代莉，周容

作者單位：610041 四川 成都,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)時(shí)間生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(四川大學(xué))

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量超過500 mL、剖宮產(chǎn)者超過1 000 mL[1]。在2022年全國婦幼健康監(jiān)測[2]的總結(jié)報(bào)告中指出，我國2020年產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率為4.3/10萬，較2010年下降了48.2%，但產(chǎn)科出血仍然是我國孕產(chǎn)婦死亡的首位病因。產(chǎn)前出血和PPH死亡的構(gòu)成比分別為 25.0%和75.0%，其中PPH占比與2019年(70.6%)相比有所上升。因此，降低PPH的發(fā)生率是降低我國孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。而臨床上絕大多數(shù)的PPH是可以避免的，重點(diǎn)在于早預(yù)防與早期識(shí)別。當(dāng)今社會(huì)預(yù)防為主的大健康理念持續(xù)深化，倡導(dǎo)“未病先治”“預(yù)防為主”等疾病預(yù)防控制管理新觀念，因此早期識(shí)別PPH的高危因素，針對(duì)病因進(jìn)行處理，是改善母兒結(jié)局的關(guān)鍵。

1 產(chǎn)后出血的原因

PPH的常見原因可分為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙[1]，其中，最主要的原因是子宮收縮乏力[1-3]。在2022年全國婦幼健康監(jiān)測[2]的總結(jié)報(bào)告中指出：2020年在PPH的死因構(gòu)成比中，雖然宮縮乏力所占比例較2019年下降了5%，但仍然是孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因(占45%)，子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷及晚期PPH的比例明顯上升，分別比2019年上升了3.2%、5%及2.1%。此外，既往的高剖產(chǎn)率導(dǎo)致我國積存了大規(guī)模的瘢痕子宮人群，隨著我國開放“二孩”“三孩”政策，高齡、瘢痕子宮再次妊娠，胎盤植入性疾病[4](胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入)明顯增多，由此也增加了因胎盤因素導(dǎo)致的PPH。因此，深入研究PPH的病因和危險(xiǎn)因素，制訂預(yù)防方案是減少PPH、改善預(yù)后的關(guān)鍵[5]。

2 產(chǎn)后出血的高危因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

PPH重在預(yù)防，識(shí)別具有高危因素的風(fēng)險(xiǎn)人群是預(yù)防的第一步。2020年昆士蘭臨床指南對(duì)PPH的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了詳細(xì)的分類[6]，其中子宮收縮乏力的高危因素為高齡(年齡>35歲)、亞洲人群、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)超過35 kg/m2、多次妊娠、多胎妊娠、子宮異常(子宮畸形、子宮肌瘤等)、既往PPH史或胎盤殘留史、產(chǎn)前出血、胎盤早剝或前置胎盤、子宮過度膨脹、催產(chǎn)、產(chǎn)程延長、絨毛膜羊膜炎、子宮外翻、陰道助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、藥物性低血壓、膀胱過度充盈等；胎盤因素的高危因素為多次妊娠、既往PPH史或胎盤殘留史、產(chǎn)前出血、胎盤早剝或前置胎盤、產(chǎn)程延長、殘留胎盤、子葉或副胎盤、胎膜等；軟產(chǎn)道損傷的高危因素有亞洲人種、催產(chǎn)、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)道損傷(如會(huì)陰切開術(shù)、子宮破裂)、陰道助產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)(胎位不正或入盆深造成切口延長或撕裂)；凝血功能異常的高危因素為原發(fā)的血液系統(tǒng)疾病(如血友病、血小板減少癥、再生障礙性貧血等)、繼發(fā)性凝血功能異常的疾病如肝功能異常、子癇前期、DIC、產(chǎn)前出血(胎盤早剝)、胎死宮內(nèi)、絨毛膜羊膜炎、羊水栓塞等。當(dāng)孕產(chǎn)婦具備上述高危因素時(shí)，則可能導(dǎo)致PPH。在臨床中，應(yīng)注重以上高危因素的篩查。

