李 寧

（北京醫(yī)院 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 血液層流病房， 北京， 100730）

癌癥是目前嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤，伴隨疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預(yù)后，患者會(huì)出現(xiàn)與癌癥或者癌癥治療相關(guān)的包括虛弱、注意力不集中、興趣喪失、活動(dòng)無(wú)耐力等主觀的感覺(jué)。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥協(xié)作組（NCCN）發(fā)布的指南中疲乏已被列為癌癥患者的第6大生命體征。癌因性疲乏（CRF）是腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀之一，發(fā)生率約為75%～100%［1］。CRF主要臨床癥狀表現(xiàn)為疲勞、虛弱、情緒低落、注意力無(wú)法集中等［2］，其病因尚不明確，缺乏診斷和治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著癌癥治療的進(jìn)展，CRF逐漸被臨床廣泛關(guān)注，關(guān)于其治療和護(hù)理不斷出現(xiàn)新的嘗試和探索。CRF的非藥物治療由于其經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、方便、有效，是CRF治療方案的重要組成部分。本文主要從 CRF的概念、CRF非藥物治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述，進(jìn)一步探討CRF非藥物治療的效果及可行性，為臨床開展相關(guān)干預(yù)治療和護(hù)理等開闊思路。

1 CRF的概念

NCCN發(fā)布的指南（2018版）中對(duì)CRF的定義為：一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的、有關(guān)軀體、情感或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)量不符，與癌癥或癌癥治療相關(guān)，并且妨礙日常生活［3］。

國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10）將CRF定義為：非特異性的乏力、疲勞、虛弱、嗜睡、全身衰退，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①注意力無(wú)法集中；②缺乏激情、興趣減退、情緒低落；③全身無(wú)力、肢體沉重；④失眠或嗜睡；⑤睡眠后仍感到疲乏；⑥活動(dòng)受限或困難；⑦存在明顯的情緒反應(yīng)；⑧日常能完成活動(dòng)現(xiàn)在無(wú)法完成；⑨短期內(nèi)出現(xiàn)記憶減退情況；⑩癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)［4］。

2 CRF的非藥物干預(yù)的措施

NCCN發(fā)布的癌因性疲乏指南（2018版）中指出CRF的治療措施分為藥物治療和非藥物治療?？鼓[瘤治療過(guò)程中CRF患者的非藥物治療包括心理社會(huì)干預(yù)、中醫(yī)療法、運(yùn)動(dòng)療法、營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo)以及明亮白光療法（BWLT）等。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和臨床實(shí)踐探索，CRF的非藥物治療和護(hù)理等方面也得到了豐富和擴(kuò)展。

2.1 心理社會(huì)干預(yù)

隨著多學(xué)科融合的影響，心理學(xué)、精神學(xué)說(shuō)、行為分析等方法被廣泛應(yīng)用于臨床。受癌癥疾病因素和治療效果以及預(yù)后的影響，CRF可能會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，并且會(huì)影響除患者、患者的家人以及工作等，降低患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。心理社會(huì)干預(yù)是普遍證實(shí)有效的能夠緩解CRF的非藥物干預(yù)措施之一，也是目前在臨床中最常采用的手段之一，其干預(yù)措施包括了患者本身、患者的家庭、生活及工作環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、社會(huì)等多方面。心理社會(huì)干預(yù)是通過(guò)認(rèn)知改善、排泄負(fù)性情緒、正念干預(yù)等方法來(lái)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，從而通過(guò)患者心理和社會(huì)干預(yù)達(dá)到治療患者CRF的目的。目前對(duì)于心理社會(huì)干預(yù)的措施和方法較多，但是并沒(méi)有形成系統(tǒng)和規(guī)范，對(duì)于不同階段或者不同程度的CRF患者是否進(jìn)行更加有針對(duì)性和區(qū)別化的干預(yù)缺少相關(guān)研究，或許在此方面可以進(jìn)行進(jìn)一步的探究和考證。

