曹江晨，程?hào)|群，曾吉林，李少敏

0 引 言

糖尿病現(xiàn)已成為對(duì)人類(lèi)身心健康造成重大危害的病癥[1]，在其各種并發(fā)癥當(dāng)中多見(jiàn)骨質(zhì)疏松癥[2]。研究認(rèn)為，機(jī)體高血糖環(huán)境會(huì)減少骨基質(zhì)合成，阻止鈣被良好吸收，造成骨骼中含鈣量驟減[3]。目前臨床上少有藥物能夠同時(shí)降低血糖并增加骨密度，運(yùn)動(dòng)療法近年被逐漸用于糖尿病和骨質(zhì)疏松癥的治療中，有利于改善高血糖患者的胰島素敏感性，同時(shí)增加骨量[4]。運(yùn)動(dòng)處方與藥物處方聯(lián)合是目前用于臨床治療的更佳選擇，既能強(qiáng)化治療效果、又能減少用藥量。本文研究基于運(yùn)動(dòng)療法和藥物處方的聯(lián)用、降低血糖和改變骨密度兼施兩個(gè)方面著手，分析治療糖尿病合并發(fā)生骨質(zhì)疏松性腰痛患者的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年2月上海市第二康復(fù)醫(yī)院疼痛康復(fù)科收治的糖尿病伴骨質(zhì)疏松腰疼患者97例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《中國(guó)人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)(第二稿)》[5]、《2014年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布》[6]中有關(guān)疾病診斷相符合；②均為初次接受系統(tǒng)治療，既往并無(wú)相關(guān)治療史；③肢體功能良好，患肢肌力≥4級(jí)，可配合完成本試驗(yàn)中的運(yùn)動(dòng)療法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能?chē)?yán)重障礙者；②伴惡性病變患者；③甲狀腺與甲狀旁腺疾病患者；④病理性骨質(zhì)疏松或激素性骨質(zhì)疏松癥患者；⑤3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)可能會(huì)對(duì)骨代謝有影響的藥物，包括糖皮質(zhì)激素、維生素D和鈣劑等；⑥既往有骨折史；⑦妊娠期糖尿病等其他疾病類(lèi)型患者；⑧已患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病癥，有繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)者；⑨精神障礙者。應(yīng)用隨機(jī)信封法分成結(jié)合組(依降鈣素+運(yùn)動(dòng)療法)52例和對(duì)照組(依降鈣素)47例。在結(jié)合組中，排除4例未能完成研究者，相同條件排除對(duì)照組中3例患者。本研究經(jīng)上海市第二康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2020-01)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。2組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 入組糖尿病伴骨質(zhì)疏松性腰疼患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法對(duì)照組：治療采用依降鈣素用藥方案，依降鈣素(商品名：益鈣寧，藥品進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)：X970118，日本旭化成工業(yè)株式會(huì)社)行肌肉注射治療，2次/周，20U/次；患者生活照常，并未特異增多日常運(yùn)動(dòng)量。結(jié)合組：依降鈣素用藥方案與對(duì)照組相同。運(yùn)動(dòng)療法：(1)有氧運(yùn)動(dòng)：快步走15～30 min，步幅在50～70 cm，速度為50～70米/min。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以靶心率來(lái)評(píng)價(jià)，靶心率是最大心率的60%～70%，最大心率計(jì)算方法：最大心率=220-年齡，以微微出汗、喘氣，第2天無(wú)異常感為適宜運(yùn)動(dòng)量。(2)靠墻靜蹲位：整個(gè)脊柱靠在墻面，膝關(guān)節(jié)屈曲微微大于90度，踝關(guān)節(jié)90度，膝關(guān)節(jié)不能超過(guò)踝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)微微大于90度，靜蹲30 s左右感到微微酸脹起立休息一下無(wú)明顯不適、再次靜蹲，這樣反反復(fù)復(fù)堅(jiān)持靜蹲20個(gè)，訓(xùn)練核心。(3)抗阻力量練習(xí)：①側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)微微屈曲，下肢把彈力圈套在膝關(guān)節(jié)上緣5 cm左右，雙腳后跟疊加，膝關(guān)節(jié)緩慢外展，外展到患者自我感到極限再維持30 s左右，膝關(guān)節(jié)再緩慢回到中立位緩慢外展雙腿，在整個(gè)過(guò)程中上身保持完全側(cè)臥位，盡可能不要傾斜，每天堅(jiān)持雙側(cè)各做50個(gè)左右。②仰臥位：屈曲一側(cè)膝髖關(guān)節(jié)雙手抱膝，使膝關(guān)節(jié)盡可能靠近腹部，另一側(cè)腿伸直，身體微微起立達(dá)到極限在空中維持20～30 s，松手屈曲腿伸直另一側(cè)腿屈曲，如此反復(fù)，左右各50個(gè)。上面在做運(yùn)動(dòng)時(shí)放音樂(lè)配合增加患者韻律感。以上干預(yù)手段為期12周，結(jié)合組患者每周運(yùn)動(dòng)5 d，另2 d休息。其中結(jié)合組有4例未堅(jiān)持3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)照組3例放棄。