此外，2017 年 ACOG《產(chǎn)后出血實(shí)踐公告》[7]建議對(duì)PPH的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)PPH的危險(xiǎn)程度分為高、中、低風(fēng)險(xiǎn)3類，高危風(fēng)險(xiǎn)包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤穿透、血細(xì)胞比容<0.30、入院時(shí)陰道流血、凝血功能異常、PPH 病史、生命體征不穩(wěn)定；中危風(fēng)險(xiǎn)包括瘢痕子宮、產(chǎn)次>4次、多胎妊娠、巨大子宮肌瘤、絨毛膜羊膜炎、使用硫酸鎂、長時(shí)間使用縮宮素；低危風(fēng)險(xiǎn)包括單胎、產(chǎn)次<4次、非瘢痕子宮、既往無PPH病史等。因此，針對(duì)患者存在的PPH不同等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)提前做好相應(yīng)的預(yù)防準(zhǔn)備工作。

3 產(chǎn)后出血的流程管理

早在2005年Berg CJ等[8]研究表明，90% PPH導(dǎo)致的死亡是可以預(yù)防的。我國在2014年發(fā)布了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》[9]，指南明確指出：產(chǎn)后2 h出血量達(dá)到400 mL且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救方案，包括向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、迅速建立兩條有效靜脈通道、吸氧，監(jiān)測生命體征和尿量、交叉配血，積極尋找出血原因并進(jìn)行處理。當(dāng)出血量在500～1 500 mL時(shí)需啟動(dòng)二級(jí)急救方案，分為抗休克治療及病因處理。前者包括擴(kuò)容、給氧，監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等，必要時(shí)行成分輸血；針對(duì)導(dǎo)致PPH的原因進(jìn)行病因處理。當(dāng)出血量達(dá)1 500 mL以上時(shí)需啟動(dòng)三級(jí)急救方案，包括多學(xué)科(麻醉科、血液科、ICU等)團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救，繼續(xù)抗休克和病因治療，如有必要且條件允許時(shí)合理轉(zhuǎn)診，早期輸血及止血復(fù)蘇，進(jìn)行呼吸機(jī)容量管理，糾正DIC和酸中毒，使用血管活性藥物、應(yīng)用抗生素，必要時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)，對(duì)心、腦、肺、腎等重要臟器功能進(jìn)行保護(hù)。該指南實(shí)施以來，我國PPH及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有了明顯降低，因此，完善的PPH流程管理也是預(yù)防PPH的重要舉措。

4 產(chǎn)后出血的預(yù)防

4.1 產(chǎn)前保健

識(shí)別PPH的高危因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是產(chǎn)前保健的重要內(nèi)容，也是預(yù)防PPH的關(guān)鍵。如妊娠期糖尿病患者發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，孕期需要通過飲食及運(yùn)動(dòng)控制血糖，必要時(shí)加用胰島素。而貧血患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血。有研究顯示，我國妊娠期鐵缺乏發(fā)病率為48.16%，缺鐵性貧血為5.08%～20.89%[10]。因此產(chǎn)前糾正缺鐵性貧血是改善產(chǎn)時(shí)PPH造成不良結(jié)局的重要舉措。

對(duì)于多胎妊娠、羊水過多、巨大兒或合并子宮肌瘤者，分娩過程中易發(fā)生子宮收縮乏力，在分娩前應(yīng)做好應(yīng)對(duì)措施，如術(shù)前使用葡萄糖酸鈣，促進(jìn)子宮收縮。對(duì)于合并血液系統(tǒng)疾病可能導(dǎo)致凝血功能異常者，如血友病、血小板減少癥、再生障礙性貧血等，孕期應(yīng)與血液科共同制定診療方案，積極改善凝血功能，必要時(shí)輸注血小板或輸血。對(duì)于妊娠期糖尿病者，在等待手術(shù)期間輸注按比例加入胰島素的葡萄糖溶液，維持一定的血糖濃度，提高子宮肌細(xì)胞對(duì)縮宮素的敏感性。對(duì)于有陰道試產(chǎn)意愿者，分娩前應(yīng)完善白帶常規(guī)檢查，若有陰道炎癥，則應(yīng)積極治療。此外，應(yīng)正確評(píng)估胎兒與骨盆大小，及早發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，盡可能地減少由于產(chǎn)程停滯或相對(duì)性頭盆不稱而導(dǎo)致的急診手術(shù)。

