程曉莉 江濤 胡愛軍

在自身免疫性疾病中，橋本甲狀腺炎屬于常見的一類，多發(fā)于女性，主要因淋巴細(xì)胞浸潤及甲狀腺濾泡受損，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)構(gòu)及功能受損，臨床可出現(xiàn)甲狀腺對(duì)稱性腫大、局部疼痛等癥狀，發(fā)病隱匿且遷延，容易反復(fù)，對(duì)患者身心健康影響較大[1]。西醫(yī)對(duì)橋本甲狀腺炎的治療主要從免疫功能調(diào)節(jié)、改善甲狀腺功能等入手，左甲狀腺素鈉片是一種甲狀腺激素類藥物，可有效促進(jìn)甲狀腺激素表達(dá)，改善甲狀腺功能[2]。然而單用西醫(yī)治療，療效不佳。隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中醫(yī)在橋本甲狀腺炎中的治療也受到關(guān)注[3]。中醫(yī)以“癭病”定義橋本甲狀腺炎，將其與情志因素、體質(zhì)因素、肝脾腎臟聯(lián)系起來，從疏肝健脾、益氣活血、清熱散結(jié)方面入手[4]。安陸市普愛醫(yī)院就疏肝清熱方聯(lián)合左甲狀腺素鈉片在橋本甲狀腺炎中的應(yīng)用進(jìn)行探討，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年11月-2020年11月診治的80例橋本甲狀腺炎患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照文獻(xiàn)[5]《中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺炎》提出的關(guān)于橋本甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證結(jié)合文獻(xiàn)[6]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》提出的有關(guān)肝氣郁滯證型的證型標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中醫(yī)、西醫(yī)提出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；甲狀腺表現(xiàn)出壓迫感及腫大癥狀，甲狀腺抗體檢查顯示結(jié)果為陽性；無其余甲狀腺病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他自身免疫性疾?。话橛袊?yán)重臟器功能不全；甲狀腺存在惡性腫瘤；存在心血管疾病；近期接受過糖皮質(zhì)激素治療；伴有精神障礙；對(duì)研究藥物過敏。通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組40例，男12例，女 28例； 年 齡 22～68歲， 平 均（44.22±6.12）歲；病程1～5年，平均（2.12±0.21）年。觀察組40例，男11例，女29例；年齡21～69歲，平均（43.19±5.25）歲；病程1～6年，平均（2.14±0.19）年。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲批同意開展，患者在知情情況下加入研究。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 單用左甲狀腺素鈉片治療，取左甲狀腺素鈉片（深圳市中聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字為H20010522）口服，用量為50 μg/次，1次/d。

1.2.2 觀察組 疏肝清熱方聯(lián)合左甲狀腺素鈉片進(jìn)行治療，左甲狀腺素鈉片用法用量與對(duì)照組相同，疏肝清熱方組成為黃芪 30 g，香附 9 g，夏枯草 15 g，白術(shù) 15 g，連翹 9 g，生地黃 15 g。藥方用水煎煮，取汁300 ml口服，1劑/d，分早晚兩次口服。

兩組均持續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：患者自身抗體檢驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，有關(guān)橋本甲狀腺炎的癥狀及異常體征消失，甲狀腺功能無異常，則為顯效；患者自身抗體檢驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，有關(guān)橋本甲狀腺炎的癥狀及異常體征改善明顯，甲狀腺功能部分恢復(fù)，則為有效；患者自身抗體檢驗(yàn)結(jié)果未轉(zhuǎn)陰，病情無明顯改善跡象，則為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

甲狀腺功能指標(biāo)及甲狀腺自身抗體水平：依次抽取3 ml兩組患者治療前后的空腹外周靜脈血，以3 000 r/min 且持續(xù) 15 min 的參數(shù)予以離心，采集上層血清待測。應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以電化學(xué)發(fā)光法記錄甲狀腺功能指標(biāo)[血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、促甲狀腺激素（TSH）]及甲狀腺自身抗體[甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、抗甲狀腺過氧化物酶自身抗體（TPOAb）]水平。

比較兩組患者治療前后甲狀腺體積、峽部厚度，利用彩超測量患者甲狀腺每葉的長軸直徑（A）、短軸直徑（B）和厚度（C），甲狀腺側(cè)葉體積=A×B×C×0.479[9]。甲狀腺體積等于兩葉體積之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組（97.5% vs 77.5%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較

兩組治療前FT3、FT4、TSH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組FT3、FT4水平均高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

組別 FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（mIU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=40） 5.11±1.01 7.52±1.23 14.44±2.72 18.16±3.11 4.66±0.88 2.04±0.21對(duì)照組（n=40） 5.12±1.10 6.33±1.21 14.50±2.89 16.47±3.02 4.62±0.81 3.44±0.61 t值 0.042 4.362 0.096 2.466 0.212 13.725 P值 0.966 0.000 0.924 0.016 0.833 0.000

2.3 兩組甲狀腺自身抗體水平比較

治療前兩組TPOAb、TGAb水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組TPOAb、TGAb水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組甲狀腺自身抗體水平比較[IU/ml，（±s）]

表3 兩組甲狀腺自身抗體水平比較[IU/ml，（±s）]

