冉明飛 李葆華 王艷

【摘 要】目的：評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)留置尿管時(shí)間對(duì)孕產(chǎn)婦的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、Pubmed、Medline、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)中關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉前及麻醉后留置尿管的臨床對(duì)照試驗(yàn)。采用Cochrane Handbook（5.2.0）對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，RevMan5.2.0對(duì)資料進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入了3項(xiàng)RCT和15項(xiàng)CCT。合計(jì)3274例孕產(chǎn)婦。Meta分析結(jié)果顯示：麻醉后留置尿管可以降低尿路感染率（RR=0.37，95%CI（0.27，0.51）P<0.00001）；提高導(dǎo)尿管一次留置成功率（RR=1.08，95%CI（1.06，1.11）P<0.00001）；降低對(duì)血壓、心率的影響（心率P<0.00001，收縮壓P<0.00001，舒張壓P<0.00001，）另外，麻醉后留置尿管可以減輕孕婦的疼痛（WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[RR=0.1，95%CI（0.07，0.14）P<0.00001]；問(wèn)卷法[RR=0.02，95%CI（0.00，0.09）P<0.00001]）。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉后留置尿管比麻醉前留置尿管能獲得更好的臨床效益，可以降低尿路感染率、提高舒適度。由于評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀性、指標(biāo)間標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性以及納入的文獻(xiàn)質(zhì)量水平限制，本結(jié)果尚有待高質(zhì)量RCT證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；尿管；麻醉；Meta分析

【中圖分類號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）10-211-01

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。為了預(yù)防術(shù)中誤傷膀胱、術(shù)后膀胱充盈影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血，術(shù)前常規(guī)留置尿管仍然是必要的[1]。留置尿管術(shù)是臨床護(hù)理中常用的操作之一，雖操作簡(jiǎn)單，但對(duì)孕產(chǎn)婦而言仍是一種機(jī)械性刺激，可引起膀胱痙攣，膀胱三角區(qū)受刺激而引起尿道口疼痛[2]等不良反應(yīng)。另外，由于妊娠后期增大的子宮對(duì)尿道和膀胱壓迫增加，加上術(shù)前1到2小時(shí)孕婦無(wú)論生理心理都處于一個(gè)高應(yīng)激狀態(tài)[3]，這些問(wèn)題可導(dǎo)致實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)難度增大，插管不成功或者增加孕產(chǎn)婦的不適感，還可能使術(shù)后泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前有很多文獻(xiàn)報(bào)道將常規(guī)術(shù)前在病房留置尿管改為在手術(shù)室麻醉后再留置，以減少留置導(dǎo)尿帶來(lái)的不良反應(yīng)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)術(shù)留置尿管時(shí)間對(duì)孕產(chǎn)婦的影響，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 系統(tǒng)檢索了Cochrane圖書館（2000年到2015年10月）、PubMed、和中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CKBI及萬(wàn)方，檢索時(shí)限均從1994年至2015年10月。同時(shí)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)指南網(wǎng)站和專業(yè)團(tuán)體網(wǎng)站：National Guideline Clearinghouse（NGC）和Registered NursesAssociation of Ontario（RNAO）

1.1.2 檢索詞 英文檢索詞：cesarean delivery/caesarean section/cesarean * the urine tube/ureter/a urinary tube/indwelling catheter/anaesthesia/anesthesia；中文檢索詞“剖宮產(chǎn)/剖腹產(chǎn)、尿管/留置尿管、時(shí)機(jī)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。主題詞和自由詞檢索相結(jié)合，盡量檢索各同義詞，及時(shí)參考檢索的論文不斷補(bǔ)充同義檢索詞。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：年齡>20歲，需剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠者。②研究設(shè)計(jì)：選擇剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉前和麻醉后留置尿管的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）和非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（CCT）。③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組在麻醉后由手術(shù)室的護(hù)士留置，對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)前在病房由病房護(hù)士留置。

1.2.2 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：①尿路感染：術(shù)后24h內(nèi)拔出導(dǎo)尿管，拔管前無(wú)菌方法取尿液做細(xì)菌培養(yǎng)，若細(xì)菌數(shù)≧105cfu/ml即為尿路感染。②尿管的一次留置成功率：包括插入及固定階段操作均成功。次要指標(biāo)：①心率、血壓：使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀分別檢測(cè)并記錄兩組孕婦在留置尿管前及留置尿管后的心率及血壓。②疼痛：使用WHO、VAS、MEGILL量表及自設(shè)問(wèn)卷記錄孕婦留置尿管時(shí)的疼痛不適感。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除泌尿系疾病的孕產(chǎn)婦。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane Handbook（5.1.0 2011）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[23]，由兩名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生、②分配隱藏、③參與者與研究者盲法、④結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法、⑤結(jié)局指標(biāo)完整、⑥選擇性報(bào)道。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者為C級(jí)。由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有不同意見，通過(guò)討論或經(jīng)第三者裁定解決分歧。