在多次妊娠、前次剖宮產(chǎn)史或前置胎盤的婦女中，產(chǎn)前可以通過超聲和/或MRI診斷出胎盤植入性疾病[4]，超聲或MRI對(duì)于診斷胎盤植入的準(zhǔn)確度相似，但在評(píng)估植入深度時(shí)，MRI更勝于超聲檢查，因此對(duì)于制定手術(shù)計(jì)劃有著非常重要的價(jià)值。當(dāng)患者被診斷為植入性胎盤甚至穿透性胎盤植入時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身的救治水平，通過雙向通道轉(zhuǎn)診至具有輸血及搶救能力的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治，根據(jù)影像學(xué)檢查明確胎盤位置、厚度、面積、子宮下段厚度、胎盤植入肌層深度、有無穿透膀胱、子宮與腹壁粘連等情況，評(píng)估胎盤植入程度和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于PPH風(fēng)險(xiǎn)較低的胎盤植入性疾病者，推薦37周分娩；對(duì)于出現(xiàn)產(chǎn)前出血或PPH風(fēng)險(xiǎn)較大的胎盤植入性疾病者，可能需要計(jì)劃早產(chǎn)分娩，并推薦在34周前促胎肺成熟治療[4]。術(shù)前應(yīng)與麻醉科、血庫等制定輸血及手術(shù)方案和術(shù)中突發(fā)情況的處理預(yù)案，避免急診剖宮產(chǎn)；術(shù)中還可采用自體血液回收技術(shù)以減少異體血的輸入。對(duì)于有條件的醫(yī)院，術(shù)前應(yīng)采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊或腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)，以減少術(shù)中出血量。

4.2 產(chǎn)時(shí)預(yù)防

2022年FIGO指出，為預(yù)防PPH，無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均推薦在第三產(chǎn)程使用縮宮素10 u(靜推或靜滴)。如果缺乏縮宮素，也可選擇其他宮縮劑如肌注或靜推麥角新堿0.2 mg或卡貝縮宮素100 μg，或口服米索前列醇400～600 μg，但應(yīng)注意高血壓、心臟病患者禁用[11]。

有研究表明，麥角新堿聯(lián)合縮宮素或米索前列醇聯(lián)合縮宮素較單一使用縮宮素更能有效預(yù)防PPH量>500 mL，但隨之帶來的是更明顯的不良作用，如高血壓、嘔吐、發(fā)熱等[12]。

FIGO還指出，在預(yù)防性使用宮縮藥后，不推薦常規(guī)進(jìn)行控制性牽拉臍帶和子宮按壓，但是應(yīng)在產(chǎn)后通過觸摸宮底來明確子宮收縮狀況，從而盡早識(shí)別宮縮欠佳，及時(shí)給予按摩，往往幾分鐘即可改善宮縮乏力。但是推薦在剖宮產(chǎn)中使用縮宮素和控制性牽拉臍帶作為剝離胎盤的方法[11]。

國內(nèi)PPH預(yù)防與處理指南中建議如果宮縮劑治療無效，或者出血可能與創(chuàng)傷有關(guān)，可考慮使用止血藥物，首選氨甲環(huán)酸[8]。2022年FIGO指南及WOMAN研究指出，使用氨甲環(huán)酸可以降低PPH的死亡率，推薦在產(chǎn)后3 h內(nèi)診斷為PPH者，盡快使用氨甲環(huán)酸1 g靜滴，滴注時(shí)間應(yīng)>10 min，如果在第一次給藥30 min后仍出血，或24 h內(nèi)出血停止后再次出血，可第二次給藥(1 g)[11,13]。

