徐志旸 張紅嬌 唐金彩

軀體形式障礙是臨床治療中較為常見的精神系統(tǒng)疾病。隨著社會的進步及經(jīng)濟的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快伴隨著一系列的精神心理壓力的出現(xiàn)，軀體形式障礙的發(fā)病率也呈逐年遞增趨勢，以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主要特征，臨床多伴發(fā)明顯的焦慮抑郁情緒[1]。軀體形式障礙患者在發(fā)病初期，會因為這些癥狀反復(fù)在醫(yī)院檢查，但治療效果并不理想，醫(yī)生的解釋及各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果均不能消除患者的疑慮[2]。目前，軀體形式障礙的具體病因尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，存在此病的患者往往拙于探究自己內(nèi)在心理，因此常堅持某種軀體性病因，認為該障礙癥主要由心理因素造成[3]。為此就診精神心理門診的患者，病程多數(shù)在6個月或更長時間，且以成年女性居多[4]。臨床上對軀體形式障礙伴抑郁癥狀患者多采取藥物或心理治療，但藥物治療加以心理治療的相關(guān)研究較少[5]。因此，如何改善軀體形式障礙患者的臨床病癥，提高其生活質(zhì)量成為臨床重點關(guān)注的問題。本研究選取在粵北第三人民醫(yī)院就診的女性軀體形式障礙伴抑郁癥狀患者105例進行研究，對比分析認知行為治療（CBT）聯(lián)合鹽酸帕羅汀和奧氮平治療、鹽酸帕羅汀結(jié)合奧氮平治療及單一用鹽酸帕羅汀治療這三種不同的治療方法對女性軀體形式障礙伴抑郁癥狀患者的臨床效果，旨在尋求最佳治療方案以解決患者的痛苦，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年10月本院收治的女性軀體形式障礙伴抑郁癥狀患者105例進行研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻[6]關(guān)于《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版中有關(guān)軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②女性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟疾病；②肝、腎功能嚴重障礙；③既往有精神病史；④無法正常溝通交流；⑤合并慢性呼吸系統(tǒng)疾?。虎迣Ρ敬窝芯克盟幬镞^敏。采用隨機數(shù)表法，分為單一組、聯(lián)合組、CBT加聯(lián)合用藥組，各35例。單一組，年齡35～63歲，平均（50.97±4.86）歲；病程1～8年，平均（4.7±0.8）年；體重40～50 kg；平均（45.49±1.77）kg；文化程度：初中及以下13例，高中15例，大專及以上7例。聯(lián)合組，年齡36～64歲，平均（51.86±4.83）歲；病程1～8年，平均（4.8±0.9）年；體重41～52 kg；平均（46.31±1.76）kg；文化程度：初中及以下11例，高中10例，大專及以上14例。CBT加聯(lián)合用藥組，年齡37～65歲，平均（52.73±4.85）歲；病程1～8年，平均（4.9±0.6）年；體重41～50 kg；平均（44.93±1.71）kg；文化程度：初中及以下9例，高中13例，大專及以上13例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者知曉研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

單一組：給予患者鹽酸帕羅汀治療。選取鹽酸帕羅?。ㄖ忻捞旖蚴房酥扑幱邢薰荆粐帨?zhǔn)字H10950043 ；規(guī)格：20 mg），早上口服，10 mg/次，1次/d，在2周內(nèi)劑量調(diào)至20～40 mg/d。治療周期為6個月。

聯(lián)合組：給予患者鹽酸帕羅汀結(jié)合奧氮平治療。選取10 mg/d鹽酸帕羅西汀片（樂友，中美天津史克制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H10950043；規(guī)格：20 mg）聯(lián)合2.5 mg/d奧氮平（江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司；國藥準(zhǔn)字H20010799；規(guī)格：10 mg），早上口服，1次/d，鹽酸帕羅汀的劑量在2周內(nèi)調(diào)至20～40 mg/d。治療周期為6個月。

