靳永勝，東 冰，賈軍琪，宋紅雄，張斌斌，高繼學(xué)，李 義，楊小龍

0 引 言

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常見(jiàn)疾病，也是造成其下尿路梗阻主要因素之一，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難和下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)[1]。手術(shù)可以解除梗阻、緩解下尿路癥狀、保護(hù)腎功能及改善患者的生活質(zhì)量[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。但大體積前列腺行TURP術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除不徹底、出血多、經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resectionsyndrome，TURS)發(fā)生率高等弊端。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)及激光技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，大體積BPH采用前列腺等離子剜切術(shù)(plasmakinetic enucleation resection of theprostate，PKERP)和鈥激光剜除術(shù)(holmium laserenucleation of the prostate，HoLEP)的應(yīng)用，有取代TURP的趨勢(shì)。一些歐美國(guó)家已經(jīng)將HoLEP作為BPH治療首選術(shù)式[4]，其具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、切除徹底、尿管拔除早、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大體積BPH患者有明顯優(yōu)勢(shì)。尿道狹窄一直是經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)的一大并發(fā)癥，本研究比較三種術(shù)式在大體積BPH中的療效和術(shù)后尿道狹窄發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年2月至2018年2月間在延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)尿道手術(shù)治療的380例大體積BPH(體積≥80 mL)患者臨床資料，術(shù)前均行經(jīng)直腸前列腺超聲、尿動(dòng)力學(xué)等相關(guān)檢查，確診為BPH并需要行手術(shù)治療。根據(jù)不同術(shù)式分為TURP組(n=148)、PKERP組(n=122)與HoLEP組(n=110)，分別行TURP、PKERP術(shù)和HoLEP術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55歲，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)≥7分，最大尿流率(Qmax)≤15 mL/s，前列腺體積體積≥80 mL(以經(jīng)直腸超聲測(cè)定計(jì)算，0.52×前后徑×左右徑×上下徑)。排除標(biāo)準(zhǔn):神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄、既往有前列腺手術(shù)史、前列腺癌。前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高者按指南標(biāo)準(zhǔn)排除前列腺癌。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組大體積前列腺增生患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2.1 TURP組應(yīng)用德國(guó)Wolf電切系統(tǒng)設(shè)備(電切與電凝功率分別為160 W與80 W)，麻醉滿意后，取截石位，進(jìn)鏡后將電切鏡置于膀胱頸部6點(diǎn)位置為起點(diǎn)開(kāi)始切除增生組織，切到前列腺外科包膜為解剖標(biāo)志，注意保護(hù)尿道括約肌，分葉法切除，先從7點(diǎn)鐘切除一條溝槽，切除前列腺中葉，再將兩側(cè)葉完整切除，前葉切除時(shí)注意保護(hù)12點(diǎn)位置，防止尿失禁，最后修整尖部和精阜周圍。艾力克將切除組織沖洗干凈，止血滿意后留置三腔導(dǎo)尿管沖洗。

1.2.2 PKERP組應(yīng)用司邁(SM)等離子電切系統(tǒng)(電切功率160 W，電凝功率120 W)。以精阜為標(biāo)志，于其兩側(cè)5、7點(diǎn)切開(kāi)尿道黏膜并尋找外科包膜，沿包膜鈍銳結(jié)合翹剝，注意止血；先將中葉剝離至膀胱頸部，勿切過(guò)深，再于5點(diǎn)處切一隧道，用等離子電切將剝離的中葉切除，利于水循環(huán)，同樣的方法剜除左右側(cè)葉，于1點(diǎn)和11點(diǎn)終止，于膀胱頸口12點(diǎn)切一隧道做標(biāo)志，達(dá)包膜，勿過(guò)深，保留11點(diǎn)至2點(diǎn)尿道黏膜，順包膜平面剜除剝離至頸口。剜除采用“分葉通道”法，止血徹底，看清楚解剖標(biāo)志，尤其輸尿管口和膀胱頸，用等離子電切快速切割剜除的組織，艾力克將切除組織沖洗干凈，止血滿意后留置三腔導(dǎo)尿管沖洗。

