梁素桃,羅玉婷,李智英,李素萍,徐敏,劉運(yùn)霞
作者單位:510080 廣東 廣州,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院PICU
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科李珠玉主治醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科徐荷洋住院醫(yī)師
患者,女,29歲,因“盆腔粘連、輸卵管堵塞”在本院生殖醫(yī)學(xué)中心移植2枚D3鮮胚,于2020年3月31日因“胚胎移植術(shù)后28+3周,腹部緊縮感2周”入院治療。體格檢查:血壓95/63 mmHg,貧血貌,腹軟,無壓痛及反跳痛,子宮無壓痛。恥骨聯(lián)合上見9 cm×10 cm梭形手術(shù)瘢痕,右下腹近麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍觸及一8 cm×9 cm包塊,稍隆起,質(zhì)稍韌實(shí),無紅腫及壓痛,包塊中部見尿道造口,外翻黏膜直徑約1.5 cm,局部覆蓋的衣物上少許血跡。雙下肢水腫II度。病理反射未引出。腹形呈縱橢圓形;宮高37 cm,腹圍87 cm;雙胎;胎方位RScP/LST;胎心音137/156次/min;子宮張力稍大,未觸及明顯宮縮,無壓痛。輔助檢查:乙型肝炎表面抗原(-);梅毒非特異性血清學(xué)試驗(yàn)(-);梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(-);艾滋病抗體(-);B族鏈球菌未查;口服葡萄糖耐量試驗(yàn):4.0-6.9-4.8 mmol/L;紅細(xì)胞平均體積<82 fl;地貧正常;血清學(xué)篩查:唐氏綜合征血清學(xué)篩查(-),18-三體綜合征血清學(xué)篩查(-);產(chǎn)前診斷未做;尿蛋白++。新型冠狀病毒核酸檢測陰性。入院后完善相關(guān)檢查,血紅蛋白70 g/L(正常值115~150 g/L),白蛋白23.5 g/L(正常值30~50 g/L),24 h尿蛋白定量6.631 g,尿蛋白(++),隱血(++),白細(xì)胞(++),尿培養(yǎng)示:嗜麥芽窄食胞菌(+),鐵蛋白8.14 ug/L。孕28周超聲提示:第一胎胎兒發(fā)育相當(dāng)27+6孕周,羊水厚徑89 mm。第二胎胎兒發(fā)育相當(dāng)27+2周,羊水厚徑100 mm。入院初步診斷:1.雙胎妊娠(G1P0,宮內(nèi)妊娠30+6周,RScP/LST未臨產(chǎn));2.子癇前期;3.羊水過多;4.體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer,IVF-ET)術(shù)后;5.尿道改道術(shù)后;6.臀位(混合臀先露)(第一胎);7.橫位(肩先露)(第二胎)。入院擬行促胎肺成熟治療。多學(xué)科會診后第2天,患者因“胎膜早破、雙胎妊娠,臀先露”在腰硬聯(lián)合麻下行“子宮體部剖宮產(chǎn)+盆腔粘連松解術(shù)+胎兒內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)”,術(shù)中可見右側(cè)腹壁麥?zhǔn)宵c(diǎn)處有一孔狀通道,為改道后尿道口,置入尿管,周圍可觸及硬性結(jié)構(gòu)(床旁B超提示為膀胱所在處),大量腸管與前腹壁粘連,左側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端與腸管粘連融合,傘端呈盲端,右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端與腸管粘連融合,傘端可見,雙側(cè)卵巢外觀無異常,告知家屬腸管粘連處為改道后膀胱位置,分離粘連過程中有可能損傷膀胱與腸管,其同意不予分離。術(shù)程順利,成功娩出兩活嬰,均為男嬰,B1體重1.4 kg,B2體重1.3 kg,兩嬰兒生后1 min Apgar評分均為8分,膚色、心率各扣1分,生后5 min、10 min Apgar評分均為10分,術(shù)后因“早產(chǎn)兒”診斷,轉(zhuǎn)入新生兒科觀察治療。產(chǎn)婦術(shù)中出血300 mL,產(chǎn)后24 h出血420 mL。術(shù)后監(jiān)測血壓正常,產(chǎn)婦恢復(fù)良好,術(shù)后第5天復(fù)查白蛋白22.9 g/L,血紅蛋白95 g/L;產(chǎn)后B超提示未見異常,準(zhǔn)予出院。