建立疼痛康復(fù)科微信群，每天有專(zhuān)人定時(shí)發(fā)有關(guān)口服藥物注意事項(xiàng)，鍛煉前注意事項(xiàng)，如何鍛煉、鍛煉視頻，便于與患者溝通，督促患者，激發(fā)患者定時(shí)鍛煉的習(xí)慣和意志力?？梢灾笇?dǎo)患者以運(yùn)動(dòng)后的自我感受來(lái)確定其運(yùn)動(dòng)量，判定依據(jù)為：運(yùn)動(dòng)后不覺(jué)累、有點(diǎn)累或中等累均屬正常，以身體無(wú)不適為宜，若運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)頭暈、惡心、全身無(wú)力、脈率不齊等，則應(yīng)及時(shí)暫停運(yùn)動(dòng)，或及時(shí)就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者自我疼痛評(píng)價(jià)分別在治療前和治療后，采用Huskisson疼痛目測(cè)積分法(VAS)對(duì)患者自發(fā)性腰部疼痛情況做評(píng)分評(píng)估。具體方法：使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面刻有10個(gè)刻度，兩端分別記為“0分”和“10”分，0分代表無(wú)痛、10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者看著標(biāo)尺，說(shuō)出0～10之間的一個(gè)數(shù)字，代表自己疼痛程度。

1.3.2 糖代謝指標(biāo)檢測(cè)儀器使用貝克曼680。①血樣采集：采集前一天，監(jiān)督患者夜晚10點(diǎn)之后再不要進(jìn)食，次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下6時(shí)以及餐后2 h，分別采集患者上臂靜脈血液樣本，采集血樣放到真空采血管中，靜置半小時(shí)，經(jīng)低溫高速離心機(jī)進(jìn)行離心處理(離心條件：4 ℃、356 000 r/min、持續(xù)158 min)。②用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行血液樣本的檢測(cè)，具體指標(biāo)為：空腹血糖值(FPG)、餐后2 h血糖值(2hPG)、糖化血紅素(HbA1C)。

1.3.3 骨密度檢測(cè)儀器使用OsteoGram 2000骨密度儀(美國(guó)Compu Med公司)，對(duì)患者患側(cè)手腕進(jìn)行檢查，手腕部骨密度測(cè)量精確性范圍為1.9%、測(cè)量面積精確性范圍為1.8%。

2 結(jié) 果

2.1 患者自我疼痛評(píng)價(jià)2組治療前腰部疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在治療后結(jié)合組VAS評(píng)分較對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 入組糖尿病伴骨質(zhì)疏松腰疼患者治療前后自發(fā)性腰部疼痛VAS評(píng)分變化分)

2.2 糖代謝指標(biāo)2組治療前糖代謝指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后結(jié)合組2hPG及HbA1C值皆較對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 入組糖尿病伴骨質(zhì)疏松性腰疼患者治療前后糖代謝指標(biāo)值變化

2.3 骨密度檢測(cè)2組治療前腕關(guān)節(jié)骨密度值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，結(jié)合組腕關(guān)節(jié)骨密度值較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 入組糖尿病伴骨質(zhì)疏松性腰疼患者治療前后腕關(guān)節(jié)骨密度值差異的比較

