尋志杰，高 翔，韓 靜

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院1.功能科；2.婦科；3.功能二科，河北 邯鄲 056002)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是目前臨床治療不孕癥的人工輔助生殖技術(shù)，但其妊娠成功率尚徘徊于20%～30%之間，如何提高妊娠成功率是目前IVF-ET技術(shù)亟待解決的難題[1-2]。現(xiàn)有研究表明，子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量、子宮整體狀態(tài)及臨床其他因素均可影響IVF-ET的妊娠成功率[3]，其中，良好的子宮內(nèi)膜容受性和卵巢反應性是胚胎成功著床的先決條件，且卵母細胞分裂和妊娠結(jié)局與子宮內(nèi)膜、卵巢的血流灌注密切相關(guān)[4-5]。而經(jīng)陰道彩超能夠評估子宮內(nèi)膜容受性、血流動力學狀況[6]?；诖?，本研究分析經(jīng)陰道彩超評估不孕癥患者子宮內(nèi)膜容受性、血流動力學對IVF-ET妊娠結(jié)局的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年12月至2019年12月于河北省邯鄲市第一醫(yī)院接受IVF-ET技術(shù)助孕的112例不孕癥患者為研究對象。納入標準：①參照2003年的鹿特丹標準(The Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS consensus workshop group)診斷為不孕癥患者；②年齡≤35歲；③首次接受IVF-ET；④自然月經(jīng)周期規(guī)律，鏡檢及病理檢查顯示宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜組織正常，可移植胚胎；⑤無子宮、卵巢手術(shù)史；⑥近期無激素類藥物、促排卵藥物應用史；⑦對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①存在子宮腺肌癥、器質(zhì)性宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等影響胚胎著床的子宮疾病；②存在自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾??；③卵巢功能減退或卵巢早衰。112例不孕癥患者年齡24～35歲，不孕年限2～15年；原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕分別為83例和29例。

1.2研究方法

1.2.1超促排卵方案及IVF-ET

患者根據(jù)病史、年齡、卵巢儲備功能等情況制定個性化超促排卵方案；超促排卵注射人絨毛膜促性腺激素后36h采卵，常規(guī)培養(yǎng)3天，行經(jīng)陰道B超引導下移植2～3個胚胎，14天后檢測尿人絨毛膜促性腺激素水平，檢測陽性者繼續(xù)接受黃體支持，2周后再次行超聲檢查，觀察到妊娠囊、卵黃囊即臨床妊娠，未見妊娠囊即生化妊娠。根據(jù)臨床妊娠情況將112例患者分為妊娠組(n=38)和未妊娠組(n=74)。

1.2.2超聲測量

儀器為GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道三維容積探頭，于HCG注射日進行超聲檢查。測量內(nèi)膜厚度，根據(jù)子宮內(nèi)膜形態(tài)分為A型(三線型)、B型(過渡型)、C型(均質(zhì)強回聲型)；選擇彩色多普勒血流顯示最佳的切面，即子宮矢狀切面內(nèi)膜與肌層交界處的暗帶區(qū)域、彩色血流最明亮處，獲取卵巢動脈血流頻譜，自動檢測獲得血流動力學參數(shù)：收縮期與舒張期比值(systolic/diastolic ratio，S/D)、阻力指數(shù)(resisitance index，RI)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)。切換至三維能量多普勒檢查模式，選擇最佳矢狀切面為參考平面，應用VOCAL分析軟件手動勾畫模式，切面間為30°進行勾畫，獲取內(nèi)膜容積；應用直方圖分析軟件，計算血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)、血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血管血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)；選擇內(nèi)膜下區(qū)域厚度1mm，獲得內(nèi)膜下VI、FI、VFI。指標均測量3次，取平均值。

1.3觀察指標

①一般資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、病因是否在輸卵管等；②基礎(chǔ)性激素：促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、促卵泡生成激素(follicular stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌二醇(estradiol,E2)；③兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、容積及子宮內(nèi)膜形態(tài)分型；④兩組卵巢血流動力學參數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組一般資料及基礎(chǔ)性激素水平比較

兩組一般資料及基礎(chǔ)性激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料及基礎(chǔ)性激素水平比較Table 1 Comparison of clinical data and basic sex hormones levels of the patients between the two

2.2兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、容積及子宮內(nèi)膜形態(tài)分型比較