4.3 產(chǎn)后關(guān)注

胎盤娩出2 h內(nèi)是PPH的高危期[1]，需密切觀察產(chǎn)婦的面色、結(jié)膜和甲床色澤，監(jiān)測血壓、脈搏和陰道流血量，注意宮縮情況及宮底高度。陰道分娩者應(yīng)注意會(huì)陰及陰道有無血腫，尤其需要關(guān)注患者膀胱充盈情況，充盈的膀胱可能影響宮縮從而導(dǎo)致PPH。因此，產(chǎn)后2 h內(nèi)應(yīng)督促產(chǎn)婦排尿，當(dāng)發(fā)生尿潴留時(shí)，可進(jìn)行腹部熱敷、按摩或膀胱壓迫，還可肌注新斯的明促進(jìn)排尿，必要時(shí)留置尿管。另外，若產(chǎn)婦無哺乳禁忌，胎兒娩出后與母體早吸吮、早接觸，能夠促使母體產(chǎn)生內(nèi)源性催產(chǎn)素，促進(jìn)宮縮。前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等患者，產(chǎn)后極易發(fā)生宮縮乏力，可采用收腹帶固定沙袋加壓宮底的方法促進(jìn)宮縮，沙袋壓迫時(shí)間可適當(dāng)延長至8 h，記錄每小時(shí)陰道流血量，明確子宮出血速度，持續(xù)滴注縮宮素，必要時(shí)聯(lián)合肌注縮宮素。妊娠期糖尿病者，產(chǎn)后禁食期間仍需輸注按比例加入胰島素的葡萄糖溶液，以維持一定的血糖濃度，提高子宮肌細(xì)胞對(duì)縮宮素的敏感性。絨毛膜羊膜炎可能導(dǎo)致宮縮乏力及凝血功能障礙，對(duì)于此類患者，產(chǎn)后應(yīng)足量、足療程使用抗生素。對(duì)于凝血功能障礙者，分娩后需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血功能，盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)處理。

5 產(chǎn)后出血的處理

PPH的處理，目前國內(nèi)外達(dá)成共識(shí)的是針對(duì)不同的出血量和出血速度，采取不同的處理策略，但最重要的是針對(duì)病因處理。

5.1 針對(duì)宮縮乏力的處理

其處理原則應(yīng)遵循“先無創(chuàng)、后有創(chuàng)，先簡單、后復(fù)雜”[9]。

最基本的處理措施是宮縮劑聯(lián)合子宮按摩或按壓，一旦確定出血原因?yàn)閷m縮乏力，應(yīng)在子宮按摩或按壓基礎(chǔ)上使用宮縮劑，當(dāng)使用單一宮縮劑無效時(shí)，可以盡快加用其他宮縮劑，以達(dá)到快速止血目的，防止發(fā)展為嚴(yán)重PPH。宮縮劑的一線藥物是縮宮素及麥角新堿[7,11,15]，臨床上廣泛使用的還有卡前列素氨丁三醇等。米索前列醇起效緩慢，因此僅在上述宮縮劑缺乏時(shí)使用。

