吳春林，王中顯，龔世雄

作者單位：430022 湖北 武漢，武漢市第一醫(yī)院婦產科

目前，腹腔鏡手術已成為婦科手術最常見的手術方式[1]。建立氣腹是腹腔鏡手術的第一步，是決定腹腔鏡手術能否成功實施的關鍵步驟，也是最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的步驟，嚴重時甚至會危及患者生命。目前建立氣腹有閉合式和開放式兩種方法[1]。其中，閉合式包括：氣腹針Veress穿刺法、Trocar直接穿刺入腹法、可視Trocar穿刺法；開放式包括Hasson逐層入腹法。但建立氣腹的穿刺部位和穿刺方式尚無統(tǒng)一標準[2]。隨著現(xiàn)代社會生活方式改變，肥胖患者越來越多[3]，其皮下淺筋膜層及腹膜外脂肪層厚度明顯增加，這會提高常規(guī)方法建立氣腹進入腹腔的難度，出現(xiàn)穿刺失敗。對于腹腔鏡常規(guī)建立氣腹失敗的肥胖患者，目前主要采取加長型穿刺針、加長型穿刺套管或切開皮下組織人為縮短穿刺路徑[4]。但是，加長型穿刺針及穿刺套管盲穿過程中因腹壁厚度增加，穿透腹壁的兩次落空感敏感度下降，可能會增加術中出現(xiàn)腸管及腹部大血管損傷風險；而切開皮下組織會因腹壁厚暴露困難常需增加切口的寬度影響傷口美容效果，且增加皮下血腫風險。因此，對于常規(guī)建立氣腹失敗肥胖患者，有必要探索安全、可靠、簡潔、可行的建立氣腹方法。筆者科室根據(jù)醫(yī)院客觀條件建立了臍孔Trocar穿刺法，并在近3年的25例常規(guī)建立氣腹失敗的肥胖患者中應用，取得了良好效果，為常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗的肥胖患者建立氣腹提供了新的方法及思路?，F(xiàn)將該方法的應用情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2021年1月在武漢市第一醫(yī)院行常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗的25例肥胖患者臨床資料，體質量指數(shù)(body mass index，BMI)≥ 28 kg/m2為肥胖[5]。其中，全子宮加雙側輸卵管切除術者11例，子宮肌瘤剔除術者5例，卵巢囊腫剔除術者4例，輸卵管切除術患者3例，附件切除術患者2例?；颊吣挲g15～65歲，平均年齡(41.68±2.32)歲，BMI(32.32～38.97)kg/m2，平均(35.61±3.19)kg/m2?；颊咝g前常規(guī)75%乙醇行肚臍消毒處理。

1.2 操作方法

常規(guī)行傳統(tǒng)Veress針法穿刺，步驟如下：① 取臍緣上方1 cm切口，布巾鉗鉗夾切口兩端，氣腹針先垂直進針，感覺氣腹針已穿過肌膜后改為45°角繼續(xù)推進直至穿透腹膜進入腹腔，整個過程有兩次落空感。② 滴水試驗成功后開始沖入CO2氣體，氣流量設定在0.5～1 L/min，當腹內壓達3 mmHg，改用3～5 L/min進氣流速，氣腹壓維持在12 mmHg。③ 氣腹成功后將患者體位逐漸轉成頭低臀高位，傾斜約15°～30°。④ 鉗夾皮膚穿刺法于第一主穿刺孔置入1.0 cm Trocar。

氣腹針法建立氣腹失敗后行臍孔Trocar 穿刺法，步驟如下：① 1%碘伏消毒臍孔，組織鉗鉗夾臍輪兩側，暴露臍孔，于臍孔正中縱向作5 mm的皮膚切口，切開皮膚后在切口兩旁1 cm處用兩把布巾鉗呈八字形鉗夾皮膚及筋膜，盡量向上提起腹壁防止損傷腹腔臟器。② 將5 mm穿刺套管針垂直放入已切開的皮膚切口內，給套管施加垂直向下穩(wěn)定的力量，同時旋轉進入，有1次落空感后45°傾斜套管針，拔出管芯，使套管插入2～3 cm穿透腹膜層。將5 mm的腹腔鏡垂直放入穿刺套管內，證實進入腹腔后再接CO2充氣管建立氣腹。③ 5 mm腹腔鏡監(jiān)視，于左下腹臍部與髂前上棘連線中外1/3做5 mm/10 mm切口，垂直旋轉置入另一5 mm/10 mm穿刺套管針，將5 mm腹腔鏡變換至左下腹部穿刺套管，在5 mm腹腔鏡監(jiān)視下于臍環(huán)上緣1 cm切口垂直旋轉置入10 mm穿刺套管針，然后取出5 mm腹腔鏡，將10 mm腹腔鏡置入臍環(huán)上方10 mm穿刺套管，后面操作同常規(guī)建立氣腹方法。術畢，臍孔5 mm切口不縫合，直接貼上敷貼，其他切口常規(guī)縫合。