該患者8歲外傷后漏尿,于當(dāng)?shù)匦邪螂自殳洠?~16歲期間多次開腹行尿道擴(kuò)張手術(shù)及尿道修補(bǔ)術(shù),效果欠佳;16歲時(shí)行回腸膀胱腹壁造瘺術(shù),尿道開口于右下腹,術(shù)中予輸血治療。術(shù)后尿檢長期尿蛋白(++),平素間隔約2 h自行用小兒尿管置入腹部尿道造口排尿。18歲時(shí)肺結(jié)核行抗結(jié)核治療已治愈,后復(fù)查診斷為陳舊性肺結(jié)核。1年前于廣州市婦女兒童醫(yī)院行宮腹腔鏡檢查+輸卵管通液術(shù)+子宮內(nèi)膜活檢術(shù),腹腔鏡下見大量腸管與前腹壁粘連,子宮稍小,左側(cè)輸卵管傘端與腸管粘連融合,傘端呈盲端,右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端與腸管粘連融合,傘端可見,雙側(cè)卵巢外觀未見異常。月經(jīng)史:18歲初潮,平素月經(jīng)周期為28~30 d,經(jīng)期5 d,末次月經(jīng):不詳,月經(jīng)量中,無痛經(jīng)。
王道虎(泌尿外科,主任醫(yī)師):目前,國內(nèi)臨床上常用原位新膀胱術(shù)(占比1.4%~30%)、回腸膀胱術(shù)(占比50%~93.4%)及輸尿管皮膚造口術(shù)(占比0.4%~12.1%)作為惡性膀胱腫瘤膀胱根治性切除后的尿流改道方式[1-2]。其中,回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)是一種國內(nèi)經(jīng)改良創(chuàng)新后的回腸膀胱術(shù),它指的是將膀胱切除后,用氣囊尿管牽引回腸代替的膀胱,貼附于腹壁內(nèi)側(cè)固定后,完成腹壁造瘺的一種尿道改道手術(shù)方式[3-4]?;颊吣虻栏牡佬g(shù)后長期自行導(dǎo)尿,如無發(fā)熱等全身感染表現(xiàn),可暫不使用抗生素治療。該患者尿蛋白2+并且伴隨低蛋白血癥,與手術(shù)尿道改道造成的尿蛋白水平不符,建議排除腎炎等其他因素導(dǎo)致的大量蛋白尿可能。剖宮產(chǎn)術(shù)前建議行超聲檢查確定膀胱位置及范圍,排空膀胱,術(shù)中注意避免損傷膀胱,避免牽拉腹壁以及損失闌尾系膜。
楊瓊瓊(腎內(nèi)科,主任醫(yī)師):患者妊娠白細(xì)胞尿,下肢水腫,可予復(fù)查尿常規(guī),中段尿培養(yǎng)確認(rèn)菌落計(jì)數(shù),如有需要,可考慮選用孕婦可用的敏感抗生素治療3~7 d,觀察療效。另外,可查抗核抗體、紅斑狼瘡6項(xiàng)、抗心磷脂抗體組合等,監(jiān)測血壓、尿常規(guī)、腎功能、白蛋白以及下肢水腫情況。建議開同片4粒口服,并對癥輸血,輸注白蛋白,出院后我科隨診。
童秀珍(血液內(nèi)科,主任醫(yī)師):繼續(xù)補(bǔ)鐵治療,可輸注同型濃縮紅細(xì)胞200 mL/次,補(bǔ)充輸注白蛋白,抽血檢查血免疫固定電泳、甲狀腺功能、風(fēng)濕組合Ⅱ、體液免疫7項(xiàng)、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、Coomb試驗(yàn),進(jìn)一步排除其他因素導(dǎo)致的貧血。
陳小紅(皮膚科,副主任醫(yī)師):經(jīng)查體,患者雙下肢膝以下見輕中度腫脹,壓之凹陷,左足背尤甚,皮溫?zé)o明顯增高,觸痛(±),可捫及雙足背動脈,趾甲(±),血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、抗“O”試驗(yàn)暫無明顯異常,暫不考慮皮膚感染,建議抬高患肢,改善循環(huán),術(shù)后我科隨診。