組別 TPOAb TGAb治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=40） 547.21±111.25 281.42±55.21 477.21±90.21 233.21±47.25對(duì)照組（n=40） 548.10±110.26 396.24±80.16 475.14±92.47 377.24±78.82 t值 0.036 7.461 0.101 9.912 P值 0.971 0.000 0.920 0.000

2.4 兩組甲狀腺體積、峽部厚度比較

兩組治療前甲狀腺體積、峽部厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組甲狀腺體積、峽部厚度均有所減小，觀察組甲狀腺體積、峽部厚度均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組甲狀腺體積、峽部厚度比較（±s）

組別 甲狀腺體積（cm3） 峽部厚度（cm）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=40） 24.57±5.62 15.45±5.03 0.96±0.18 0.71±0.11對(duì)照組（n=40） 24.49±5.46 19.72±5.18 0.94±0.14 0.85±0.23 t值 0.392 3.004 0.501 11.335 P值 0.670 0.000 0.774 0.000

3 討論

橋本甲狀腺炎的發(fā)生率在近年來上升明顯，是甲狀腺炎癥中常見的一種，對(duì)患者甲狀腺功能影響顯著，因此西醫(yī)主要采取甲狀腺素替代療法進(jìn)行治療[7-8]。左甲狀腺素鈉片的主要成分為四碘甲狀腺原氨酸鈉，是人工合成藥物，進(jìn)入人體后經(jīng)反應(yīng)轉(zhuǎn)化為具有強(qiáng)活性的三碘甲狀腺原氨酸，對(duì)機(jī)體甲狀腺激素表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育及代謝[9]。然而單用左甲狀腺素鈉片難以抑制病情發(fā)展，且治療周期較長，長期用藥可能引發(fā)骨代謝、心血管系統(tǒng)等相關(guān)不良反應(yīng)。因此臨床需進(jìn)一步尋求更為安全且有效的治療計(jì)劃[10]。

有關(guān)中醫(yī)在橋本甲狀腺炎中的治療目前逐漸受到關(guān)注，中醫(yī)有關(guān)橋本甲狀腺炎并無病名記載，但結(jié)合癥狀體征，可將其歸為“癭病”[11]。中醫(yī)認(rèn)為，該病為肝氣不疏導(dǎo)致氣機(jī)無法調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯導(dǎo)致血行不暢，津液輸布失常，聚而生痰，氣滯痰凝血瘀聚于頸前[12-13]。疏肝清熱方中，黃芪及白術(shù)具有補(bǔ)益正氣的效果；夏枯草及連翹則可清熱散結(jié)；香附則可疏肝理氣；生地黃具有清熱養(yǎng)陰的效果；諸藥結(jié)合扶正祛邪且攻補(bǔ)兼治[14]。本院觀察組在開展左甲狀腺素鈉片治療的同時(shí)引入中藥方劑疏肝清熱方，結(jié)果得出，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后，觀察組FT3、FT4水平均高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組治療前甲狀腺體積、峽部厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組甲狀腺體積、峽部厚度均小于對(duì)照組（P＜0.05）。表明左甲狀腺素鈉片聯(lián)合疏肝清熱方，可有效提升療效，改善患者甲狀腺功能。分析認(rèn)為，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，增加疏肝清熱方，可實(shí)現(xiàn)多中藥材多靶點(diǎn)治療的功效，有效提升了治療效果，且平衡了機(jī)體甲狀腺激素的表達(dá)水平，有利于甲狀腺功能的改善。

研究顯示，橋本甲狀腺炎患者血清TGAb、TPOAb水平較高，這是因?yàn)榛颊叨喟橛忻庖邠p傷，甲狀腺自身抗原暴露激活后，甲狀腺球蛋白進(jìn)入血液，提升了Th細(xì)胞活性，為結(jié)合甲狀腺球蛋白，B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生過量的TGAb，且病情持續(xù)發(fā)展，血清TGAb水平持續(xù)上升，使自身免疫紊亂進(jìn)一步加重[15]。且患者甲狀腺濾泡受損后，甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生大量的TPOAb，導(dǎo)致甲狀腺濾泡受損程度加重，引起甲減[16]。本院研究得出，治療后，觀察組TPOAb、TGAb水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明左甲狀腺素鈉片聯(lián)合疏肝清熱方，可促進(jìn)患者甲狀腺自身抗體水平下降，減輕甲狀腺受損程度，控制病情發(fā)展。分析認(rèn)為，方中香附可提升患者免疫力；夏枯草則可保護(hù)肝臟，且夏枯草多糖可使患者細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng)，提升免疫功能；連翹提取物對(duì)T淋巴細(xì)胞增殖有抑制作用；黃芪屬于雙向免疫調(diào)節(jié)劑；白術(shù)則可提升巨噬細(xì)胞吞噬功能；生地黃可發(fā)揮抑制免疫功效等。因此增加疏肝清熱方，可對(duì)患者免疫功能改善及甲狀腺自身抗體水平調(diào)節(jié)有積極影響。

綜上所述，應(yīng)用疏肝清熱方聯(lián)合左甲狀腺素鈉片對(duì)橋本甲狀腺炎進(jìn)行治療，效果顯著，對(duì)患者甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體水平調(diào)節(jié)有積極影響，值得推薦。