1.3 觀察指標

從切開臍孔皮膚至臍孔上方1 cm切口置腹腔鏡成功所用時間、穿刺成功率、穿刺過程中的并發(fā)癥及術后1月、3月、6月隨訪出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

25例常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗肥胖患者臍孔Trocar穿刺均取得成功，所用時間3～6 min(穿刺時間是根據(jù)手術錄像記錄的時間)，平均(4.22±0.67)min，術中無腸管、血管損傷及皮下氣腫、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術后1月、3月、6月隨訪，無臍部感染、肉芽腫及臍疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

本研究報道25例常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗肥胖患者行閉合式臍孔Trocar穿刺建立氣腹的可行性，初步證實該方法安全有效、簡單可行、可重復性好，解除了對臍孔Trocar穿刺建立氣腹出現(xiàn)并發(fā)癥的擔憂，為常規(guī)腹腔鏡穿刺建立氣腹失敗肥胖患者建立氣腹提供了新的方法和思路。

腹腔鏡第一穿刺點建立氣腹的風險性在于盲穿，不能精準調整穿刺針及穿刺套管穿刺方向和力度以絕對避免對穿刺部位及周圍臟器的損傷。研究顯示，腹腔鏡手術有超過70%以上的并發(fā)癥與第一穿刺點套管針置入有關[6]，嚴重并發(fā)癥包括大血管及盆腔臟器的損傷，其它并發(fā)癥包括皮下氣腫、腹膜外氣腹、網膜氣腫、Trocar穿刺孔出血及感染等，因此腹腔鏡首次套管針置入顯得尤為重要。目前關于進入腹腔最安全、最快捷的首次套管針置入的方法還沒有達成共識[1-2]，主要采取兩種常見盲操作方法，最常見的是氣腹針建立氣腹后再行Trocar穿刺，插入氣腹針后通過負壓滴水試驗確認是否進入腹腔。不同研究報道氣腹針穿刺的并發(fā)癥比例差異較大[7]，主要并發(fā)癥為胃穿孔、髂血管損傷、網膜和腸管損傷。另一常見方法為直接套管針入路(direct trocar insertion，DTI)，通過將腹腔鏡放入穿刺套管內確認是否進入腹腔。近年來有文獻將該方法與氣腹針建立氣腹方法進行過比較，發(fā)現(xiàn)這兩種方法并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義[8-9]，而DTI穿刺建立氣腹時間更短，這兩種方法均為盲操作手術，其效果依賴于醫(yī)生對腹壁解剖層次的理解及操作要領的掌握。腹腔鏡手術第一穿刺孔常規(guī)穿刺過程中，為避免垂直穿刺盲操作導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，一般選擇氣腹針或穿刺套管針垂直穿透至腹膜外脂肪層后改為45°～60°角再穿透腹膜進入腹腔。由于肥胖患者腹膜外脂肪層厚及腹膜層具有一定抗張能力，部分患者氣腹針或穿刺套管在腹膜外脂肪層調整角度后因長度不夠僅在腹膜外滑動而不能刺入腹腔導致穿刺失敗?？梢昑rocar穿刺法及Hasson逐層入腹法可解除Trocar穿刺盲操作的擔憂[10-11]，但是可視Trocar費用高，且要求操作者對腹壁解剖結構準確實時識別，穿刺過程較為復雜，在臨床上難以廣泛推廣；Hasson逐層入腹法操作過程耗時較長，需常規(guī)延長手術切口影響切口皮膚美容效果，且易導致氣腹泄漏，增加皮下血腫風險，臨床應用較少。最近文獻報道DTI穿刺與Hasson逐層入腹開放式建立氣腹方法相比，術中術后并發(fā)癥無明顯差異，DTI穿刺建立氣腹時間更短，且降低了臍疝、臍部感染及臍部疼痛風險[12]，為DTI穿刺建立氣腹在臨床腹腔鏡手術的廣泛應用提供了依據(jù)。

