耿鑰瀟， 馬靖沂， 李 沙， 盧曉曼

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 脾胃病科， 北京， 100700）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷［1］。NAFLD是臨床常見的一種慢性肝病，是引發(fā)肝硬化和肝細胞癌的主要原因，全球患病率為25%［2］。NAFLD與代謝綜合征的成分具有雙向關(guān)聯(lián)，2型糖尿病會增加肝硬化和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。NAFLD目前是全世界肝臟相關(guān)死亡率增長最快的原因［3］，NAFLD包括從伴有或不伴有輕度炎癥的脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的疾病連續(xù)體，其特征是壞死性炎癥和比NAFLD更快的纖維化進展。與其他高度流行的疾病不同，NAFLD在全球公共衛(wèi)生界的關(guān)注度并不高，重視程度不夠［4］，幾乎沒有針對該病的國家戰(zhàn)略或政策［5］。目前，生活方式的改變和健康的飲食仍然是NAFLD患者臨床管理的基石［6］。由于復(fù)雜的病理生理學(xué)和疾病表型的顯著異質(zhì)性，許多NAFLD患者可能需要聯(lián)合治療。健康的生活方式和減輕體質(zhì)量對于NAFLD的預(yù)防和治療至關(guān)重要。NAFLD具有復(fù)雜性，存在相關(guān)的合并癥和并發(fā)癥，多學(xué)科的護理干預(yù)措施對防治該病有重要作用。本文綜述了NAFLD患者的相關(guān)護理模式進展，以期為其臨床護理實踐提供參考。

1 從NAFLD向MAFLD命名變更對護理的影響

1980年，Ludwig等［7］提出非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的概念，特指不合并過量飲酒的肝臟脂肪過量沉積。胰島素抵抗是NAFLD的重要發(fā)病機制。進入21世紀以后，隨著肥胖和與之相關(guān)的胰島素抵抗的發(fā)病率逐年上升，NAFLD逐漸成為全球最為重要的慢性肝病之一。研究［8-9］顯示，除了肝臟受累外，NAFLD與糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病和肝外腫瘤的風(fēng)險增加也有相關(guān)性。鑒于NAFLD這一疾病的診斷標準存在諸多缺陷及沒有確切的特效藥物治療，已嚴重影響了該疾病的診療。2020年，一個國際共識小組將疾病從非酒精性脂肪肝（NAFLD）重命名為代謝功能障礙相關(guān)性脂肪肝（MAFLD），進一步賦予MAFLD診斷標準全新而詳盡的定義［10］。NAFLD強調(diào)酒精濫用和排除其他損肝因素，而忽略了代謝功能障礙在脂肪肝及其相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性。MAFLD強調(diào)NAFLD的代謝方面的機制，但NAFLD不能完全等同于MAFLD，MAFLD的新定義簡單、實用，強調(diào)了體重超標、胰島素抵抗、血脂異常、2型糖尿病和代謝性炎癥等在脂肪性肝病發(fā)病中的重要作用以及干預(yù)這些代謝心血管危險因素防治肝病及其并發(fā)癥的重要性。MAFLD的診斷可以合并酒精濫用和其他肝臟疾病，在識別遠期肝臟和肝外不良結(jié)局的高?；颊叻矫鎯?yōu)于NAFLD［11-13］。NAFLD命名的改變將有助于推動基于病因的脂肪肝分類體系［14］，并最終在指導(dǎo)脂肪肝的個體精準化治療和護理方面發(fā)揮積極作用。國際共識小組從護士和專職醫(yī)療人員的角度探討了這一呼吁［9］，包括引起護士角色混亂，并代表了各個關(guān)鍵方面的主要障礙；患者與護士的交流，患者的意識，伙伴關(guān)系的工作，患者進行生活方式改變的動機以及多種健康行為改變的促進和由護士領(lǐng)導(dǎo)的診所。因此，NAFLD的重新命名得到了強烈的支持，認為該疾病的全新命名最終將對護士與患者的交流產(chǎn)生積極影響，由此改善患者的護理和生活質(zhì)量，并減輕衛(wèi)生系統(tǒng)的負擔(dān)。