3 討 論

患糖尿病疾病后，會(huì)給機(jī)體鈣磷代謝產(chǎn)生很大影響[7]，臨床研究認(rèn)為，伴隨糖尿病發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥，和骨基質(zhì)以及骨礦物質(zhì)的代謝紊亂有一定相關(guān)性[8-9]。而骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)處于退化當(dāng)中的一種全身性疾病，骨質(zhì)疏松癥常常會(huì)伴有腰部慢性疼痛以及局限性劇烈疼痛[10]。在既往臨床報(bào)道中提出，糖尿病患病者同時(shí)發(fā)生骨質(zhì)疏松者占到50%左右[11]，并且基于糖尿病病情進(jìn)展、患者年齡愈漸變大，骨質(zhì)疏松伴隨發(fā)生率也會(huì)更見(jiàn)提高[12]。兩病的合并發(fā)生，不僅增加了臨床治療難度，更是提高了致殘率與病死率。本研究選用的依降鈣素作為常用于骨質(zhì)疏松治療的一種骨吸收抑制劑，其有效性已經(jīng)臨床證實(shí)[13]，對(duì)照組使用依降鈣素治療后患者自發(fā)性腰部疼痛VAS評(píng)分較治療前明顯降低，且糖代謝指標(biāo)、腕關(guān)節(jié)骨密度值較之于治療前也有好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)依降鈣素的使用具有確切改善糖尿病繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者疼痛的作用，分析具體原因，認(rèn)為該藥物可以通過(guò)抑制局部炎癥組織中的前列腺素(PG)濃度，使血鈣濃度降低、對(duì)疼痛控制系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用等，共同促使患者腰部疼痛癥狀減輕，且大部分患者治療2周后便可起效，疼痛減輕，同時(shí)依降鈣素的使用，能使糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者減少骨鈣的大量丟失，在一定程度上增加腕關(guān)節(jié)骨密度。

本研究認(rèn)為，對(duì)該病的治療宜內(nèi)、外兼施，可通過(guò)內(nèi)服用藥來(lái)改善機(jī)體整體，通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)生化氣血、強(qiáng)筋壯骨，是以促進(jìn)骨的生長(zhǎng)、改善疾病癥狀。本研究考慮到當(dāng)前實(shí)際，若在采取運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，不能有效指導(dǎo)患者，那么反而會(huì)使運(yùn)動(dòng)方案的采取適得其反，而且還可能會(huì)因此引發(fā)運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究提出通過(guò)人體最熟悉的運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)、靠墻靜蹲、抗阻訓(xùn)練等鍛煉方式安全、可行性高，更適用于患者的日常[14]。結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然依降鈣素的治療應(yīng)用能夠緩解患者腰部疼痛、改善骨密度與糖代謝指標(biāo)，但與結(jié)合組相比，單一使用依降鈣素療效稍差，而結(jié)合組數(shù)據(jù)結(jié)果更佳，提示通過(guò)運(yùn)動(dòng)的高沖擊作用予以骨骼負(fù)荷，可在沖擊復(fù)合產(chǎn)生的刺激下促使骨微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，提高腕關(guān)節(jié)骨密度、增加骨量，繼而改善糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松性患者的整體骨密度[15]。

同時(shí)，運(yùn)動(dòng)對(duì)胰島素抵抗的緩解有著正向效益，由本研究結(jié)果可知，運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合藥物處方對(duì)控制患者的血糖有正面影響，對(duì)葡萄糖代謝相關(guān)指標(biāo)的分析，提示在運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)之下，患者FPG、2hPG以及HbA1C均降低，可見(jiàn)，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)干預(yù)有利于改善患者血糖水平，分析認(rèn)為運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血糖發(fā)生波動(dòng)，刺激胰島素的敏感性，久而久之，在大量運(yùn)動(dòng)的刺激下，血糖便會(huì)顯著降低。臨床近年以來(lái)也對(duì)于在糖尿病疾病治療中采用運(yùn)動(dòng)療法的有效性進(jìn)行了研究，由王志國(guó)等[16]的研究結(jié)果可見(jiàn)，走路多者糖尿病患病率要較走路少者低，并且血糖管控水平也更好。

綜上，采用運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合依降鈣素治療糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松性腰痛患者可有效控制患者血糖、增加骨密度，改善患者腰痛癥狀。