陳 寧，才海燕，高彩云，苗曉霞，劉 芳，朱洪斌，杜秋影

(秦皇島市婦幼保健院新生兒科，河北 秦皇島 066000)

隨著高危妊娠孕婦護(hù)理以及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的提升，越來越多的早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量?jī)?very low birth weight infants，VLBWI)存活率不斷提高[1]。VLBWI早產(chǎn)兒器官發(fā)育尚不成熟，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，存在明顯的喂養(yǎng)困難和營(yíng)養(yǎng)不良[2]。母乳喂養(yǎng)有利于降低喂養(yǎng)不耐受，而且母乳中含有重要的免疫活性成分，可以增強(qiáng)早產(chǎn)兒抵抗力[3-4]。但由于部分產(chǎn)婦自身乳汁分泌不足等問題，無法滿足臨床需求。近年來母乳庫應(yīng)運(yùn)而生，母乳庫接受社會(huì)捐贈(zèng)母乳，極大地滿足了新生兒監(jiān)護(hù)室的喂養(yǎng)需求[5]。我院成立省內(nèi)首家母乳庫，存儲(chǔ)有充足的親母母乳和捐贈(zèng)母乳，為VLBWI早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)提供極大幫助。不過，鑒于我國(guó)母乳庫發(fā)展較晚，使用捐贈(zèng)母乳進(jìn)行喂養(yǎng)的可行性和療效仍待研究。因此，本研究探討捐贈(zèng)母乳對(duì)VLBWI早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、體格生長(zhǎng)、神經(jīng)發(fā)育、并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2020年11月秦皇島市婦幼保健院新生兒科監(jiān)護(hù)室收治的172例VLBWI早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合VLBWI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，出生體質(zhì)量1 000～1 500g；胎齡<37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性疾病、出生時(shí)嚴(yán)重窒息患兒。根據(jù)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)方式分為A組55例(捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng))、B組57例(親母母乳喂養(yǎng))和C組60例(早產(chǎn)兒配方奶粉喂養(yǎng))。三組早產(chǎn)兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得秦皇島市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，早產(chǎn)兒父母簽署知情同意書。

表1 三組早產(chǎn)兒一般資料比較Table 1 Comparison of the general data among the three

1.2研究方法

我院建立母乳庫，完善母乳的收集、消毒、保存、分發(fā)等程序，嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，確保母乳的安全性和營(yíng)養(yǎng)性。根據(jù)乳源分為親母母乳和捐贈(zèng)母乳。母乳保存條件：對(duì)于親母母乳，主要指導(dǎo)早產(chǎn)兒親生母親留取母乳，室溫15～25℃保存4h以內(nèi)，冰箱4℃保存24h以內(nèi)。對(duì)于捐贈(zèng)母乳，主要是來自我院產(chǎn)婦捐贈(zèng)，留取母乳后置于冰箱4℃保存24h以內(nèi)或者-20℃冷凍保存3個(gè)月以內(nèi)。捐贈(zèng)母乳需要經(jīng)過嚴(yán)格的體檢篩查，確保安全。

A組從母乳庫中選擇捐贈(zèng)母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，適用于母親無乳汁分泌、無法哺乳的早產(chǎn)兒，經(jīng)過母親知情同意后使用。優(yōu)先使用小月份嬰兒產(chǎn)婦捐贈(zèng)的母乳，并做母乳成分分析，盡量使用營(yíng)養(yǎng)成分較高的捐贈(zèng)母乳。B組從母乳庫中選擇親母母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，適用于母親有充足乳汁分泌的早產(chǎn)兒。A組、B組均使用母乳添加劑(雅培喜康寶貝添早產(chǎn)兒低出生體重母乳添加劑，每50mL母乳搭配1小袋母乳添加劑)。C組給予早產(chǎn)/低出生體重兒配方奶粉喂養(yǎng)(雅培公司，奶粉與水的比例1∶7，熱量80kcal/100mL)，適用于母親無乳汁分泌、無法哺乳且不愿意接受捐贈(zèng)母乳的早產(chǎn)兒，經(jīng)過母親知情同意后使用。

喂養(yǎng)量：初始量40mL·kg-1·d-1，每3h喂養(yǎng)一次，每次約5mL/kg，同時(shí)輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受后逐漸增加喂養(yǎng)量，至足量喂養(yǎng)150mL·kg-1·d-1，每3h喂養(yǎng)一次，每次約18mL/kg，保證早產(chǎn)兒能量攝入達(dá)到120kcal·kg-1·d-1。A、B、C組均按照此喂養(yǎng)量，鼻飼或者奶嘴喂養(yǎng)。

1.3觀察指標(biāo)

①喂養(yǎng)不耐受：定義為新生兒開奶后出現(xiàn)胃潴留、反流、吐奶、腹脹等，或可伴隨體溫、呼吸不穩(wěn)定[7];觀察早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的時(shí)間間隔。②體格生長(zhǎng)指標(biāo)：住院期間，平均每周的體質(zhì)量、身高、頭圍的增長(zhǎng)速度。③神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育：早產(chǎn)兒糾正胎齡至40周時(shí)，進(jìn)行新生兒行為神經(jīng)評(píng)分(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)[8]，分為5個(gè)部分，行為能力(6項(xiàng))、被動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、主動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、原始反射(3項(xiàng))、一般反應(yīng)(3項(xiàng))，共20項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0、1、2分，滿分為40分，<35分為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。④并發(fā)癥：壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)間比較

三組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=48.729，P<0.05)，且A組和B組的喂養(yǎng)不耐受時(shí)間均短于C組，但A組與B組的喂養(yǎng)不耐受時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 三組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)間比較Table 2 Comparison of the duration of feeding intolerance among three

