林 琳，柯彩萍，李雪媛，孫 雯，陳敦金，陳艷紅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510150)

早產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，是繼肺炎之后導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的第2大原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年有1 500萬例早產(chǎn)兒出生，其中約100萬名嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥，而存活下來的許多兒童或終身殘疾或罹患慢性疾病。在我國，早產(chǎn)是新生兒死亡的首位原因，其絕對(duì)值繼印度后在世界排名第2位[1]，給家庭及社會(huì)帶來了巨大的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。早產(chǎn)的病因復(fù)雜，目前尚未清楚。流行病學(xué)調(diào)查顯示，早產(chǎn)的發(fā)生可能與季節(jié)、濕度、氣壓的變化及空氣污染程度有關(guān)，但國內(nèi)外相關(guān)研究尚不一致[2-4]。圓形分布以其準(zhǔn)確量化的優(yōu)點(diǎn)常用于疾病發(fā)病或死亡的季節(jié)性及晝時(shí)性研究[5]。本文擬通過圓形分布法對(duì)早產(chǎn)發(fā)生的時(shí)間進(jìn)行分析，以了解早產(chǎn)的發(fā)生是否有季節(jié)聚集或高峰特征，這有助于合理調(diào)配醫(yī)療資源，加強(qiáng)早產(chǎn)高危孕婦管理，提高早產(chǎn)的搶救率及早產(chǎn)兒的生存率，同時(shí)為探索早產(chǎn)的病因提供一定思路。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

研究資料來源于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心。經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)討論同意后，我們通過妊娠與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫選擇研究人群，數(shù)據(jù)庫所有臨床診斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際統(tǒng)計(jì)分類-10(International Classification of Diseases,10th Revision,Clinical Modification,ICD-10-CM)診斷碼表示。2009年1月1日至2017年12月31日在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院分娩的所有妊娠≥20周的單胎妊娠共49 575例孕婦，剔除資料不完整的單胎妊娠病例(1 612例)后，共有47 963例單胎妊娠，其中以5 639例早產(chǎn)孕婦作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。早產(chǎn)定義為妊娠滿28周未滿37周分娩者[6]。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)定義早產(chǎn)下限為20周，妊娠≥20周后的孕婦進(jìn)入圍產(chǎn)期[7]，故本數(shù)據(jù)庫納入人群為妊娠≥20周的孕婦。所有研究對(duì)象均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

采用圓形分布法對(duì)早產(chǎn)的時(shí)間進(jìn)行聚集性分析。圓形分布法是將具有周期性變化特性的資料，通過三角函數(shù)的變換，線性化原始數(shù)據(jù)的一種統(tǒng)計(jì)方法。

1.2.1根據(jù)季節(jié)進(jìn)行圓形分布分析

1.2.2根據(jù)月份進(jìn)行圓形分布分析

將1年看成一個(gè)圓，12個(gè)月轉(zhuǎn)換成360°，平均每個(gè)月30°，每個(gè)月的平均轉(zhuǎn)化角αi為15°，1天相當(dāng)于0.9863°，計(jì)算方法同上。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel 2010實(shí)現(xiàn)圓形分布分析[5]。樣本平均角的假設(shè)檢驗(yàn)：采用Rayleigh′s檢驗(yàn)，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為雷氏Z值，其中Z=nγ2，Z0.05=2.99，若Z>Z0.05,則P<0.05,表示平均角存在，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若Z0.05，表示平均角不存在，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2009年至2017年單胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生情況

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2009年至2017年單胎妊娠未足月分娩例數(shù)為7 611例，占所有分娩人數(shù)的15.87%，早產(chǎn)分娩例數(shù)為5 639例，占所有分娩人數(shù)的11.76%，其中未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes，PPROM)分娩例數(shù)為1 682例，占所有分娩人數(shù)的3.51%；不明原因早產(chǎn)例數(shù)為784例，占所有分娩人數(shù)的1.63%。

2.2早產(chǎn)的季節(jié)分布規(guī)律

表1 早產(chǎn)發(fā)生季節(jié)的平均角計(jì)算表Table 1 Calculation results of mean for preterm birth seasons

表2 早產(chǎn)發(fā)生季節(jié)規(guī)律的圓形分布計(jì)算結(jié)果Table 2 Results of circular distribution algorithm for season rule of preterm birth

2.3早產(chǎn)的月份分布規(guī)律

表3 早產(chǎn)發(fā)生月份的平均角計(jì)算表Table 3 Calculation results of mean angle for preterm birth months

表4 早產(chǎn)發(fā)生月份規(guī)律的圓形分布計(jì)算結(jié)果Table 4 Results of circular distribution algorithm for month rule of preterm birth

3討論

3.1早產(chǎn)的發(fā)生情況

早產(chǎn)可增加新生兒日后罹患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，給家庭及社會(huì)帶來巨大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國早產(chǎn)發(fā)生率5%～15%[6]，在發(fā)達(dá)國家，早產(chǎn)發(fā)生率還在不斷增加。早產(chǎn)發(fā)生率的不同與早產(chǎn)的研究人群有關(guān)。隨著我國新生兒救治技術(shù)不斷提高，早產(chǎn)兒的生存率也不斷提高，但是考慮到我國各地新生兒救治水平不一，早產(chǎn)的下限依舊定義為28周。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院?jiǎn)翁ト焉镌绠a(chǎn)發(fā)生率為11.76%，其中未足月胎膜早破發(fā)生率為3.51%，不明原因早產(chǎn)發(fā)生率為1.63%。單胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率偏高，可能原因?yàn)閺V州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院為重癥孕產(chǎn)婦救治中心，轉(zhuǎn)診的重癥孕產(chǎn)婦較多，這部分孕婦由于病情嚴(yán)重通常導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。而不明原因早產(chǎn)及未足月胎膜早破早產(chǎn)發(fā)生率與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道基本一致[4,8]。