1.4 資料提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、研究的樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 資料分析 采用RevMan 5.2.0對(duì)資料進(jìn)行meta分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量；連續(xù)性資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（MD）和95%CI為指標(biāo)分析統(tǒng)計(jì)量。首先確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型；若P>0.1，I2≥50%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型，若存在明顯臨床異質(zhì)性則進(jìn)行敏感性分析；如異質(zhì)性過(guò)大且無(wú)法判斷來(lái)源，則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1521篇（中文1336篇，英文185篇）；剔除重復(fù)發(fā)表和明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1463篇；經(jīng)閱讀文題和摘要，排除隊(duì)列設(shè)計(jì)、描述性研究29篇后，納入29篇臨床對(duì)照研究；通過(guò)查找全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除非同期對(duì)照設(shè)計(jì)、干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、缺少主要結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)的文獻(xiàn)11篇；最終納入3篇RCT[2， 4， 5]，15篇CCT[3]，均為中文（圖1）。納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook（5.1.0.2011） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及分級(jí)。1項(xiàng)[2]隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的隨機(jī)方法及分配隱藏充分，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，但未描述對(duì)研究者及受試者盲法、未描述對(duì)研究結(jié)果的盲法，質(zhì)量為B級(jí)。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[2， 4， 5]隨機(jī)方法充分，結(jié)果數(shù)據(jù)完整，無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，但未描述對(duì)研究者及受試者盲法、未描述對(duì)研究結(jié)果的盲法，質(zhì)量為B級(jí)。15項(xiàng)對(duì)照實(shí)驗(yàn)整體研究質(zhì)量一般，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B見表2。

2.3 結(jié)果

2.3.1 尿路感染 共8項(xiàng)研究[2， 4， 5]報(bào)道了尿路感染的發(fā)生率，其中對(duì)照組共758人，發(fā)生122例尿路感染，實(shí)驗(yàn)組共759人，發(fā)生45例尿路感染。將8項(xiàng)研究進(jìn)行效果合并，評(píng)價(jià)麻醉后留置尿管對(duì)減少尿路感染的效果。P>0.1，I2<50%，認(rèn)為多個(gè)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，meta分析顯示麻醉后留置尿管能降低尿路感染的發(fā)生[RR=0.37，95%CI（0.27，0.51）P<0.00001]（圖2）。

2.3.2 尿管一次留置成功率 共7 項(xiàng)研究[3]報(bào)道尿管一次留置成功率。其中對(duì)照組共926人，尿管一次留置成功847例，實(shí)驗(yàn)組共934人，尿管一次留置成功925例，將7項(xiàng)研究進(jìn)行效果合并，評(píng)價(jià)麻醉后留置尿管對(duì)孕婦尿管一次留置成功率的影響。P>0.1，I2<50%，認(rèn)為多個(gè)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，meta分析顯示麻醉后尿管一次留置成功率高于麻醉前[RR=1.08，95%CI（1.06，1.11）P<0.00001]（圖3）。

2.3.3 心率、血壓 共9項(xiàng)研究[3]報(bào)道了對(duì)心率、血壓的影響。心率P<0.00001，<0.1，I2為91%，>50%，收縮壓P<0.00001，<0.1，I2為98%，>50%，舒張壓P<0.00001，<0.1，I2為98%，>50%，認(rèn)為各研究間存在很大的異質(zhì)性，故不進(jìn)行效應(yīng)量的合并，進(jìn)行描述性分析。7項(xiàng)研究報(bào)道麻醉前留置尿管心率會(huì)明顯增快、血壓增高，1項(xiàng)報(bào)道變化 不明顯；8項(xiàng)研究報(bào)道麻醉后留置尿管心率及血壓變化不明顯。