1.2.3 HoLEP組應(yīng)用科醫(yī)人公司雙子星鈥激光(輸出頻率為40 Hz，能量為2 J)，置入激光內(nèi)窺鏡，插入550 μm光纖。按照“分葉法”剜除步驟，以精阜為標(biāo)志，于其兩側(cè)5、7點(diǎn)切開(kāi)尿道黏膜并尋找外科包膜，沿包膜鈍銳結(jié)合翹剝，注意止血，以此為標(biāo)志，將5點(diǎn)方向至膀胱頸切開(kāi)一條溝，隧道法先剜除左側(cè)葉，同法剜除右側(cè)葉，最后剝離中葉至膀胱頸，注意用爬坡法，避免過(guò)深穿入膀胱黏膜。于11、1點(diǎn)之間切溝槽深度至包膜，剜除前葉，注意保留精阜上方尿道黏膜，沿外科包膜剜除與標(biāo)志溝相連進(jìn)入膀胱，活動(dòng)鏡鞘將腺體剜除，避免牽拉括約肌，將三葉剜除組織推入膀胱，止血滿意后用大白鯊組織粉碎器粉碎前列腺組織，艾力克沖出，留置三腔導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前相關(guān)指標(biāo)：PSA、前列腺體積、IPSS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、血紅蛋白(Hb)水平。手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、切除前列腺重量、Hb下降值、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等。術(shù)后半年隨訪指標(biāo)：IPSS、QOL、Qmax、尿白細(xì)胞數(shù)、尿道狹窄情況、PSA等。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較PKERP與HoLEP組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除重量、術(shù)后Hb下降值、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)方面均較TURP組有明顯優(yōu)勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HoLEP組在術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降值、住院時(shí)間方面較PKERP組更好(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 入組大體積前列腺增生患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)前和術(shù)后半年相關(guān)指標(biāo)比較各組術(shù)后QOL、IPSS、Qmax較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)，TURP組不如其他2組明顯(P<0.05)，PKERP組與HoLEP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PSA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TURP組、PKERP組與HoLEP組術(shù)后半年患者尿中白細(xì)胞數(shù)分別為(20.3±10.5)個(gè)/μL、(10.8±8.4)個(gè)/μL、(8.6±7.4)個(gè)/μL。TURP組出現(xiàn)尿道狹窄13例(8.8%)，其中后尿道狹窄8例，頸部攣縮3例，尿道外口狹窄2例；PKERP組出現(xiàn)尿道狹窄4例(3.3%)，其中尿道外口狹窄1例，前尿狹窄1例，后尿道狹窄2例；HoLEP組出現(xiàn)尿道狹窄3例(2.7%)，其中前尿道狹窄1例，后尿道狹窄2例。TURP組較其他2組在尿路感染和尿道狹窄發(fā)生率方面顯著增高(P<0.05)，PKERP組與HoLEP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 入組大體積前列腺增生患者術(shù)前和術(shù)后半年相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后尿道狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素分析隨訪半年，對(duì)其尿道狹窄發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素探討進(jìn)行多因素logistic回歸分析顯示，手術(shù)方式、留置尿管時(shí)間、出血量、術(shù)后尿路感染是尿道狹窄的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 入組大體積前列腺增生患者術(shù)后尿道狹窄相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

TURP是前列腺體積<80 mL BPH患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，而對(duì)于前列腺體積≥80 mL的BPH患者其存在諸多弊端，如出血、TURS、尿道狹窄、切除不徹底等，其中尿道狹窄發(fā)生率為2.1%～10.3%[6-9]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)等離子和激光技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，歐美國(guó)家都把HoLEP作為前列腺腺體超過(guò)80 mL的首選術(shù)式，國(guó)內(nèi)劉春曉教授在很早就開(kāi)創(chuàng)了PKERP技術(shù)，推廣性更強(qiáng)[10]，但對(duì)大體積BPH術(shù)式的選擇目前仍存在爭(zhēng)議[11]。TURP、PKERP和HoLEP術(shù)在大體積BPH中的療效比較及術(shù)后尿道狹窄發(fā)生情況如何，這方面報(bào)道較少，我們以此為切入點(diǎn)進(jìn)行研究。