2 NAFLD護理需求現(xiàn)狀

NAFLD是一種越來越普遍的肝病，但仍缺乏診斷標準和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)。NAFLD的疾病譜范圍是從單純性脂肪變性到NASH和NASH相關(guān)纖維化，最終到肝硬化。盡管NAFLD是一般人群中的流行疾病，但只有少數(shù)會發(fā)展為NASH和NAFLD相關(guān)的纖維化。由于NAFLD晚期與肝臟相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，早期護理對于識別發(fā)生NAFLD譜晚期的高風(fēng)險患者并實施預(yù)防和監(jiān)測并發(fā)癥至關(guān)重要［15］。目前的衛(wèi)生保健環(huán)境中，尚缺乏識別患者并將其與護理聯(lián)系起來的書面路徑［16］。NAFLD在肝硬化晚期發(fā)展之前不會導(dǎo)致特定的癥狀，其疾病譜系的進展易被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。因此，在NAFLD的綜合管理中，應(yīng)包括肝病的治療，及治療相關(guān)的合并癥乃至整個病程的護理支持［17］。盡管NAFLD的患病率和嚴重程度不斷上升，但在護理領(lǐng)域以及國家指南層面的醫(yī)療保健專業(yè)人員中仍有很大的改進空間［18］。

3 NAFLD的護理模式

3.1 多學(xué)科護理 多學(xué)科護理模式（Multidisciplinary Care Models）通過多學(xué)科間的相互合作，對資源進行整合，為患者提供最佳的診療護理方案［19］，其團隊成員的構(gòu)成主要包括專科醫(yī)生、護士、藥劑師、營養(yǎng)師、個案管理師、醫(yī)療社工等。目前，關(guān)于系統(tǒng)評估NAFLD多學(xué)科護理的研究較少。

Danford 等［20］鼓 勵 采 用 多 學(xué) 科 方 法 進 行NAFLD綜合管理。針對NAFLD患者和疾病進展的危險因素，Kumar等［21］制定了一項多學(xué)科護理計劃，稱為創(chuàng)新健康和胃腸營養(yǎng)中心模式（ICHANGE），由1名肝病學(xué)家領(lǐng)銜，內(nèi)分泌學(xué)家、心臟病學(xué)家和營養(yǎng)師共同管理相關(guān)的共病。護理團隊中的其他提供者包括胃腸病專家、內(nèi)壓治療專家、減肥外科醫(yī)生和高級實踐提供者。護士充當(dāng)聯(lián)系員，提供會診前評估并確保隨訪。ICHANGE雇傭了1名注冊護士擔(dān)任這一職務(wù)，為團隊帶來了強大的醫(yī)學(xué)背景且熟悉衛(wèi)生保健系統(tǒng)流程。初次轉(zhuǎn)診ICHANGE需要診斷NAFLD，排除其他慢性肝病原因。電子病歷醫(yī)囑集和纖維化評分計算器有助于將目標人群標準化為轉(zhuǎn)診提供者。轉(zhuǎn)診算法基于纖維化-4（FIB-4）評分［22］。他們鼓勵有NAFLD疾病進展風(fēng)險的患者轉(zhuǎn)診［23］。無明顯FIB-4纖維化或高風(fēng)險特征的患者僅安排進行瞬態(tài)彈性成像，如果結(jié)果一致，患者將被轉(zhuǎn)診給初級護理提供者，重點關(guān)注體質(zhì)量減輕和共病管理。該推薦算法可以根據(jù)所需的目標人群和容量進行定制。在初次就診之前，護士導(dǎo)航員會聯(lián)系患者，介紹該計劃及其護理團隊成員。該推薦算法為安排與其他ICHANGE提供商的預(yù)約提供了結(jié)構(gòu)。所有患者都會與肝病學(xué)家和注冊營養(yǎng)師進行初步咨詢。高血壓、吸煙、血脂異?；蛴袆用}粥樣硬化性心臟病家族史等多種危險因素的患者，均接受飲食和生活方式咨詢、運動建議和個性化膳食規(guī)劃。多學(xué)科診所（MDCs）是一種新興的醫(yī)療服務(wù)模式，在MDCs中患者享有更好的醫(yī)生溝通體驗，提高了診療效率，還可以改善癌癥護理中患者的體驗和生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)療成本［24］。Mehrotra等［25］的研究中，MDCs擁有多名專家，簡化了轉(zhuǎn)診流程，并在一個臨床環(huán)境中提供?？谱o理。關(guān)于NAFLD共病MDCs的研究，Wood等［26］人發(fā)現(xiàn)，以心血管疾病為重點的MDCs由心臟病專家、護士協(xié)調(diào)員、營養(yǎng)師和物理治療師組成，通過啟動以家庭為中心的生活方式改變和適當(dāng)心臟保護藥物的應(yīng)用，降低了冠心病風(fēng)險和中心性肥胖。多個糖尿病藥物控制中心已經(jīng)配備了醫(yī)生、藥劑師、護士和營養(yǎng)師，以改善糖化血紅蛋白和脂質(zhì)譜狀況［27-28］。Eslam等［29］專注于代謝功能障礙相關(guān)脂肪肝的臨床護理，搭建了以患者為中心的多學(xué)科模型框架。