2.1.1 認(rèn)知改善：講解癌癥相關(guān)知識(shí)，采用癌癥健康講座、訪談的形式幫助患者和家屬了解癌癥的基本情況。研究［5-7］顯示，認(rèn)知行為綜合干預(yù)能夠緩解癌癥患者的負(fù)性情緒，改善患者的壓力應(yīng)對(duì)能力，通過(guò)建立社會(huì)和家庭支持，鼓勵(lì)家屬予以患者情感及心理支持，進(jìn)而保持其社會(huì)角色與功能。

2.1.2 排泄負(fù)性情緒，正能量灌輸：朱紅衛(wèi)等［8］的研究顯示，婦科惡性腫瘤患者負(fù)性情緒與CRF評(píng)分呈正相關(guān)。護(hù)理人員引導(dǎo)患者通過(guò)傾訴、溝通等方式排泄負(fù)性情緒能夠緩解CRF。

2.1.3 正念干預(yù)：多項(xiàng)研究［9-11］顯示，對(duì)于不同癌癥患者，正念干預(yù)均有效緩解CRF。冥想屬于正念的一種，通過(guò)正念減壓療法、音樂(lè)療法、漸進(jìn)式放松訓(xùn)練、意向放松療法等引導(dǎo)患者積極的自體體驗(yàn)，達(dá)到開悟境界［12-13］。冥想對(duì)于緩解癌癥患者的焦慮、惡心嘔吐、呼吸困難、疲乏、疼痛、睡眠障礙等方面均有一定效果［12］。

2.2 中醫(yī)療法

根據(jù)CRF的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，其可歸屬于中醫(yī)“虛勞”“血虛”“郁癥”等的范疇［14］。目前中醫(yī)治療CRF常見(jiàn)的有傳統(tǒng)導(dǎo)引功法、艾灸、按摩推拿、耳穴貼壓、中藥足浴、五行音樂(lè)療法等［15］。中醫(yī)治療一直是國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)的特色部分之一，關(guān)于CRF雖然沒(méi)有明確的中醫(yī)所屬范疇，但是對(duì)于CRF患者的臨床癥狀仍然可以進(jìn)行中醫(yī)非藥物治療的干預(yù)。雖然中醫(yī)的作用機(jī)制和效果尚有待考證，但仍然可以作為今后探索的方向之一。費(fèi)娟等［16］的研究中指出，艾灸可以顯著降低胃腸道腫瘤CRF；季尹霞等［17］的研究中顯示，艾灸治療能夠緩解胃癌患者CRF；另有研究［18］指出，艾灸聯(lián)合中藥足浴能夠有緩解胃腸道腫瘤患者CRF；部分研究［19-20］顯示，耳穴貼壓對(duì)于緩解腫瘤患者的CRF也有一定的效果。

2.3 運(yùn)動(dòng)療法

CRF的產(chǎn)生機(jī)制目前尚沒(méi)有明確的定論，治療和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范。運(yùn)動(dòng)療法會(huì)影響患者的軀體以及心理等，使得患者在運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)中能夠在減輕軀體不適，改善活動(dòng)能力的同時(shí)，獲得精神和心理的滿足以及愉悅，緩解患者的焦慮、緊張、抑郁等情緒，充實(shí)社會(huì)個(gè)人角色等。目前，關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)的種類、程度以及運(yùn)動(dòng)量等缺乏指南性或者規(guī)范性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且患者本身可能會(huì)由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的匱乏或者對(duì)于個(gè)人身體狀況的不合理判斷出現(xiàn)損傷，所以在指導(dǎo)緩解癌癥患者CRF上，需要借助專業(yè)人員的幫助，并結(jié)合患者自身狀況，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的調(diào)整，以達(dá)到干預(yù)和保護(hù)的目的。運(yùn)動(dòng)療法的效果由高到低分別為，抗阻聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)、瑜伽、氣功、抗阻運(yùn)動(dòng)、肌肉訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、太極。