3.2早產(chǎn)的季節(jié)及月份分布規(guī)律

既往研究表明早產(chǎn)的發(fā)生有明顯的集中趨勢(shì)，且隨地區(qū)不同而不同[9-10]。在岡比亞，早產(chǎn)率的高峰在一年內(nèi)有兩次，分別在7月及10月份；在倫敦，冬季早產(chǎn)率更高；在希臘，則春夏季早產(chǎn)率較高；也有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為早產(chǎn)的發(fā)生率沒有明顯季節(jié)性趨勢(shì)[9]。而本研究采用圓形分布法分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院早產(chǎn)發(fā)生月份及季節(jié)的分布情況，結(jié)果顯示早產(chǎn)發(fā)生時(shí)間具有集中趨勢(shì)，發(fā)生高峰集中在秋季，高峰日為9月28日，不明原因早產(chǎn)的發(fā)生高峰同樣集中在秋季，高峰日為9月16日，表明早產(chǎn)及其中的不明原因早產(chǎn)的發(fā)生具有秋季升高的特征，并且有月份集中趨勢(shì)。而未足月胎膜早破早產(chǎn)的發(fā)生時(shí)間未顯示出季節(jié)或月份集中趨勢(shì)。醫(yī)源性早產(chǎn)通常與疾病的季節(jié)模式有關(guān)，在本研究中不作探究。

國內(nèi)外關(guān)于季節(jié)模式對(duì)妊娠結(jié)局的影響均有報(bào)道[3,10]。季節(jié)模式通常是各種環(huán)境暴露，例如氣溫、氣壓、濕度、空氣污染等的潛在代表，而季節(jié)的劃分基本由溫度決定。隨著全球氣候變暖，城市熱島效應(yīng)嚴(yán)重，極高溫天氣不僅危害老人、嬰幼兒健康，對(duì)孕婦也有不良影響[11-12]。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，暴露于極高溫環(huán)境中，孕婦的早產(chǎn)、死胎、胎盤早剝、低出生體重等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。早產(chǎn)通常有多種病因，但其明確的生物學(xué)機(jī)制尚不清楚。高溫引發(fā)早產(chǎn)的機(jī)制可能與以下因素有關(guān)[12]：①孕婦的體溫調(diào)節(jié)能力較弱，當(dāng)體溫升高時(shí)，身體通常會(huì)將血液從重要器官轉(zhuǎn)移到皮膚表面以降溫而導(dǎo)致子宮胎盤血流氧供減少，引起不良妊娠結(jié)局；②熱暴露導(dǎo)致的脫水，可能會(huì)使子宮血流減少，垂體抗利尿激素、前列腺素F2α和催產(chǎn)素的分泌增加，從而誘導(dǎo)分娩；③孕婦的熱暴露可能觸發(fā)皮質(zhì)醇等激素的釋放，從而誘導(dǎo)分娩。

本次研究中提示廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院早產(chǎn)及不明原因早產(chǎn)發(fā)生高峰均在秋季，且高峰日在9月中下旬。廣州市是中國南方較發(fā)達(dá)的廣東省的省會(huì)，為中國東南沿海地區(qū)，屬亞熱帶氣候，冬暖夏熱。根據(jù)2009年至2017年廣州市氣象局氣候公報(bào)資料提示，廣州市極端最低氣溫天氣一般出現(xiàn)在12月至來年1月份，極端最高氣溫天氣一般出現(xiàn)在7～8月份，9月份氣溫通常居高不下，并且由于開學(xué)季、節(jié)假日、上班等因素，9月份暴露于高溫天氣下的概率依舊較大。雖然廣州市絕大多數(shù)居民在酷暑季節(jié)通常會(huì)使用空調(diào)降溫，但是10月份之后，氣溫開始緩慢下降，空調(diào)使用率下降。最后，早產(chǎn)發(fā)生高峰日在秋季中下旬的潛在原因可能為夏季的高溫暴露，其不良效應(yīng)有所滯后[4,13-14]。有研究顯示4周內(nèi)的平均高溫與早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，并且在暴露期間有累及效應(yīng)[14]。另外，研究發(fā)現(xiàn)極低溫天氣也同樣對(duì)孕婦妊娠結(jié)局帶來不良影響，相對(duì)于暴露于極高溫天氣下，孕婦對(duì)極低溫天氣更敏感[3,14]。與廣州地理位置類似的深圳，極高溫似乎是早產(chǎn)的保護(hù)性因素，這也提示各地區(qū)早產(chǎn)發(fā)生集中趨勢(shì)差異較大，因此有必要針對(duì)不同地區(qū)早產(chǎn)發(fā)生的集中趨勢(shì)因地制宜地制定預(yù)防措施。

本研究通過圓形分布法分析早產(chǎn)的季節(jié)及月份分布規(guī)律，根據(jù)這一特點(diǎn)，有助于因地制宜地制定早產(chǎn)高危孕婦的管理流程，預(yù)防早產(chǎn)的發(fā)生，合理調(diào)配醫(yī)療資源，降低新生兒死亡率，減輕家庭與國家的經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療負(fù)擔(dān)；同時(shí)為公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及城市規(guī)劃制定減少極端天氣暴露及空氣污染等影響相關(guān)策略提供依據(jù)。但早產(chǎn)的季節(jié)模式受多種氣候因素的影響，未來仍需要結(jié)合多因素進(jìn)行大樣本的研究，對(duì)其發(fā)生機(jī)制作進(jìn)一步探討。