孟麗華， 王 琴， 李 杉， 夏 瑩

（海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科內(nèi)鏡中心， 上海， 200433）

近年來，隨著呼吸病介入診療的不斷發(fā)展，臨床上開展的各項技術(shù)越來越多，對內(nèi)鏡護士的要求也越來越嚴格。內(nèi)鏡護士不僅要熟練掌握專業(yè)相關(guān)理論知識、各項操作的護理配合技術(shù)，在遇到緊急情況時還要能作出正確的判斷，配合各項治療。支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血是指由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血量≥100 mL的急性大量出血，是支氣管鏡診療操作最嚴重的并發(fā)癥［1］。本文總結(jié)1例支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的護理配合要點，以期為臨床開展該類患者的救治提供參考。

1 臨床資料

患者女性，33歲，因“氣管腺樣囊性癌術(shù)后吻合口狹窄”，于本院呼吸內(nèi)鏡中心多次行呼吸內(nèi)鏡下介入治療，2021年6月02日門診復(fù)診，行支氣管鏡檢查示：氣管內(nèi)可見Y型支架，膨脹良好，支架上端無肉芽增生，氣管下段距離隆突上約10mm氣管膜部可見兩枚肉芽增生，管腔尚通暢；左主支氣管支架末端可見肉芽生長將管腔大部分堵塞，支架右支末端位于右側(cè)小隆突，右中間段及遠端管腔通暢，右上葉開口重度狹窄，直徑約1～2mm，右上葉上方支架下段可見一微小瘺口。

以高頻電凝燒灼擴大右上葉開口，治療后右上葉尖端開口擴大至5～6 mm，進一步用高頻電凝燒灼擴大右上葉尖段開口，此時鏡下大量血液涌出并從口鼻處溢出，醫(yī)護人員立即作出處置：給予患者右側(cè)臥位，清除口、鼻血凝塊，麻醉機高流量純氧吸入；支氣管鏡局部填塞，腔內(nèi)先后注入凝血酶500u、冰生理鹽水及腎上腺素稀釋液等止血藥物；同時立即靜脈推注垂體后葉素6u并以垂體后葉素12u稀釋后靜滴；迅速更換治療型支氣管鏡經(jīng)鼻進入氣道吸除血液，出血量仍較大，立即給予5833型高壓球囊置入右主支氣管壓迫止血，一名護理配合者清除口腔血凝塊、放置咬口并妥善固定，另一名醫(yī)生迅速經(jīng)口進入BF260系列支氣管鏡，吸除氣道殘留血液并觀察球囊在位情況及有無滲血，球囊壓迫約10 min后無活動性出血，撤出球囊，局部再予以凝血酶200 u局部灌注，撤出球囊后用活檢鉗清理左、右各葉段支氣管殘留血栓，確認無出血后退鏡。

術(shù)中患者氧飽和度最低降至71%，累計出血量約300mL，搶救結(jié)束后患者氧飽和度恢復(fù)至100%，血壓138/75mmHg，心率93次/min，蘇醒后生命體征平穩(wěn)，由醫(yī)生、護士陪同至急診觀察室留觀治療。2021年6月7日復(fù)查支氣管鏡示：氣管腔內(nèi)至右主支氣管開口可見大塊黑紅色血凝塊，阻塞氣管官腔約70%，給予冷凍清除氣管腔內(nèi)血凝塊；右上葉開口呈高頻電凝燒灼治療后改變，未見滲血。囑患者門診隨訪，不適隨診。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

物品準備：APC工作站調(diào)至正確的模式、正確連接肢體電極、高頻電凝探頭、一次性使用活檢鉗。藥品準備：腎上腺素稀釋液、冰生理鹽水、垂體后葉素、凝血酶粉等。患者準備：取平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、氧飽和度，建立靜脈通路。

2.2 術(shù)中配合要點

患者靜脈麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，行純氧吸入；監(jiān)測患者生命體征變化，尤其是血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)氧飽和度下降及時告知操作醫(yī)生及麻醉醫(yī)生；操作時檢查各附件的完整性、性能。

2.3 患側(cè)臥位

患者立即采取右側(cè)臥位，體位擺放到位，搬動時注意保持各管道通暢，避免打折、扭曲，在患者背后墊枕頭或翻身枕等支撐物，確保翻身到位；持續(xù)給予負壓吸引，及時清理血塊等分泌物，避免因其堵塞內(nèi)鏡腔道或吸引閥而致吸引無效；同時清理患者口、鼻腔分泌物，保證通氣。