CBT加聯(lián)合用藥組：給予患者CBT心理治療聯(lián)合鹽酸帕羅汀和奧氮平治療。藥物治療方法同聯(lián)合組。CBT心理治療方法，（1）心理教育。軀體形式障礙伴抑郁癥狀患者通常存在強烈的挫敗感及喪失感，治療初期，可運用“正常化”技術(shù)向患者講解此病的病因及臨床表現(xiàn)等基本知識，樹立患者對疾病的正確認知；并介紹CBT心理治療的作用，如行為能影響、改變情緒，不良情緒產(chǎn)生的根源在于負面想法的存在，改變認知則可改變情緒，且需持續(xù)維持這種改變，情緒才可獲得不斷的改善，以提高患者的治療掌控感。（2）案例解析。案例解析中的易感及應(yīng)激模型，是從自我評價、應(yīng)對方式、歸因風(fēng)格、人格特質(zhì)，以及癥狀的保護、維持及誘發(fā)因素等方面進行評估。并將案例解析貫穿于CBT心理治療的全過程，提高患者治療的依從性。（3）行為策略。增加患者的戶外活動，提升愉快社會活動的頻率；同時制定提高患者基本社會技能的活動計劃，增加人與人之間的社會支持和親密感體驗等，激發(fā)患者積極的認知和情感反應(yīng)；鼓勵患者積極主動面對應(yīng)激事件的發(fā)生，保持現(xiàn)有的心境，在日常生活中運用所學(xué)技能，探尋解決現(xiàn)實問題的最佳辦法，增強積極的應(yīng)對策略。（4）認知策略。主要包含監(jiān)測、記錄、識別自動思維、修正認知歪曲等。通過確定患者產(chǎn)生負面情緒的事件情境，識別在此情境下的自動思維，主觀評估當(dāng)前的情緒指數(shù)，并重新評估現(xiàn)在的情緒指數(shù)。目的是探尋患者在某種情境下的思維鏈，識別核心圖式，并進行認知重建，修正對不良刺激的認知歪曲。全程共16次，第1～12周，1次/周；第13～16周，1次/2周；第17～24周，1次/4周，60 min/次。治療周期為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄三組不同時段心理狀況評分及抑郁自評量表（SDS）評分變化，統(tǒng)計三組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

采用癥狀自評量表（SCL90），從焦慮、抑郁、偏執(zhí)、軀體化等4個方面評價患者的心理狀況。評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）焦慮分值區(qū)間13～65分，得分越高，焦慮程度越明顯；（2）抑郁分值區(qū)間13～65分，得分越高，抑郁程度越明顯；（3）偏執(zhí)分值區(qū)間6～30分，得分越高，個體越易偏執(zhí)，表現(xiàn)出投射性的思維和妄想；（4）軀體化分值區(qū)間12～60分，得分越高，軀體的不適感越強[7]。

采用SDS，從精神運動、睡眠、情感、抑郁心理等4個條目來評價抑郁程度，每個條目滿分100分，分值越高表明抑郁越嚴重[8]。

藥物副反應(yīng)量表（TESS）評定標(biāo)準(zhǔn)：1分，可能存在不良反應(yīng)；2分，存在輕度不良反應(yīng)；3分，存在中度不良反應(yīng)；4分，存在重度不良反應(yīng)[9]。以中重度不良反應(yīng)為發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)，對不良反應(yīng)人數(shù)進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，三組不同時間點計量資料比較應(yīng)用重復(fù)測量方差分析，兩組比較應(yīng)用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時段心理狀況評分對比

治療前，三組心理狀況評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組心理狀況評分均低于本組治療前（P＜0.05）；CBT加聯(lián)合用藥組的焦慮、抑郁、偏執(zhí)、軀體化評分均明顯低于聯(lián)合組、單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組不同時段心理狀況評分對比[分，（±s）]

表1 三組不同時段心理狀況評分對比[分，（±s）]

組別 焦慮抑郁治療前 治療后 治療前 治療后CBT加聯(lián)合用藥組（n=35） 51.76±3.32 25.42±2.91* 44.86±4.37 32.57±1.17*聯(lián)合組（n=35） 51.82±3.33 27.67±2.93*# 44.89±4.39 33.82±1.18*#單一組（n=35） 51.84±3.34 29.16±2.95*△ 44.53±4.40 34.41±1.19*△F值 0.010 14.450 0.070 22.190 P值 0.994 0.000 0.930 0.000

表1（續(xù)）

2.2 三組不同時段SDS評分對比

治療前，三組患者的SDS評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，CBT加聯(lián)合用藥組的精神運動、睡眠、情感、抑郁心理評分均明顯低于聯(lián)合組、單一組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組不同時段SDS評分對比[分，（±s）]

表2 三組不同時段SDS評分對比[分，（±s）]

組別 精神運動睡眠治療前 治療后 治療前 治療后CBT加聯(lián)合用藥組（n=35） 70.06±2.14 54.39±3.28* 70.38±3.50 48.65±5.97*聯(lián)合組（n=35） 70.13±2.15 56.14±3.29*# 70.49±3.51 53.72±5.98*#單一組（n=35） 70.15±2.16 57.81±3.30*△ 70.52±3.52 54.14±5.99*△F值 0.020 9.460 0.020 9.080 P值 0.983 0.000 0.984 0.000

表2（續(xù)）

2.3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

治療后，CBT加聯(lián)合用藥組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，聯(lián)合組的不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，單一組的不良反應(yīng)發(fā)生率為2.86%，三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