葉艷彬(營養(yǎng)科,主任醫(yī)師):患者可診斷營養(yǎng)不良,建議加強(qiáng)營養(yǎng)支持,患者孕期每日目標(biāo)能量2 200 Kcal,蛋白質(zhì)90 g。宜少量多餐,選擇易消化吸收營養(yǎng)食物,如:雞蛋、奶類、肉魚類,米面類等,全日攝入量≥250 g。可予口服營養(yǎng)補(bǔ)充,可由本院營養(yǎng)配置室予腸內(nèi)營養(yǎng)配置液200 mL tid,以補(bǔ)充能量、優(yōu)質(zhì)蛋白,以及調(diào)節(jié)腸道吸收功能。補(bǔ)充0.2 g維生素C tid,以促進(jìn)鐵劑吸收,繼續(xù)予補(bǔ)鐵劑治療,出院后可自行口服腸內(nèi)營養(yǎng)素粉+蛋白粉,腸內(nèi)營養(yǎng)粉可選擇佳膳悠選或全安素粉,營養(yǎng)科隨診。
馮霞(麻醉科,主任醫(yī)師):建議術(shù)前備血,盡量糾正貧血,暫未發(fā)現(xiàn)絕對麻醉禁忌證,麻醉方式由主麻醫(yī)生決定。
李曉瑜(新生兒科,主任醫(yī)師):注意胎兒宮內(nèi)感染可能,雙胎娩出后及時(shí)通知我科準(zhǔn)備工作。
黃漫容(造口專科,主任護(hù)師):每兩天予腹壁尿道造口換藥,更換敷料,每周更換導(dǎo)尿管,預(yù)防造口感染。
羅艷敏(婦產(chǎn)科,主任醫(yī)師):本病例中孕婦由于幼年時(shí)的外傷導(dǎo)致尿道損傷引起漏尿,經(jīng)膀胱造瘺及多次尿路擴(kuò)張、修補(bǔ)術(shù)后效果不理想,選擇了該種手術(shù)治療方式。然而,對于年輕女性而言,尿道改道術(shù)即使在保存正常生殖器官的前提下,仍然容易引發(fā)腸管盆腔粘連,輸卵管堵塞等導(dǎo)致不孕[5],妊娠期也容易合并泌尿系統(tǒng)疾病[6]:如尿路感染[7]、腎盂腎炎、上尿路擴(kuò)張[8],而腹壁的尿道造瘺口,發(fā)生造口的狹窄、攣縮、脫垂以及造口旁疝等并發(fā)癥的概率為15%~65%[9]。遺憾的是,對于有自然受孕意愿的年輕女性患者,目前尚未有明確的文獻(xiàn)指出可適用的尿道改道方式[10]。此外,對于尿道改道術(shù)后合并妊娠的孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的治療、病情觀察重點(diǎn)、并發(fā)癥的處理、國內(nèi)外對此類復(fù)雜病例的臨床報(bào)道也頗為罕見。
本病例中的孕婦由于回腸膀胱腹壁造瘺術(shù)后盆腔粘連,輸卵管堵塞,選擇經(jīng)IVF-ET助孕,雙胎妊娠,合并羊水過多,子癇前期。究其原因可能是:IVF-ET雙胎妊娠容易引起羊水過多、子癇前期,且發(fā)生率高于自然雙胎妊娠[11-12]。雙胎妊娠子癇前期發(fā)病率為單胎妊娠2~3倍[13-14]。
除了上述建議外,結(jié)合患者情況,術(shù)后可予西力欣預(yù)防感染及縮宮素促進(jìn)子宮收縮對癥治療。因“剖宮產(chǎn)、雙胎妊娠、子癇前期、早產(chǎn)”4個(gè)高危因素,以及考慮到該孕婦長期蛋白尿,膠體滲透壓下降導(dǎo)致水腫后也易形成血栓,因此產(chǎn)后24 h開始皮下注射克賽0.4 mL qd,至產(chǎn)后10 d。
結(jié)合該名孕婦既往多次手術(shù)史及腸管腹壁廣泛粘連的情況,需關(guān)注其剖宮產(chǎn)后是否有腸梗阻的發(fā)生。由于腸梗阻臨床表現(xiàn)主要是腹痛、嘔吐、腹脹及肛門停止排便排氣,而剖宮產(chǎn)術(shù)后由于宮縮疼痛、鎮(zhèn)痛泵及術(shù)中麻醉藥的使用容易導(dǎo)致惡心嘔吐等不良作用,臨床上容易忽視或誤診。所以需關(guān)注患者的排氣排便情況,協(xié)助患者早期床上翻身及下床活動,查房時(shí)注意聽診腸鳴音,必要時(shí)可行腹部X線明確診斷。
有文獻(xiàn)報(bào)道,尿流改道術(shù)后的孕婦,可通過多學(xué)科合作實(shí)現(xiàn)順利分娩[15]。本病例即是如此,通過本次多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,積極對癥治療,對其病情的發(fā)展進(jìn)行預(yù)判和干預(yù),同時(shí)積極處理并發(fā)癥,最終使得該名孕婦平穩(wěn)度過圍產(chǎn)期。