如果上述基本處理未能止血，應(yīng)盡早采用手術(shù)方式止血，目前尚無證據(jù)表明何種手術(shù)方式最優(yōu)。采用的原則為優(yōu)先最快、最簡單、創(chuàng)傷小的方法，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，選擇最熟練的手術(shù)方式，包括宮腔填塞和其他手術(shù)方法。2020年的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析指出宮腔填塞止血的成功率可達(dá)85.9%，包括球囊(應(yīng)用最廣泛，是宮縮劑治療無效的首選方案)、紗條，甚至Foley尿管[16]。當(dāng)宮腔填塞手術(shù)失敗后，可考慮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，2022年FIGO指南指出該方法的成功率已超過90%，但前提是產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]。當(dāng)上述方式均無效時(shí)，需采用子宮壓迫縫合方式(成功率為76%～100%)[9]，推薦采用B-Lynch 法捆綁壓迫縫合、Hayman改良縫合法、Pereira縫合法，另外還有 Cho、Ouahba、Hackethal和Massuba等縫合方法，上述縫合方法并沒有明顯的效果差異。除了子宮壓迫縫合外，還可以采取盆腔血管結(jié)扎術(shù)(子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈)。當(dāng)上述保守手術(shù)治療無法止血時(shí)，應(yīng)盡早做出切除子宮的決定，以挽救產(chǎn)婦生命。

5.2 針對(duì)胎盤因素的處理

第三產(chǎn)程中，檢查胎盤的完整性十分必要。當(dāng)胎兒娩出后，若考慮胎盤滯留，立即行宮腔檢查。若胎盤已剝離，則協(xié)助胎盤娩出；若胎盤粘連，則試行人工剝離胎盤術(shù)。手法要輕柔，勿強(qiáng)行撕拉。若剝離過程中發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連緊密，剝離困難，應(yīng)考慮胎盤植入可能，需立即停止操作，并轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，根據(jù)患者情況進(jìn)行保守治療或手術(shù)治療。

陰道出血少、生命體征平穩(wěn)的非穿透性胎盤植入者，可選擇藥物或手術(shù)保守性治療。藥物治療主要為甲氨蝶呤與米非司酮、5-氟尿嘧啶等，其中甲氨蝶呤配伍米非司酮應(yīng)用較廣泛。該方案實(shí)施的前提為患者肝腎功能無異常，患者及家屬拒絕切除子宮，同意保守治療，且需在可進(jìn)行輸血及緊急手術(shù)的醫(yī)院治療。當(dāng)超聲檢查顯示胎盤周圍血流消失，血hCG水平降至或接近正常時(shí)，可選擇手術(shù)清宮或鉗夾，應(yīng)提前合血備用，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在超聲監(jiān)測下進(jìn)行[5]。此外，還可使用宮腔鏡去除宮腔內(nèi)殘留組織。

有研究表明，高強(qiáng)度聚焦超聲可促進(jìn)植入性胎盤排出，其以穿透性和可聚焦性的超聲波為能量源，自體外發(fā)射并聚焦于子宮胎盤植入?yún)^(qū)域，瞬間引起局部高溫(60℃～100℃)，促進(jìn)病灶組織凝固性壞死，且對(duì)周圍正常組織無損傷性[17]。該方法適用于非產(chǎn)后大出血或未合并感染的胎盤植入患者。

胎盤植入伴活動(dòng)性出血者，如局部縫扎或楔形切除、盆腔血管結(jié)扎、子宮壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等仍無法有效止血，在發(fā)生失血性休克或多器官功能衰竭前應(yīng)盡早切除子宮。切除子宮時(shí)需避免尿路損傷，術(shù)前放置輸尿管支架可有效降低損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于可疑膀胱植入者，推薦術(shù)前進(jìn)行膀胱鏡檢查及置入輸尿管支架[4]。

5.3 針對(duì)軟產(chǎn)道損傷的處理

在陰道分娩中，軟產(chǎn)道損傷的出血往往容易跟宮縮乏力導(dǎo)致出血相混淆。臨床上需仔細(xì)鑒別是軟產(chǎn)道損傷所致還是宮縮乏力所致PPH。通常，可以從出血時(shí)間、顏色及縮宮素是否有效等方面加以鑒別。