軀體形式障礙是精神醫(yī)學(xué)常見疾病，患者存在真實的病痛，但目前醫(yī)學(xué)檢查手段找不到確切的病理性改變因素。多數(shù)患者有明確的不適癥狀，如全身肌肉酸痛及頭痛，此外，還會有胃腸道不適、胸悶、心慌等癥狀[10]?；颊邥磸?fù)就醫(yī)，但各種檢查結(jié)果均無異常，醫(yī)生的解釋也無法消除其困惑。即使患者存在軀體障礙，也不能詳細地訴說自己的痛苦及癥狀的程度和性質(zhì)，因此常常會伴有焦慮或抑郁的情緒[11]。近年來隨著生活水平的提高，工作壓力的增大，越來越多的人出現(xiàn)軀體形式障礙，此病的發(fā)病率也呈逐年遞增趨勢，且以女性較為常見[12]。目前，臨床上對于患者多采取支持性心理治療、抗焦慮抑郁藥物治療及按摩等輔助方式治療，雖能一定程度上緩解患者的病情，但效果并不明顯[13]。研究發(fā)現(xiàn)，在對患者實施藥物治療的同時，加以心理治療，臨床效果可能更好[14]。

鹽酸帕羅西汀屬于新型選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，相比于傳統(tǒng)的單胺氧化酶抑制劑及三環(huán)類抗抑郁藥，此藥選擇性更強、不良反應(yīng)更少，且機體的耐受性相對較好，治療指數(shù)也較高[15]。鹽酸帕羅西汀對5-羥色胺的再攝取通過抑制突觸前膜來實現(xiàn)，進而使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺能作用增強，從而能更好地發(fā)揮其藥理反應(yīng)。此藥物可用于治療不同類型的抑郁癥，包含反應(yīng)性抑郁癥及伴隨焦慮的抑郁癥[16]。奧氮平屬于非典型神經(jīng)安定藥，能與5-羥色胺、膽堿及多巴胺受體結(jié)合，同時產(chǎn)生拮抗的效果，多用于精神分裂癥的維持治療，也可有效緩解相關(guān)疾病常見的繼發(fā)性情感癥狀及焦慮抑郁情緒，兩者聯(lián)合使用效果更佳[17]。認知行為療法是一種新型的治療手段，通過改變患者的行為、信念及思維，糾正消極認知，以達到消除不良行為及情緒的心理治療方法。相對于藥物治療而言，此方法無副作用，在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[18]。

本研究結(jié)果顯示，給予CBT聯(lián)合鹽酸帕羅汀和奧氮平治療患者的焦慮、抑郁、偏執(zhí)、軀體化評分均明顯較低（P＜0.05）。究其原因，軀體形式障礙患者往往存在抑郁情緒，因此在治療過程中，抗抑郁藥物的使用尤為重要。鹽酸帕羅汀可增強5-羥色胺神經(jīng)功能，使患者的抑郁情緒得到有效緩解。聯(lián)合奧氮平使用，能抑制5-羥色胺受體并增加單胺的釋放，加強抗抑郁的作用。在藥物緩解臨床病癥的基礎(chǔ)上，予以患者認知行為干預(yù)，解決患者的心理負擔(dān)，減輕患者的恐慌、焦慮抑郁等精神癥狀，使患者的非適應(yīng)行為得到明顯改善，能選擇最適當(dāng)?shù)姆椒ń鉀Q心理上的問題。同時，鹽酸帕羅汀結(jié)合奧氮平藥物治療見效快，患者的睡眠質(zhì)量得到有效改善，抑郁及軀體癥狀減輕，耐受性好，增加患者的治療依從性，延緩患者病情的進展。

此外，本研究還對患者的抑郁評分及不良反應(yīng)進行了分析。結(jié)果顯示，給CBT聯(lián)合鹽酸帕羅汀和奧氮平治療患者的精神運動、睡眠、情感、抑郁心理評分均明顯低于給予鹽酸帕羅汀結(jié)合奧氮平治療的患者及給予鹽酸帕羅汀治療的患者（P＜0.05）。表明CBT聯(lián)合鹽酸帕羅汀和奧氮平治療可有效改善患者的睡眠質(zhì)量，并減輕患者的抑郁癥狀。但給予CBT聯(lián)合用藥的患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.57%，給予鹽酸帕羅汀結(jié)合奧氮平治療的患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，高于單一使用鹽酸帕羅汀治療患者的2.86%?？赡茉谟趭W氮平能抑制釋放5-羥色胺及多巴胺，使得內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂，進而出現(xiàn)嗜睡、便秘等癥狀。因此，臨床可對這兩種藥物的劑量進行調(diào)整，以減少不良反應(yīng)的出現(xiàn)，并對已發(fā)生的不良反應(yīng)進行檢測，以便及時采取應(yīng)對措施。

綜上所述，給予女性軀體形式障礙伴抑郁癥狀患者CBT聯(lián)合鹽酸帕羅汀和奧氮平治療的效果顯著，在緩解患者臨床癥狀的同時，改善患者的抑郁狀態(tài)，值得臨床推廣使用。