國內(nèi)現(xiàn)有的慢性病健康管理多是建立在專業(yè)細化和?？品只幕A(chǔ)上，各?？浦g協(xié)作有所欠缺。施新艷等［30］認為，多學(xué)科協(xié)作量化護理管理一體化護理模式可有效維持糖尿病合并冠心病患者血糖和血脂水平，控制心絞痛發(fā)作，提高其生活質(zhì)量。多學(xué)科團隊協(xié)作護理模式可以使護理干預(yù)更加高效、規(guī)范化和專業(yè)化。目前，國內(nèi)基于多學(xué)科協(xié)作的護理團隊也開始出現(xiàn)并應(yīng)用于不同疾病中，但尚缺乏針對NAFLD健康管理的多學(xué)科護理模式［31］。

3.2 臨床護理路徑（CNP） CNP是由美國開發(fā)的標準化診療護理模式，是針對某一種特定的病種，根據(jù)疾病需要的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動，制定出患者從入院到出院的標準化工作流程，作為醫(yī)療護理的最終目標，它有力地抑制了醫(yī)療費用的增長，促進了醫(yī)療護理水平的提高［32］。

美國胃腸病學(xué)協(xié)會（AGA）推出了NAFLD 患者風(fēng)險分層和管理的臨床護理路徑［33］，以識別患有顯著纖維化的成年人。通過關(guān)注合并癥預(yù)防并將 NAFLD 作為糖尿病并發(fā)癥納入既定護理周期，可以克服在初級保健中實施 NAFLD 途徑的許多障礙。整合NAFLD的初級或二級護理途徑，包括由專業(yè)護士領(lǐng)導(dǎo)的診所，可能是管理應(yīng)對二級保健肝病服務(wù)日益增長的需求的有用方法［34］。一項綜合性美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中非酒精性脂肪肝疾病的專用護理途徑的回顧性分析［35］表明，體重控制和ALT改善均得到支持。NAFLD的護理途徑可提供非侵入性疾病分期，并使肝病門診的利用率降至最低。強調(diào)需要為有NAFLD晚期風(fēng)險的患者實施廣泛支持的護理途徑，并且將NAFLD晚期纖維化低風(fēng)險患者與高危患者區(qū)分開來。在歐洲［36］和美國［17］的二級和三級護理NAFLD管理指南中，纖維化評分和其他生物標記物用于識別晚期纖維化低風(fēng)險患者。在護理路徑中實施及時的風(fēng)險評估將鼓勵嚴格的觀察和治療調(diào)整。在一項前瞻性隊列研究［37］中，基于社區(qū)的NAFLD診斷，2型糖尿病患者的風(fēng)險分層和轉(zhuǎn)診途徑是可行的，將提供早期、有針對性的晚期纖維化檢測，并減少不必要的轉(zhuǎn)診肝病門診患者進行纖維化風(fēng)險評估，在實施過程中的定期評估將有助于創(chuàng)建可靠和可持續(xù)的社區(qū)護理途徑。隨著患有NAFLD的患者從兒科護理環(huán)境過渡到成人服務(wù)，建立協(xié)調(diào)的過渡模型以確保持續(xù)和適當(dāng)?shù)淖o理至關(guān)重要［38］。整合模式雇用了一支由成年和兒科醫(yī)療服務(wù)提供者組成的團隊，他們可以應(yīng)對過渡過程中的社會心理，從而為無縫、協(xié)調(diào)地轉(zhuǎn)移到成人護理提供了最佳機會。

