李少寧，王 義，唐小晶，田家豪，周熙惠

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710049；3.西安市兒童醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710003)

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的常見(jiàn)胃腸道疾病，總體病死率20%～30%，約半數(shù)存活者存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。早期發(fā)現(xiàn)和積極治療可改善該病的臨床結(jié)局，但目前關(guān)于NEC的早期治療仍停留在內(nèi)科保守治療，且積極的內(nèi)科治療不能避免仍有30%～50%的患兒需要進(jìn)一步手術(shù)[2]。炎癥反應(yīng)在NEC的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，在腸黏膜的屏障功能被破壞和腸腔內(nèi)存在食物殘?jiān)那闆r下，細(xì)菌在腸腔和腸壁繁殖并產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，引起腸壁損傷、壞死甚至穿孔，進(jìn)一步引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征[3]。烏司他丁是一種單鏈多肽糖蛋白，具有廣泛的酶抑制作用，還具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、抑制炎性細(xì)胞的活化及炎癥因子的表達(dá)、清除氧自由基的作用[4]。應(yīng)用烏司他丁能有效提高血清抑炎因子白介素10(interleukin-10，IL-10)水平，減少促炎因子腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、白介素8(interleukin-8，IL-8)的產(chǎn)生與釋放，從而抑制機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)，減輕組織損傷，降低患者的病死率[5]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)烏司他丁應(yīng)用于NEC的小鼠模型可以減輕小鼠腸道病理?yè)p害，減輕炎癥反應(yīng)[6]。但國(guó)內(nèi)鮮有烏司他丁治療NEC的臨床報(bào)道，故本研究旨在探討烏司他丁臨床治療NEC的有效性及安全性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年8月至2020年1月于西安市兒童醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科診斷為Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)NEC的150例患兒為研究對(duì)象，其中進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療者為對(duì)照組(n=75)，在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁治療者為觀(guān)察組(n=75)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用新生兒學(xué)(第四版)》新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性發(fā)育畸形；②遺傳代謝??；③家屬不同意參與者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，并獲得患兒母親簽署的知情同意書(shū)。

1.2治療方法

對(duì)照組患兒接受常規(guī)內(nèi)科治療，包括早期禁食、抗感染治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下的液體療法以維持血糖及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，后期腸內(nèi)/腸外個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療；觀(guān)察組患兒在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，每次使用烏司他丁10 000U/kg，靜脈滴注，3次/日，持續(xù)治療2周[8]。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察對(duì)照組及觀(guān)察組患兒治療48h后腹脹、血便、腸鳴音等臨床表現(xiàn)是否改善；對(duì)比兩組患兒治療前及治療48h后炎癥指標(biāo)變化，包括IL-6、IL-8、降鈣素原(procalcitonin，PCT)的水平變化；對(duì)比兩組患兒治療48h后凝血功能變化，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、D-二聚體的水平變化；對(duì)比兩組患兒治療48h后影像學(xué)改變，包括腹部彩超及腹部X線(xiàn)，其中腹部超聲異常包括腸壁增厚、腸壁回聲增強(qiáng)、腸蠕動(dòng)降低、腸壁積氣、門(mén)脈積氣；腹部X線(xiàn)異常包括腸道擴(kuò)張、腸梗阻、腸壁積氣、門(mén)脈積氣、腹水。同時(shí)對(duì)比兩組治療期間有無(wú)不良反應(yīng)，包括白細(xì)胞減少、肝功能受損、注射局部發(fā)紅或皮疹；以住院期間患兒死亡、是否需要外科手術(shù)、住院時(shí)間、禁食時(shí)間作為評(píng)估住院結(jié)局的指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組一般情況比較

兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、發(fā)病日齡、NEC分級(jí)、母孕期疾病、胎盤(pán)/臍帶病變、宮內(nèi)窘迫方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of baseline

2.2烏司他丁對(duì)NEC患兒臨床癥狀的影響

與治療前相比，觀(guān)察組治療48h后腹脹、血便、腸鳴音減弱的比例均降低(χ2值分別為10.440、4.478、7.038，P<0.05)；與對(duì)照組同期相比，觀(guān)察組治療48h后腹脹、血便、腸鳴音減弱的比例也降低(χ2值分別為12.698、7.352、5.441，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 烏司他丁對(duì)NEC患兒臨床癥狀的影響[n(%)]Table 2 Effect of ulinastatin on clinical symptoms in children with NEC[n(%)]

2.3烏司他丁對(duì)NEC患兒實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果的影響

治療前兩組患兒的炎癥指標(biāo)(IL-6、IL-8、PCT)水平、凝血功能(PT、APTT、D-二聚體)、超聲異常及腹部X線(xiàn)異常情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組同期相比，觀(guān)察組治療48h后IL-6、IL-8、PCT均降低(t值分別為2.490、2.841、2.572，P<0.05)；與治療前相比，觀(guān)察組治療48h后PT、APTT均降低，D-二聚體上升(t值分別為2.053、5.458、2.270，P<0.05)，與對(duì)照組同期相比，觀(guān)察組治療48h后PT、APTT、D-二聚體均降低(t值分別為4.156、7.170、1.985，P<0.05)；與治療前及對(duì)照組同期相比，觀(guān)察組治療48h后超聲及腹部X線(xiàn)異常患兒的比例均降低(χ2值分別為3.973、8.667、3.972、6.700，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 烏司他丁對(duì)NEC患兒實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果的影響Table 3 Effect of ulinastatin on laboratory and imaging results in children with