何源源等［21］在對(duì)乳腺癌大鼠的研究中提出，中等強(qiáng)度的抗阻聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯改善CRF，可能與調(diào)節(jié)骨骼肌中的線粒體力學(xué)、改善線粒體功能有關(guān)?，F(xiàn)有的研究中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)乳腺癌、肝癌、鼻咽癌、肺癌、食管癌等患者的CRF有效［22-27］。Lin等［28］研究顯示，瑜伽明顯降低了癌癥患者CRF的嚴(yán)重程度，并改善患者整體睡眠治療，提高了患者生活質(zhì)量。

2.4 營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo)

積極開展?fàn)I養(yǎng)支持，能夠改善患者CRF，但是目前關(guān)于補(bǔ)充的物質(zhì)種類、性質(zhì)、總量、營(yíng)養(yǎng)需求等尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。翟軍亞等［29］也提出補(bǔ)充以抗炎、抗氧化為主的食物或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑是否可以緩解CRF尚需進(jìn)一步研究。臨床在對(duì)患者在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo)時(shí)，不僅要考慮患者自身疾病及身體狀況，也需要參考膳食營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合患者自身身體、家庭狀況，提出針對(duì)性、細(xì)致化的建議。

翟軍亞等［29］和謝琰等［30］指出，患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與CRF有關(guān)，患者的體質(zhì)量、血紅蛋白水平等營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)與CRF相關(guān)，膳食質(zhì)量較高者的疲乏程度較低。研究［31］顯示，精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)管理可以明顯改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及CRF的程度。

2.5 光療

光療是指利用人工光或自然光治療疾病的物理治療方法。Starreveld等［32］對(duì)接受化療的128例非霍奇金淋巴瘤患者的研究，以及Johnson等［33］對(duì) 81例癌癥患者（BWL 組 42 例，DRL 組39例）進(jìn)行為期 4 周的盲法隨機(jī)對(duì)照研究顯示，光療能夠緩解CRF。REDD等［34］的試驗(yàn)表明，在暴露于BWL的患者中，癌癥幸存者中的CRF顯著降低。但是目前由于設(shè)備不完善以及專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)等局限性，光療的研究尚處于初期階段，缺少相關(guān)大數(shù)據(jù)研究，關(guān)于其能否緩解腫瘤患者的CRF上需要開展進(jìn)一步的研究。

3 小結(jié)

腫瘤患者除疼痛、惡心嘔吐等癥狀外，疲乏也是影響其日常生活的主要因素，關(guān)注患者CRF是腫瘤疾病管理的關(guān)鍵步驟。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是控制疾病發(fā)生、發(fā)展的重要策略。非藥物治療對(duì)緩解CRF患者焦慮抑郁情緒有積極的效果，且安全性較高，可以考慮單獨(dú)選用或聯(lián)合應(yīng)用的方式作為疾病管理的有效手段，以提高治療效果，改善患者疾病預(yù)后，提升生活質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生率，同時(shí)也可以提升患者的護(hù)理滿意度。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文對(duì)癌因性疲乏的非藥物的研究方法進(jìn)行了較全面的總結(jié)和概括，體現(xiàn)了本領(lǐng)域的一些進(jìn)展。查閱文獻(xiàn)后顯示目前針對(duì)各干預(yù)措施的評(píng)價(jià)有Meta分析及其他更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C學(xué)證據(jù)可依。望在今后可聚焦于具體癌種的癌因性疲乏，以在干預(yù)階段給予患者更適宜的措施，改善患者體驗(yàn)及預(yù)后。在評(píng)價(jià)具體措施的效果時(shí)應(yīng)對(duì)所應(yīng)用文獻(xiàn)的質(zhì)量做簡(jiǎn)要概括，以提出今后的研究方向。