2.2三組早產(chǎn)兒住院期間的體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較

A組、B組、C組早產(chǎn)兒住院期間體質(zhì)量、身高、頭圍的增長(zhǎng)速度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組早產(chǎn)兒住院期間的體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the physical growth indexes among the three groups during

2.3三組早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育比較

早產(chǎn)兒糾正胎齡至40周時(shí)，A組、B組、C組的NBNA各項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組早產(chǎn)兒的NBNA評(píng)分比較分)Table 4 Comparison of the NBNA scores among three

2.4三組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較

三組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.548，P<0.05)，且A組和B組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于C組，但A組與B組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表5 三組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較[n(%)]Table 5 Comparison of the complications among three groups[n(%)]

3討論

3.1捐贈(zèng)母乳對(duì)改善喂養(yǎng)不耐受的影響

VLBWI早產(chǎn)兒各器官發(fā)育均不完善，肺、心、腦等疾病的發(fā)生率較高，尤其是消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的不成熟，使得VLBWI早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難。一方面，在第一次喂養(yǎng)后易罹患?jí)乃佬孕∧c結(jié)腸炎(該病75%發(fā)生于VLBWI早產(chǎn)兒)，導(dǎo)致較高的死亡率[9]；另一方面，VLBWI早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，吮吸反射和協(xié)調(diào)功能差，增加喂養(yǎng)困難[10]。喂養(yǎng)不耐受在早產(chǎn)兒中較為常見，尤其是VLBWI，原因可能與胃腸動(dòng)力不足、乳糖酶活性低有關(guān)[11]。本研究比較三種喂養(yǎng)方式對(duì)VLBWI早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響，結(jié)果顯示母乳庫捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)和親母母乳喂養(yǎng)的VLBWI早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受時(shí)間均短于配方奶粉喂養(yǎng)，說明了母乳喂養(yǎng)有助于改善VLBWI早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，促進(jìn)消化系統(tǒng)成熟，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間。以往也有研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可改善VLBWI早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，具有明顯益處[12]。與配方奶相比，母乳蛋白質(zhì)主要為乳清蛋白、α-乳白蛋白，形成的乳凝塊細(xì)小，易被嬰兒腸道消化吸收。Ford等[13]研究也肯定了捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)的價(jià)值，研究中指出捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)可改善VLBWI早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，增加腸道微生物菌群多樣性，從而促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。

3.2捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)對(duì)體格生長(zhǎng)、神經(jīng)發(fā)育的影響

在體格生長(zhǎng)上，A組、B組、C組早產(chǎn)兒住院期間體質(zhì)量、身高、頭圍的增長(zhǎng)速度比較無顯著差異；在神經(jīng)發(fā)育上，A組、B組、C組的NBNA各項(xiàng)評(píng)分比較無顯著差異。深入分析發(fā)現(xiàn)，我院VLBWI早產(chǎn)兒住院期間每周體質(zhì)量增長(zhǎng)幅度約為240g，即每月增長(zhǎng)幅度約為960g，而正常足月兒在前三個(gè)月平均每月增加700～800g，說明我院無論是配方奶喂養(yǎng)還是母乳喂養(yǎng)均可以為早產(chǎn)兒提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，保證早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育，實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒的追趕生長(zhǎng)。配方奶喂養(yǎng)、母乳喂養(yǎng)(早產(chǎn)兒慣例添加母乳添加劑)在營(yíng)養(yǎng)支持上并無顯著差別。

3.3捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒并發(fā)癥的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，母乳庫捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)和親母母乳喂養(yǎng)VLBWI早產(chǎn)兒的繼發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的發(fā)生率較低。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究也表示捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)可降低VLBWI院內(nèi)感染、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸發(fā)生率[14]。Quigley等[15]研究對(duì)1 809例VLBWI早產(chǎn)兒開展捐贈(zèng)母乳和配方奶喂養(yǎng)的研究，發(fā)現(xiàn)捐贈(zèng)母乳降低壞死性小腸結(jié)腸炎，且有助于改善神經(jīng)發(fā)育。Villamor-Martínez等[16]研究也表示，捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)可預(yù)防支氣管肺發(fā)育不良。對(duì)于VLBWI早產(chǎn)兒而言，母乳除了是食物來源，也是一種治療方法。母乳中含有重要的免疫活性成分，可以增強(qiáng)新生兒抵抗力，這是配方奶不具備的優(yōu)勢(shì)。鑒于實(shí)際中有部分產(chǎn)婦乳汁分泌不足、各種母嬰并發(fā)癥也會(huì)中斷母乳喂養(yǎng)等原因，對(duì)于無法由母親哺乳的VLBWI早產(chǎn)兒，在取得家長(zhǎng)知情同意的情況下，可以從母乳庫中選擇捐贈(zèng)母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，彌補(bǔ)實(shí)際不足。

綜上所述，極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒實(shí)施母乳喂養(yǎng)有利于改善喂養(yǎng)不耐受，降低早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥。建立母乳庫具有積極意義，對(duì)于母親無乳汁分泌的早產(chǎn)兒可以從母乳庫中選擇捐贈(zèng)母乳進(jìn)行喂養(yǎng)。本研究主要探討母乳庫捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，但由于臨床上VLBWI早產(chǎn)兒病例較少，加上母乳庫建設(shè)仍處于初始階段，大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識(shí)不夠、參與度有限，故而導(dǎo)致本研究樣本量不多，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，有待今后擴(kuò)大樣本量、開展多中心研究深入驗(yàn)證母乳庫喂養(yǎng)的成效。