)性率略高于毛刷脫落細(xì)胞樣本，且在所有呈陽(yáng)性的毛刷脫落細(xì)胞的病例中，毛刷涂片也皆為陽(yáng)性。這可能是由于本研究中，兩種細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的制備順序是先由毛刷進(jìn)行涂片，而后將刷過(guò)涂片的毛刷浸入細(xì)胞液中震蕩取樣，導(dǎo)致可收集的脫落細(xì)胞減少。因此后續(xù)可考慮只送檢毛刷涂片，以減少操作助手的工作量，減少患者的部分檢查費(fèi)用。

肺外周病灶好發(fā)于上葉(64.1%)[8]，本研究中位于上葉的病灶共35例，占總體62.5%，與文獻(xiàn)一致。有研究報(bào)道，病灶所在支氣管級(jí)數(shù)、病灶直徑、病灶與支氣管關(guān)系是薄層CT導(dǎo)航聯(lián)合細(xì)胞刷取樣診斷周圍型肺癌陽(yáng)性率的影響因素[9]。在本研究的影響因素分析中，病灶位于4級(jí)支氣管的刷檢診斷陽(yáng)性率，明顯高于病灶位于5級(jí)支氣管時(shí)，而在8例病灶定位在6級(jí)支氣管的病例中，陽(yáng)性率卻高達(dá)62.5%。一方面是由于這些病例中，病灶與支氣管關(guān)系多為通向，另一方面，8例患者的氣道條件較好，檢查中鏡身大都可進(jìn)至5～6級(jí)支氣管管口，為毛刷正確進(jìn)入相應(yīng)管腔提供了必要條件。此外，不同于上述報(bào)道，本研究結(jié)果顯示，病灶性質(zhì)也是該方法診斷陽(yáng)性率的影響因素之一，在病灶為實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊時(shí)，薄層CT引導(dǎo)的氣管鏡刷檢陽(yáng)性率為68.42%，而病灶為半實(shí)性時(shí)，陽(yáng)性率為23.8%,5例磨玻璃結(jié)節(jié)的刷檢細(xì)胞學(xué)結(jié)果均為陰性，這可能與本研究中納入的半實(shí)性和磨玻璃病例較少有關(guān)，有指南指出，直徑>8mm的半實(shí)性結(jié)節(jié)可定義為高危結(jié)節(jié)[10]。本研究中13例半實(shí)性病灶病例的最終病理中，有11例為惡性腫瘤，惡性率84.62%，略高于實(shí)性病灶的84.21%。

有研究報(bào)道[11]，常規(guī)支氣管鏡在3～6級(jí)支氣管分支水平，即易出現(xiàn)指向偏差，推論該方法的診斷陽(yáng)性率很大程度上取決于內(nèi)鏡操作者的經(jīng)驗(yàn)和手法。事實(shí)上，根據(jù)薄層CT引導(dǎo)氣管鏡對(duì)病灶相關(guān)支氣管取樣的方式在國(guó)內(nèi)早有開(kāi)展，有學(xué)者曾介紹過(guò)一種通過(guò)對(duì)薄層CT圖像閱讀追蹤支氣管走形方向并手工畫圖的方法[9]。相比于該方法，我中心的繪制方法有以下改善：采用Jackson-Huber命名法對(duì)病灶相關(guān)支氣管逐級(jí)命名，由于命名原則具有空間指向性，保證了不同病例在同一支氣管命名時(shí)的穩(wěn)定性，同時(shí)后續(xù)檢驗(yàn)中也可與進(jìn)鏡路徑圖的正確性相互佐證。

因此，在繪制進(jìn)鏡路徑圖時(shí)，對(duì)相應(yīng)的支氣管進(jìn)行命名標(biāo)記，可減少由于經(jīng)驗(yàn)造成錯(cuò)誤的概率。此外，先前的報(bào)道中作者并未詳細(xì)說(shuō)明如何判斷管口的空間位置，在研究過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)要確認(rèn)管口的空間位置，須在多平面重建(MPR)的輔助下對(duì)多位面圖像進(jìn)行觀察。而在進(jìn)鏡過(guò)程中，由于調(diào)整方向和角度的原因，許多段支氣管(如下葉背段的亞段管口排列)的鏡下排列并不能直接與標(biāo)準(zhǔn)的CT矢狀位相對(duì)應(yīng)，需要內(nèi)鏡操作者具有一定的空間轉(zhuǎn)化能力。最后，在張蕾等[9]報(bào)道的案例中，對(duì)支氣管無(wú)法到達(dá)的7、8級(jí)支氣管也做了進(jìn)鏡路線的繪制，通常情況下，外徑4.9mm的奧林巴斯BF260電子支氣管鏡在管腔無(wú)明顯變異的情況下，鏡身只能抵達(dá)5～6級(jí)(以段支氣管為第3級(jí))支氣管，對(duì)遠(yuǎn)端難以視及的管腔進(jìn)行細(xì)胞刷取樣，筆者認(rèn)為在實(shí)際操作中的可行性存疑。

近年來(lái)，隨著CT掃描在肺癌篩查中的應(yīng)用，肺外周病變的檢出率不斷增加，同時(shí)，介入呼吸病學(xué)的快速發(fā)展，使一些新型導(dǎo)航技術(shù)陸續(xù)用于肺外周病灶的診斷。有研究顯示，目前主要的導(dǎo)航技術(shù)中，虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(VBN)和電磁導(dǎo)航支氣管鏡(ENB)技術(shù)，對(duì)肺外周病灶活檢的陽(yáng)性率高達(dá)82.5%和93.9%[12-13]。雖然現(xiàn)有的導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)成功率高，但由于設(shè)備技術(shù)限制及昂貴的收費(fèi)，導(dǎo)致其在醫(yī)療不發(fā)達(dá)地區(qū)難以推廣，臨床應(yīng)用較少。在無(wú)導(dǎo)航技術(shù)輔助的情況下，基于薄層CT引導(dǎo)的肺外周病灶診斷，同樣能夠準(zhǔn)確定位目標(biāo)支氣管，除了細(xì)胞學(xué)取樣，也可以引導(dǎo)肺活檢，穿刺等組織學(xué)取樣。

綜上所述，對(duì)于傾向惡性的肺外周病灶，基于薄層CT引導(dǎo)的氣管鏡檢查是一種非常經(jīng)濟(jì)有效的診斷方法，除了薄層CT掃描不需要任何額外的設(shè)備及費(fèi)用，適用于尚未開(kāi)展電磁導(dǎo)航、虛擬導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲等高級(jí)氣管鏡診斷技術(shù)的基礎(chǔ)臨床工作。本研究結(jié)果中最終病理為惡性腫瘤的比例較高，占85.71%，這可能與我院為腫瘤?？漆t(yī)院，惡性腫瘤病變構(gòu)成比例較高有關(guān)，因此尚需要大樣本的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。