為解決本院肥胖患者常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗后建立氣腹的難題，筆者科室團隊嘗試了臍孔Trocar穿刺法建立氣腹。提出這一設想基于臍孔特殊解剖結構特點[13-14]。臍孔為胎兒期臍動、靜脈及閉鎖的卵黃囊和臍導管等結構通過部位，胎兒娩出臍帶脫落，臍的局部封以致密結締組織稱臍筋膜。臍筋膜向深部直接與腹膜壁層相連，形成腹壁最薄弱部位之一，因臍孔部位無淺筋膜層及皮下脂肪層，厚度薄，不受肥胖患者體重影響，可從源頭上避免因穿刺套管過短出現(xiàn)穿刺失敗的問題。但臍孔穿刺具有一定風險，行下腹部開腹手術需向上延長切口時一般繞過臍部，因經臍切口易感染及形成肉芽組織，且臍孔薄弱，易出現(xiàn)臍疝。有研究報道，>10 mm的臍部切口中，臍疝發(fā)生的風險為1%～2%[15]。為減少這些并發(fā)癥發(fā)生，本方法采取了以下預防措施：① 術前臍孔行75%乙醇消毒，術中再次行1%碘伏消毒，減少臍孔感染及出現(xiàn)肉芽腫風險；② 使用5 mm Trocar進行臍孔穿刺，盡量減少臍孔部位臍輪解剖結構的破壞，且告知患者術后3月內避免慢性咳嗽、便秘及劇烈活動等增加腹壓行為，降低術后傷口愈合不良及臍疝的發(fā)生。25例肥胖患者的臨床實踐初步證實臍孔Trocar穿刺法建立氣腹安全可靠，穿刺成功率100%，術中及術后半年隨訪均未出現(xiàn)并發(fā)癥，為常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗肥胖患者提供了另一安全有效可行的途徑。

為提高臍孔Trocar穿刺成功率及減少并發(fā)癥發(fā)生的風險，臍孔Trocar穿刺需注意以下要點：① 嚴格把握穿刺的指征及相對禁忌證：適用于常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗患者，既往有惡性腫瘤開腹手術病史或2次以上的下腹部開腹手術病史者不建議行臍孔Trocar穿刺，可考慮Hasson逐層入腹法或開腹手術；② 熟悉掌握臍孔解剖結構，清楚臍孔穿刺的優(yōu)勢及可能并發(fā)癥；③ 使用5 mm不銹鋼套管行臍孔Trocar穿刺，盡量避免臍輪解剖結構的破壞，臍孔無需縫合，節(jié)省手術時間，降低手術難度；④ 套管針垂直臍孔穿刺，最短距離穿刺腹膜進入腹腔，降低因穿刺套管短出現(xiàn)穿刺失敗的可能性；⑤ 使用穩(wěn)定的旋轉力與插入力穿刺，待有1次突破感穿透腹膜時45°傾斜套管針，拔出管芯，使套管插入2～3 cm穿透腹膜層，降低套管針對腹腔器官損傷風險；⑥ 氣腹形成后，在5 mm腹腔鏡監(jiān)視下使用常規(guī)腹腔鏡穿刺套管垂直于皮膚旋轉置入，需耐心旋轉逐層突破，安全置入各個穿刺套管，無須另外購置特制加長套管，且避免加長型套管穿刺時因為盲操作出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗的肥胖患者如何成功建立氣腹是婦科醫(yī)生必須面對的臨床難題。臍孔Trocar穿刺方法安全可靠、簡單易行、可重復性好，且5 mm腹腔鏡為腹腔鏡檢查的常規(guī)設備，易于獲取，為常規(guī)腹腔鏡穿刺失敗的肥胖患者成功建立氣腹提供了新方法及新思路。本研究標本量有限，有待于擴大樣本量應用于臨床來進一步證實其有效性及安全性。