妊娠組患者子宮內(nèi)膜厚度集中于≥9.6mm范圍，內(nèi)膜厚度均值水平高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.780，P<0.05)；兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)分型、子宮內(nèi)膜容積比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度、容積及子宮內(nèi)膜形態(tài)分型比較Table 2 Comparison of endometrial thickness,volume and endometrial morphological classification of

2.3兩組卵巢血流動力學參數(shù)比較

妊娠組患者子宮內(nèi)膜下的S/D、PI、RI水平均低于未妊娠組，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的VI、FI、VFI水平均高于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(t值介于2.026～3.340之間，P<0.05)，見表3。

表3 兩組卵巢血流動力學參數(shù)比較Table 3 Comparison of ovarian hemodynamic parameters of the patients between the two

2.4不孕癥女性子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜形態(tài)分型、卵巢血流動力學參數(shù)的相關(guān)性

不孕癥女性子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜下PI負相關(guān)(r=-0.189，P<0.05)，與內(nèi)膜下VI正相關(guān)(r=0.227，P<0.05)，與子宮內(nèi)膜形態(tài)分型及其余卵巢血流動力學參數(shù)相關(guān)無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不孕癥女性子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜形態(tài)分型、卵巢血流動力學參數(shù)的相關(guān)性Table 4 Correlations of endometrial thickness with endometrial morphological classification and ovarian hemodynamic parameters of the infertile patients

2.5經(jīng)陰道彩超參數(shù)預測不孕癥女性IVF-ET妊娠結(jié)局的價值

ROC曲線分析顯示，子宮內(nèi)膜厚度預測妊娠結(jié)局的AUC為0.724，子宮內(nèi)膜下S/D、PI、RI、VI、FI、VFI預測妊娠結(jié)局的AUC為0.636、0.719、0.675、0.696、0.621、0.622，內(nèi)膜VI、FI、VFI預測妊娠結(jié)局的AUC為0.614、0.657、0.646，單一指標診斷或敏感性偏低，或特異性偏低，各指標并聯(lián)診斷預測妊娠結(jié)局的AUC為0.911，敏感性為86.84%，特異性為85.14%，見表5、圖1～3。

表5 經(jīng)陰道彩超參數(shù)評估不孕癥女性IVF-ET妊娠結(jié)局的價值Table 5 Predictive value of transvaginal color Doppler ultrasonographic parameters for pregnancy outcomes of IVF-ET of the infertile patients

3討論

3.1不孕癥患者IVF-ET妊娠失敗的主要原因

IVF-ET的迅速發(fā)展為不孕患者帶來了福音，但目前IVF-ET妊娠成功率仍未能達到人們的期望水平。除胚胎質(zhì)量外，子宮內(nèi)膜容受性不足時引起的胚胎著床失敗也是導致IVF-ET妊娠失敗的主要原因[7]。子宮內(nèi)膜容受性是保證受精卵著床、胎兒和胎盤正常發(fā)育的重要前提，對其進行準確評價關(guān)系到最終的IVF-ET治療決策，因此，準確評價子宮膜容受性對提高IVF-ET妊娠成功率也具有重要臨床意義。子宮內(nèi)膜活檢是評價子宮內(nèi)膜容受性最精準的評價方法，但其屬于有創(chuàng)檢查，限制了其在接受IVF-ET治療的不孕患者中的應用，因此，目前臨床主要以子宮內(nèi)膜形態(tài)學、超聲學及生化指標為主[8]。

3.2子宮內(nèi)膜容受性超聲形態(tài)學指標與不孕癥IVF-ET妊娠結(jié)局

相對于有創(chuàng)的子宮內(nèi)膜活檢及病理學檢查，無創(chuàng)的超聲檢查評估子宮內(nèi)膜容受性受到臨床重視。超聲能夠檢測子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜容積及子宮內(nèi)膜形態(tài)，其中子宮內(nèi)膜厚度對IVF-ET中子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的評估價值仍存在爭議[9]，但目前關(guān)于妊娠所需的子宮形態(tài)學參數(shù)為子宮內(nèi)膜厚度≥7mm，容積≥1.5mL，最適合胚胎著床并成功妊娠的子宮內(nèi)膜形態(tài)為A型。本研究分析112例不孕癥患者中臨床妊娠38例，未妊娠74例，臨床妊娠率33.93%，稍高于既往研究，可能與本研究納入患者較為年輕、身體狀態(tài)較好有關(guān)。本研究顯示，妊娠組患者子宮內(nèi)膜厚度集中于≥9.6mm范圍，且子宮內(nèi)膜厚度高于未妊娠組，而兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)分型、子宮內(nèi)膜容積則無明顯差異，表明子宮內(nèi)膜厚度與不孕癥患者IVF-ET妊娠成功有關(guān)，而子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜形態(tài)分型則與IVF-ET妊娠結(jié)局的關(guān)系尚待進一步研究。子宮內(nèi)膜過薄不利于妊娠成功，與以往研究結(jié)果一致[10]。