2.4 高頻電治療護理要點

正確調(diào)節(jié)氧濃度，鼻導(dǎo)管吸氧氧流量≤4L/min，純氧吸入濃度≤40%，避免發(fā)生氧燃燒等不良事件；正確擦拭電凝金屬探頭，避免拉、拽致探頭損壞；燒灼時應(yīng)注意避開金屬支架，避免燒斷支架致金屬絲暴露而破壞支架的完整性。

2.5 球囊壓迫止血護理要點

據(jù)相關(guān)文獻［2］報道，支氣管鏡氣道內(nèi)球囊壓迫治療呼吸道大咯血，操作簡便、起效快且效果顯。在行球囊擴張治療時，先充分潤滑球囊，避免因外力因素損壞囊體；球囊膨脹后保持球囊內(nèi)的壓力，設(shè)專人固定球囊的位置，避免發(fā)生移位，在無視野的情況下，可在球囊上用記號筆做標記，必要時根據(jù)患者的呼吸節(jié)律控制球囊的位置。

2.6 止血藥物的應(yīng)用

術(shù)前護士常規(guī)準備生理鹽水及腎上腺素稀釋液，診室備立止血、垂體后葉素、凝血酶凍干粉等藥物，發(fā)生大出血后巡回護士立即從冰箱內(nèi)將凝血酶凍干粉、垂體后葉素、立止血等藥物取出并進行正確配制，腔內(nèi)注入凝血酶凍干粉稀釋液，靜脈推注立止血、垂體后葉素6U后將垂體后葉素12U與NS250mL配制后靜脈滴注。

2.7 術(shù)后護理

護士實時監(jiān)測患者生命體征變化，著重觀察患者麻醉蘇醒后有無不適。操作結(jié)束后，清理患者面部殘留的血漬，將患者轉(zhuǎn)移至蘇醒室持續(xù)監(jiān)護，待充分蘇醒、符合離室標準（由麻醉醫(yī)生用Aldrete評分表對患者進行評分［3］，由活動力、呼吸、循環(huán)、意識、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度5個部分組成，總分為10份，評分≥9分可考慮轉(zhuǎn)出PACU）后，由醫(yī)生、護士陪同將患者送至急診觀察室留觀治療，與留觀室/病房護士做好病情交接，觀察患者有無咯血等癥狀。

2.8 心理護理和健康宣教

該例患者為年輕女性，患有氣管腫瘤，反復(fù)多次行支氣管鏡下介入治療，經(jīng)濟負擔重，且病情變化較快，向患者做好疾病的相關(guān)知識的健康宣教，如有異常及時就診。同時還要告知患者家屬如患者有胸悶、胸痛等不適時及時告訴醫(yī)生，隨時做好復(fù)診準備，必要時急診行支氣管鏡檢查。

2.9 雙軟鏡操作的護理

更換內(nèi)鏡時由巡回護士操作，盡可能加快速度，為搶救工作爭取時間；內(nèi)鏡光源系統(tǒng)只能供一根內(nèi)鏡使用，所以雙軟鏡操作時，一根內(nèi)鏡是在無視野的情況下進行操作，此時需要妥善固定內(nèi)鏡，固定時可將內(nèi)鏡與鼻翼一同固定，避免內(nèi)鏡隨患者呼吸移動而發(fā)生移位，另一根內(nèi)鏡經(jīng)口置入，設(shè)一助手妥善固定咬口，避免因患者躁動致咬口滑脫而損傷內(nèi)鏡。

3 討論

目前，臨床上救治支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的案例報道較少，基于本案例，多學科合作、體位擺放、人員充足是開展護理配合和救治工作的要點。麻醉團隊的配合，不僅提高了患者的舒適度，更是為呼吸內(nèi)鏡相關(guān)操作的安全性提供了強大的保障，患者在靜脈麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，避免了在發(fā)生大咯血時出現(xiàn)緊張、屏氣、無法配合等情況，而且持續(xù)進行生命體征監(jiān)測，包括心電監(jiān)護、氧飽和度、呼末二氧化碳監(jiān)測等，也確保了救治過程的順利。患者體位對救治能否成功有決定性的作用［4］，一旦發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血，立即給予患者臥位，保證健側(cè)支氣管管腔的通暢。在進行介入診療操作過程中，尤其是一些風險高、難度系數(shù)大的操作，一定要配備充足的人員，大家各司其職、互相配合，面對突發(fā)情況時有條不紊，確?；颊甙踩?。本案例中，患者反復(fù)多次行氣管鏡下介入治療，護士應(yīng)對術(shù)中可能存在的風險作出正確的判斷，時刻保持高度的責任心，避免不良事件的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。