國內(nèi)護士可依據(jù)CNP有計劃、有預(yù)見性地開展護理，患者可明確自己的護理目標，主動參與治療和護理過程［39］。CNP模式是針對某一種特定的病種，根據(jù)疾病需要的關(guān)鍵性治療、檢查和護理活動，制定出患者從入院到出院的標準化工作流程，使得醫(yī)療護理行為更加規(guī)范［40］。戴莉敏等［41］認為，實施臨床護理路徑標準化管理可以增強2型糖尿病合并NAFLD患者的參與意識，有助于患者的康復(fù)。對患者自我護理行為的指導(dǎo)，旨在探討患者的糖尿病及脂肪肝知識認知與行為改變，為選擇更好的CNP標準化管理策略提供依據(jù)。在實施直觀的護理措施及健康教育路徑過程中，能充分發(fā)揮醫(yī)護團隊互補協(xié)作精神，使患者在責(zé)任護士實施的一系列有目的、有計劃、有預(yù)見性的教育工作中，逐漸養(yǎng)成合理搭配三餐膳食、戒酒、每天堅持體育鍛煉、選擇合適的有氧運動等生活方式，這些將有利于脂肪肝的良性轉(zhuǎn)化，增強患者的自我護理行為。運用CNP對患者實施標準化管理，患者從入院到出院所需求的每一項護理及健康教育工作按照路徑表實施，明確了護理人員每日工作內(nèi)容，對年輕護士起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用。CNP督促患者及時學(xué)習(xí)并掌握自我護理知識，有助于其在短時間內(nèi)達到最佳健康宣教的效果。

4 NAFLD護理的建議

4.1 加大多學(xué)科協(xié)作支持力度 NAFLD患者存在多方位的照護需求，傳統(tǒng)的單一的護理方式已經(jīng)難以滿足患者多層次多階段的護理需求。多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護理模式集心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、臨床心理科及康復(fù)科于一體，各科室醫(yī)護人員既各司其職，又相互緊密聯(lián)系，從患者病情、用藥、營養(yǎng)狀態(tài)、心理、功能康復(fù)等多個角度細致評估患者身體狀態(tài)，確?；颊咴诟鞣矫婢塬@得更具個性化的護理服務(wù)［21，42］。目前 NAFLD的臨床管理存在許多差距，由于其共病性質(zhì)，NAFLD患者可能會受益于多學(xué)科護理。建立多學(xué)科協(xié)作護理團隊，明確各團隊成員的工作職責(zé)，定期組織病例討論，不同專業(yè)人員密切配合，能為患者存在的護理問題提供專業(yè)化的解決辦法，同時也能促進不同學(xué)科間的溝通與學(xué)習(xí)［43］。

4.2 加快國內(nèi)NAFLD臨床護理路徑的制定臨床護理路徑加強了初級護理級別的篩查，以及一致、及時、循證、可廣泛獲取和可測試的管理過程，以便臨床醫(yī)生確定哪些NAFLD在很大程度上是無癥狀的，并且治療的最佳時機取決于纖維化風(fēng)險的準確分期，通過篩查明確分期，從而解決肝臟表現(xiàn)、共病代謝特征和該疾病的心血管風(fēng)險［44］。NAFLD作為常見的代謝性慢病，往往需要更長的時間，并且臨床護理中大多數(shù)患者出院時均需二級預(yù)防并發(fā)癥，早期護理引導(dǎo)識別至關(guān)重要。臨床護理可建立慢病管理平臺、設(shè)立專職隨訪護士，通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺、建立病情追蹤卡等方式為患者提供飲食、運動、用藥、情感、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)門診復(fù)查、幫助緩解癥狀。

5 小結(jié)

NAFLD作為一種多系統(tǒng)受累的代謝性疾病，其防治不但是臨床醫(yī)學(xué)問題，而且也是預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生行政主管部門共同面臨的重大問題。NAFLD的復(fù)雜性及其與代謝性疾病、心臟病和糖尿病并發(fā)癥以及生活方式因素的相關(guān)性使得多學(xué)科護理成為理想選擇。未來，跨學(xué)科護理路徑的廣泛接受和實施將加強對那些受益于監(jiān)測、強化生活方式管理和經(jīng)驗性或研究性藥物治療的患者的識別［45］，并增強醫(yī)務(wù)人員對生活方式、遺傳背景和心臟代謝相關(guān)的NAFLD的流行病學(xué)的掌握以及 NAFLD 相關(guān)的合并癥的防治。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。