2.3.4 疼痛 共13項(xiàng)研究[2， 3]報(bào)道了留置尿管時(shí)的疼痛情況。按照疼痛評(píng)估方法分別報(bào)道如下：

2.3.4.1 采用WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 有6項(xiàng)研究采用WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛分為0～4級(jí)。其中對(duì)照組共611人，發(fā)生2級(jí)以上疼痛的共239例；實(shí)驗(yàn)組共601人，發(fā)生2級(jí)以上疼痛的共41例。將8項(xiàng)研究進(jìn)行效果合并，評(píng)價(jià)麻醉后留置尿管對(duì)減輕疼痛的效果。P>0.1，I2<50%，認(rèn)為多個(gè)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，meta分析顯示麻醉后留置尿管能降低孕產(chǎn)婦2級(jí)以上的疼痛，[RR=0.1，95%CI（0.07，0.14）P<0.00001]（圖4）。

2.3.4.2 問(wèn)卷法 有4項(xiàng)采用問(wèn)卷形式，詢問(wèn)患者是否發(fā)生疼痛。其中對(duì)照組共359人，發(fā)生疼痛的共159例；實(shí)驗(yàn)組共359人，發(fā)生疼痛的共0人。將4 項(xiàng)研究進(jìn)行效果合并，評(píng)價(jià)麻醉后留置尿管對(duì)減輕疼痛的效果。P>0.1.I2<50%，認(rèn)為多個(gè)研究具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，meta分析顯示麻醉后留置尿管能降低孕產(chǎn)婦的疼痛，[RR=0.02，95%CI（0.00，0.09）P<0.00001]（圖5）。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)留置尿管時(shí)間對(duì)孕產(chǎn)婦的影響 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，需剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦留置尿管的主要結(jié)局指標(biāo)是尿路感染和疼痛感。Meta分析效應(yīng)量合并的結(jié)果顯示麻醉后在手術(shù)室留置尿管可降低尿路感染率，能降低孕婦留置尿管時(shí)的疼痛感等不適。手術(shù)室在環(huán)境上比常規(guī)在病房的潔凈度要高，隱蔽性更好，能有效地減少環(huán)境所帶來(lái)的感染機(jī)會(huì)和減輕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，還避免了搬動(dòng)孕婦或體位改變而引起的導(dǎo)尿管牽動(dòng)、刺激、降低了導(dǎo)尿管脫落的幾率，麻醉后留置尿管還縮短了總的留置尿管的時(shí)間。因而減少了尿路感染。但孕婦作為妊娠期尿路感染的易感人群，以及留置導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染方面。本文作者檢索到的英文文獻(xiàn)均在研究報(bào)道：對(duì)于剖宮產(chǎn)是否有必要留置尿管。為此，我們期待更多更高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的出現(xiàn)。

在尿管一次留置成功率方面 Meta分析效應(yīng)量合并結(jié)果顯示麻醉后在手術(shù)室留置明顯優(yōu)于麻醉前，麻醉起效后，尿道及膀胱括約肌松弛，尿道阻力減小。利于尿管的順利留置。

在心率、血壓方面 尿管置入對(duì)尿道是外源性的刺激，這種刺激能引起孕婦的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起交感神經(jīng)興奮、腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增高而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變，孕婦表現(xiàn)為血壓升高、心率增快。而在手術(shù)室麻醉后留置尿管，孕婦在安靜無(wú)痛的狀態(tài)下更容易接受。

在降低留置尿管時(shí)的疼痛方面，尿道有豐富的神經(jīng)支配，未行任何麻醉的狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管時(shí)，可出現(xiàn)膀胱痙攣和由于膀胱三角區(qū)受刺激而引起的尿道口疼痛，麻醉起效后，尿道及膀胱括約肌松弛，尿道阻力減小，孕婦對(duì)各種刺激敏感度下降，留置尿管的疼痛感減輕或消失。

3.3 小結(jié) 麻醉后留置尿管降低孕婦尿路感染率、增加尿管一次留置成功率、能減輕留置尿管時(shí)的疼痛及降低對(duì)孕婦留置尿管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究納入的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)較少，半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)雖然彌補(bǔ)了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)量不足的缺陷而進(jìn)一步客觀地反映事實(shí)，但其證據(jù)力度仍不及隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且整體質(zhì)量一般。因而具有一定的局限性。有研究顯示，不隱藏分配方案將直接導(dǎo)致選擇性偏倚，在分配隱藏不清楚的實(shí)驗(yàn)中比值比降低可被夸大30%，在隱藏不充分的實(shí)驗(yàn)中比值比可被夸大41%。因此對(duì)本Meta分析的結(jié)果應(yīng)保持謹(jǐn)慎，并期待高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)的出現(xiàn)。

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