TURP具有功率大、切割效率高等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于大體積BPH，由于增生腺體體積較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，術(shù)中沖洗液使用量、失血量增加，殘留的增生腺體相對(duì)較多，且留置尿管及住院時(shí)間都相對(duì)增加[12]。本研究TURP組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除重量、術(shù)后Hb下降值、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間與其他2組比較均有明顯差距(P<0.05)，IPSS評(píng)分、QOL、Qmax術(shù)后改善明顯，但與其他2組比較還存在明顯差距，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于TURP沖洗液不含離子，術(shù)后TURS發(fā)生率也更高。PKERP和HoLEP是近年來(lái)開(kāi)展的新型術(shù)式，集開(kāi)放與微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)于一體，具有既徹底又微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。PKERP是國(guó)內(nèi)劉春曉教授開(kāi)創(chuàng)并發(fā)展起來(lái)的具有推廣意義的一種術(shù)式，能夠精確分離出前列腺外科包膜與增生腺體之間的間隙，最大限度地切除增生腺體[13]。在此基礎(chǔ)上，我們采用分葉隧道法，將增生的腺體推至頸口，再用等離子快速切割法進(jìn)行切除，HoLEP是利用鏡鞘的杠桿作用鈍性剝離和鈥激光的爆破作用銳性切割組合，找到前列腺包膜，并在此平面進(jìn)行剜除，并能精準(zhǔn)止血，最后用粉碎器粉碎，無(wú)需電切。兩者相比，鈥激光包膜內(nèi)止血更徹底，腺體殘留少，進(jìn)一步減少出血量，縮短住院時(shí)間，本研究顯示HoLEP組在出血量、Hb下降值、住院時(shí)間方面明顯好于PKERP組(P<0.05)，2組術(shù)后半年IPSS、Qmax、QOL、PSA比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明它們術(shù)后治療效果相近。

尿道狹窄是經(jīng)尿道前列腺手術(shù)后一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是后尿道狹窄、膀胱頸部攣縮發(fā)生率較高，需反復(fù)治療，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和手術(shù)效果。本研究經(jīng)術(shù)后半年隨訪發(fā)現(xiàn)3組患者尿道狹窄率分別為8.8%(13/148)、3.3%(4/122)、2.7%(3/110)，TURP組明顯高于其他2組，并應(yīng)用logistic多因素回歸分析尿道狹窄的相關(guān)因素顯示，其與手術(shù)方式、尿管時(shí)留置間、失血量、術(shù)后尿白細(xì)胞數(shù)相關(guān)，是尿道狹窄危險(xiǎn)因素。究其原因，我們認(rèn)為有以下幾方面：①手術(shù)方式:傳統(tǒng)電切鏡鞘較粗，為F26號(hào)，而等離子電切和激光鏡鞘較細(xì)，大體積BPH增生腺體將尿道拉長(zhǎng)、變寬，術(shù)中需粗大鏡鞘大范圍擺動(dòng)，造成長(zhǎng)時(shí)間壓迫尿道黏膜，尤其對(duì)尿道較細(xì)的患者和尿道口狹窄的患者影響更大，會(huì)出現(xiàn)尿道黏膜充血甚至缺血、壞死，術(shù)后纖維化瘢痕形成，導(dǎo)致尿道狹窄[14]。另外，TURP較其他兩種術(shù)式切割功率大，切割和電凝止血時(shí)間長(zhǎng)，單位面積組織熱損傷大，長(zhǎng)時(shí)間操作引起的尿道熱損傷、機(jī)械損傷[15]均會(huì)造成膀胱頸或后尿道組織瘢痕攣縮，導(dǎo)致尿道狹窄。②術(shù)后留置尿管時(shí)間：大體積BPH行TURP術(shù)，術(shù)后由于出血等并發(fā)癥較多，往往會(huì)延遲拔除導(dǎo)尿管，本研究TURP組平均留置尿管時(shí)間為(5.2±0.5)d，明顯高于其他2組，尿管長(zhǎng)時(shí)間壓迫尿道黏膜，造成其缺血壞死，引起尿道狹窄[16]。③失血量和尿路感染：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血量較多，會(huì)造成尿道黏膜局部缺血，容易出現(xiàn)尿路感染，進(jìn)而造成尿道黏膜水腫，肉芽組織增生，引起尿道黏膜的瘢痕化，最后導(dǎo)致尿道狹窄。本研究顯示，TURP組失血量、術(shù)后尿白細(xì)胞數(shù)明顯高于其他2組，進(jìn)一步佐證了這一理論。④術(shù)者水平：初學(xué)者或醫(yī)師水平參差不齊也會(huì)影響術(shù)后尿道狹窄，本研究團(tuán)隊(duì)有十余年手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練掌握各種術(shù)式，4年的研究期，三種術(shù)式交錯(cuò)進(jìn)行，病例數(shù)較多，且均為同一組醫(yī)師完成，置信度高。

綜上所述，在治療大體積BPH時(shí)，PKERP和HoLEP較TURP優(yōu)勢(shì)明顯，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少TURS的發(fā)生、切除更徹底、減少失血量、術(shù)后效果更好，HoLEP優(yōu)勢(shì)更明顯，PKERP更易于推廣。TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率較PKERP和HoLEP高，所以在降低術(shù)后尿道狹窄率方面，推薦選擇PKERP或HoLEP術(shù)式。