2.4烏司他丁治療NEC的不良反應(yīng)觀(guān)察

兩組出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝功能受損、注射局部發(fā)紅或皮疹的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.5烏司他丁對(duì)NEC患兒住院結(jié)局的影響

觀(guān)察組死亡比例、手術(shù)治療比例、住院時(shí)間、禁食時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2值分別為2.014、1.964、3.031、2.058，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 烏司他丁對(duì)NEC患兒住院結(jié)局的影響Table 5 Effect of ulinastatin on hospitalized outcomes of children with

3討論

本研究通過(guò)回顧性比較烏司他丁治療NEC的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)烏司他丁治療NEC 48h后可減輕腹脹、血便、腸鳴音減弱的臨床癥狀；治療48h后可降低炎癥指標(biāo)、改善凝血功能、降低影像學(xué)檢查異常比例，且能改善患兒住院結(jié)局，安全性較好。

3.1烏司他丁對(duì)炎癥因子的抑制作用

NEC的發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為90%的早產(chǎn)兒NEC是由于腸道功能不成熟、菌群紊亂、宿主過(guò)度炎癥反應(yīng)等多因素共同所致[9]。越來(lái)越多的研究證實(shí)，過(guò)度炎癥免疫反應(yīng)是NEC發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。據(jù)報(bào)道，NEC早產(chǎn)兒的細(xì)胞因子水平升高，包括IL-6、IL-8等的升高，與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。烏司他丁是從人尿中提取的一種單鏈多肽糖蛋白，具有廣泛的酶抑制作用，能抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶、巰基酶、纖溶酶等的活性，抑制溶酶體酶的釋放、抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[4]。在NEC動(dòng)物模型中，已證實(shí)烏司他丁可以減輕小鼠腸道病理?yè)p害，抑制腸道細(xì)胞凋亡，降低包括IL-1β、IL-6、TNF-a在內(nèi)的炎癥因子水平[6]。本研究中觀(guān)察組治療48h后顯著降低IL-6、IL-8、PCT的水平，而對(duì)照組治療48h后炎癥指標(biāo)仍繼續(xù)上升，提示烏司他丁可降低NEC患兒炎癥指標(biāo)水平。目前烏司他丁對(duì)炎癥因子的抑制作用在體外已得到充分證實(shí)[5,11]，進(jìn)一步的臨床研究也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合烏司他丁能夠減輕膿毒癥患者炎癥因子水平[12]。

3.2烏司他丁對(duì)凝血功能的改善作用

除了抑制炎癥反應(yīng)之外，烏司他丁還能從多個(gè)途徑阻斷彌漫性凝血功能障礙的發(fā)展，改善凝血功能，其作用機(jī)制可能與烏司他丁對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用有關(guān)[13-14]。Shin等[15]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)烏司他丁可通過(guò)減少TNF-α表達(dá)以及降低過(guò)氧化物酶活性，改善心肌缺血再灌注損傷小鼠模型的心功能及梗死面積。臨床上，合并彌漫性凝血功能障礙的重癥患兒，應(yīng)用烏司他丁治療后，可顯著改善各凝血指標(biāo)，緩解出血、休克等臨床癥狀，提高搶救的成功率[14]。李岳謙等[16]的研究顯示烏司他丁治療重癥患兒的凝血功能均優(yōu)于對(duì)照組。本研究中，烏司他丁治療48h后PT、APTT較治療前顯著縮短，與以上研究報(bào)道結(jié)果相似。早產(chǎn)NEC患兒病情進(jìn)展快，常合并敗血癥、感染性休克繼而出現(xiàn)凝血功能紊亂，烏司他丁對(duì)NEC患兒預(yù)后和臨床癥狀的緩解可能部分歸因于其對(duì)凝血功能的改善。

3.3烏司他丁治療NEC的不良反應(yīng)觀(guān)察及預(yù)后改善作用

烏司他丁的不良反應(yīng)包括白細(xì)胞減少、肝功能受損、注射局部發(fā)紅或皮疹等，目前主要用于成人胰腺炎、急性循環(huán)衰竭的輔助治療，在兒童中多應(yīng)用于川崎病有效性的研究，而少見(jiàn)其安全性的報(bào)道[17]。本研究中未見(jiàn)其有增加白細(xì)胞減少、肝功能受損、注射局部發(fā)紅或皮疹發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。另外，本研究表明烏司他丁可縮短N(yùn)EC患兒住院時(shí)間、禁食時(shí)間，與其他研究報(bào)道烏司他丁可縮短急性心力衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、住院時(shí)間[18]及可加快重癥感染性休克患者退熱速度、縮短抗感染治療時(shí)間[19]的結(jié)果相類(lèi)似。

綜上，本研究顯示烏司他丁可能通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、改善微循環(huán)，提高NEC的療效及預(yù)后，且具有較好的安全性。本研究雖為回顧性研究，但樣本量相對(duì)較少，存在一定的局限性；且為單中心研究，尚需多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以評(píng)估烏司他丁對(duì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的治療作用。