3.3卵巢血流動力學指標與不孕癥IVF-ET妊娠結(jié)局的關(guān)系

良好的內(nèi)膜血流灌注是優(yōu)質(zhì)子宮內(nèi)膜容受性的基礎(chǔ)，與卵泡的生長發(fā)育狀況密切相關(guān)。既往臨床評價子宮內(nèi)膜容受性的血流灌注指標多集中于子宮動脈血流的S/D、RI、PI，認為低水平的S/D、PI、RI意味著血管阻力低，卵巢和子宮血流灌注良好，有利于妊娠，但子宮動脈反應的是整個子宮內(nèi)膜血流的灌注，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下區(qū)域血流則直接反映胚胎著床部位微環(huán)境的血流灌注情況，可真正反應內(nèi)膜血流灌注，能夠更加準確的評價子宮內(nèi)膜容受性。而在超聲中引進的多普勒技術(shù)，增加了探測低速血流信號和微細血管結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，能夠直觀、清晰的呈現(xiàn)血管走形和分布特點，分析內(nèi)膜及內(nèi)膜下區(qū)域血流灌注情況[11]。本研究評價IVF-ET后不同妊娠結(jié)局的不孕癥患者陰道彩超血流動力學參數(shù)，結(jié)果顯示，妊娠組患者子宮內(nèi)膜下的S/D、PI、RI水平較未妊娠組更低，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的VI、FI、VFI水平更高，提示子宮內(nèi)膜下的S/D、PI、RI水平和子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下的VI、FI、VFI水平與不孕癥患者IVF-ET妊娠結(jié)局有關(guān)，子宮內(nèi)膜下的S/D、PI、RI水平低和內(nèi)膜及內(nèi)膜下的VI、FI、VFI水平高意味著血流灌注情況相對更好，更有利于妊娠成功。

3.4不孕癥子宮內(nèi)膜厚度與血流動力學的關(guān)系及二者評估IVF-ET妊娠結(jié)局的價值

子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積、內(nèi)膜形態(tài)學類型和卵巢血流動力學參數(shù)是從子宮形態(tài)學和血流灌注兩個不同方面評價子宮內(nèi)膜容受性，關(guān)于各指標間的關(guān)系目前研究較少，且研究結(jié)果存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度、不孕癥女性子宮內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜下PI負相關(guān)，與內(nèi)膜下VI正相關(guān)，而與其他指標并無相關(guān)性，卵巢和子宮內(nèi)膜下血流灌注是影響卵泡與子宮內(nèi)膜發(fā)育的因素，內(nèi)膜下檢測高PI、低VI提示血管阻力偏大，意味著個體子宮血供不足，影響內(nèi)膜生長發(fā)育，進而可能導致子宮內(nèi)膜變薄，但有國外學者認為子宮內(nèi)膜形態(tài)表現(xiàn)并不影響內(nèi)膜血流的評估預測價值，其關(guān)聯(lián)性尚待進一步探索[12]。本研究進行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜下S/D、PI、RI、VI、FI、VFI及內(nèi)膜VI、FI、VFI均可用于預測不孕癥患者IVF-ET妊娠結(jié)局，但單一參數(shù)預測的敏感性和特異性均存在一方偏低，而各指標并聯(lián)診斷敏感性為86.84%，特異性為85.14%，臨床應考慮綜合各參數(shù)結(jié)果了解患者子宮內(nèi)膜容受性狀況，從而更準確地預測妊娠結(jié)局。

綜上所述，接受IVF-ET治療的不孕癥患者可于HCG注射日行經(jīng)陰道彩超檢查，子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜下S/D、PI、RI、VI、FI、VFI及內(nèi)膜VI、FI、VFI均可用于預測不孕癥患者IVF-ET妊娠結(jié)局，為臨床治療決策提供影像學參考依據(jù)。