當(dāng)考慮軟產(chǎn)道損傷所致PPH時(shí)，應(yīng)對(duì)軟產(chǎn)道進(jìn)行仔細(xì)的檢查，按解剖結(jié)構(gòu)縫合各層，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。如果損傷累及子宮動(dòng)脈，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行剖腹探查術(shù)+子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)。此外，還需注意陰唇、陰道、闊韌帶或腹膜后等部位可能形成的血腫，此類血腫常常沒有陰道流血的表現(xiàn)，容易被忽略。表淺的血腫可采用冷敷、壓迫等保守治療；若血腫較大，保守治療困難，則需切開血腫、清除積血，徹底止血，可間斷縫合血腫腔，或于腔內(nèi)填塞止血紗布。

子宮內(nèi)翻是產(chǎn)科罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，若規(guī)范處理第三產(chǎn)程，是可以避免該并發(fā)癥的[9]。在第二產(chǎn)程胎兒前肩娩出后，及時(shí)使用縮宮素加強(qiáng)宮縮，避免過度牽拉臍帶、宮底加壓或強(qiáng)行剝離胎盤。當(dāng)發(fā)生子宮內(nèi)翻，若患者無嚴(yán)重休克或出血，宮頸尚未縮緊，立即經(jīng)陰道復(fù)位子宮(必要時(shí)使用宮縮抑制劑或在麻醉后復(fù)位)。復(fù)位成功后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好。2017年ACOG指南建議，成功復(fù)位后使用水囊填塞宮腔可避免再次子宮內(nèi)翻[7]，同時(shí)還可以減少出血[18]。若經(jīng)陰道復(fù)位失敗，則盡早行經(jīng)腹子宮還納術(shù)，若患者生命體征不穩(wěn)定，則需在抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行。

對(duì)于疑診為子宮破裂者，應(yīng)立即抑制宮縮、合血，進(jìn)行剖腹探查，快速娩出胎兒，并根據(jù)患者的生命體征、子宮破裂的程度、患者意愿等進(jìn)行子宮修補(bǔ)或子宮切除術(shù)。

5.4 針對(duì)凝血功能障礙的處理

任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常均能造成PPH，同時(shí)凝血功能異常又可加重PPH，形成惡性循環(huán)。因此，補(bǔ)充凝血因子、改善凝血功能尤其關(guān)鍵，如輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等。

除了凝血因子外，產(chǎn)后大出血患者往往需要大量輸血。2012年，我國將大量輸血定義為成人在24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18 U(我國1U紅細(xì)胞懸液由200 mL全血制備)或24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3 U/kg。輸血時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但通常是在估計(jì)失血量超過1 500 mL 或者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變時(shí)開始輸血。輸血治療的目標(biāo)是保持Hb>80 g /L，F(xiàn)IB>2 g/L，PLT>50×109/L，APTT和PT均<1.5倍正常值[18]。有條件的醫(yī)院預(yù)計(jì)手術(shù)出血量超過1 500 mL可考慮自體血回輸[19-20]。而關(guān)于輸注各種血液成分的比例，也無統(tǒng)一方案，一般按照紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板1∶1∶1的比例(如紅細(xì)胞懸液10 U +新鮮冰凍血漿1 000 mL+機(jī)采血小板1U)輸注，如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用重組活化凝血因子VII。

如果產(chǎn)前沒有凝血功能異常，而產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)急性凝血功能障礙，需要高度懷疑羊水栓塞的可能。一旦疑似羊水栓塞，需按照羊水栓塞進(jìn)行多學(xué)科救治。

產(chǎn)科出血一直是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，隨著我國PPH管理的日益規(guī)范化，救治水平逐年提高，孕產(chǎn)婦死亡率也隨之下降。國家開放“二孩”“三孩”政策后，高齡孕產(chǎn)婦持續(xù)增加，各種并發(fā)癥及合并癥增多，及時(shí)識(shí)別和妥善處理PPH極其重要，因此需要從預(yù)防及治療的各個(gè)環(huán)節(jié)提高產(chǎn)科出血綜合救治水平。