李冬燕

（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 耳鼻喉科， 北京， 100730）

外科手術(shù)作為一種治療疾病的主要手段在臨床應(yīng)用廣泛，長時(shí)間手術(shù)或術(shù)中特殊體位的要求，部分手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同部位的壓瘡。術(shù)中獲得性壓力性損傷又稱手術(shù)獲得性壓瘡（IAPI），是多因素作用的結(jié)果，是指在手術(shù)過程中發(fā)生的皮膚損傷，目前尚無明確或公認(rèn)的定義詮釋IAPI［1-2］。國內(nèi)將IAPI定義為術(shù)中壓力性損傷，是由于手術(shù)中皮膚組織受壓后于手術(shù)后0～3天發(fā)生的壓力性損傷，其發(fā)病率為5%～53.4%，患病率為9%～21%［3］。手術(shù)患者是發(fā)生院內(nèi)壓力性損傷的高危人群，一旦發(fā)生壓瘡，不僅會(huì)影響患者的手術(shù)預(yù)后，還會(huì)增加醫(yī)療開支，影響患者對(duì)醫(yī)院的信任，引發(fā)醫(yī)患糾紛等。Demarre等［4］的研究顯示，預(yù)防壓瘡比治療壓瘡花費(fèi)要少。因此有效的預(yù)防術(shù)中壓力性損傷十分重要。本研究就近年來國內(nèi)外手術(shù)獲得性壓力性損傷發(fā)生的主要影響因素及預(yù)防進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的影響因素

手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、患者年齡、營養(yǎng)狀況以及圍手術(shù)期不同階段治療等均是導(dǎo)致壓瘡影響因素，具體包括以下幾個(gè)方面。

1.1 外在因素

1.1.1 手術(shù)時(shí)間：壓力性損傷與長期局部組織受壓有關(guān)，在9.29 kPa（69.75mm Hg）壓力下，組織持續(xù)受壓2 h以上就能產(chǎn)生不可逆損害。也有研究［5］認(rèn)為手術(shù)時(shí)間＞2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，若手術(shù)時(shí)間＞4 h，每延長30 min會(huì)使壓瘡發(fā)生率增加33%。宋文靜等［6］發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間超過4 h，壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.44倍。陳哲穎等［7］研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間8 h的195例患者中發(fā)生壓力性損傷達(dá)55例（45.5%）。由此可見，隨著手術(shù)時(shí)間的延長壓力性損傷發(fā)生率增高，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)間較長的患者的壓力性損傷問題。

1.1.2 手術(shù)體位：術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生與手術(shù)強(qiáng)迫性體位密切相關(guān)。手術(shù)體位決定了手術(shù)患者的主要受壓部位，美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)（AORN）調(diào)查結(jié)果顯示，因體位引起的壓力性損傷占手術(shù)室安全隱患的第四位［8］。側(cè)臥位時(shí)身體與床面接觸面積減少，使得單位面積上的壓力增加，容易發(fā)生壓力性損傷［6］，側(cè)臥位的手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率為61.54%。側(cè)臥位90°時(shí)，身體受壓部位的平均壓力峰壓可以達(dá)到28.17kPa（210.72 mm Hg），而平臥位時(shí)壓力只有 20.70 kPa（155.60 mm Hg）［5］。NPIAP、EPUAP和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)合會(huì)（PPPIA）的共同合作下，2019年發(fā)布《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》（以下簡(jiǎn)稱“新指南”），新指南中對(duì)于手術(shù)室患者，以圖片的形式展現(xiàn)了常用的不同手術(shù)體位（如仰臥位、俯臥位、截石位等）需要特別考慮的壓力點(diǎn)［9］，便于醫(yī)務(wù)人員正確了解手術(shù)體位的受壓部位，并據(jù)此實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施能夠減少壓力性損傷的發(fā)生。

1.1.3 護(hù)士相關(guān)因素：手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)［10］，護(hù)理人員對(duì)手術(shù)壓瘡的防范意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力也是術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的影響因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)理人員對(duì)手術(shù)壓瘡防范意識(shí)不足，未認(rèn)識(shí)到手術(shù)不同階段壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義，以及壓瘡預(yù)防認(rèn)知不足［11］。手術(shù)室護(hù)理方面，胡美華等［12］研究認(rèn)為手術(shù)室護(hù)士思想上重視程度不夠、評(píng)估不足、手術(shù)人員不良習(xí)慣（鋪巾不平整打皺、消毒液未干透即平臥位使皮膚潮濕、體位安置不當(dāng)、管道、電線放置不規(guī)范、手術(shù)人員隨意壓靠患者肢體）與壓瘡發(fā)生有關(guān)。此外，手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者術(shù)后的功能體位及受壓部位皮膚的恢復(fù)情況了解不充分，也是導(dǎo)致壓瘡得影響因素之一。病房護(hù)理方面：病房護(hù)士對(duì)手術(shù)中體位的擺放缺乏認(rèn)知，未能充分評(píng)估皮膚受壓的部位，未能與手術(shù)室護(hù)士細(xì)致交接，準(zhǔn)確評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)皮膚問題、及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)［13］。認(rèn)知、評(píng)估、預(yù)防、干預(yù)等護(hù)理相關(guān)因素直接影響術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。

1.2 內(nèi)在因素

1.2.1 年齡：隨著年齡的增長，老年人因各項(xiàng)生理機(jī)能衰退、組織耐受性降低等因素易發(fā)生壓力性損傷。相關(guān)資料表明，60歲以上的老年人是壓力性損傷的高發(fā)人群，且隨著年齡的增加，壓力性損傷發(fā)生率也隨之升高，呈正相關(guān)系［3］。Shine等［14］研究指出，年齡大于70歲的患者，手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)將增加2.81倍。隨著現(xiàn)代學(xué)的發(fā)展和老齡化社會(huì)的現(xiàn)狀，高齡手術(shù)患者越來越多，因此，關(guān)注圍手術(shù)期老年人的壓力性損傷尤其重要。

1.2.2 營養(yǎng)狀況：新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或有壓力性損傷的患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評(píng)估以及制定個(gè)性化的營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃，推薦強(qiáng)度均由弱正向推薦改為強(qiáng)正向推薦，提示營養(yǎng)問題應(yīng)得到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視［10］。術(shù)中壓力性損傷在圍手術(shù)期的特殊狀況下，應(yīng)盡早明確已存在的影響因素。龐玉靈［15］依據(jù)Logistics回歸分析得出，手術(shù)前血清白蛋白低于35g/L的手術(shù)患者，即使手術(shù)時(shí)間在3～5 h，發(fā)生手術(shù)壓瘡的嚴(yán)重程度比血清白蛋白正常的手術(shù)患者發(fā)生壓瘡程度要重而且多為Ⅱ期壓瘡。手術(shù)中需要強(qiáng)迫側(cè)俯臥位的患者，過輕或超重、術(shù)前血紅蛋白水平降低均可增加手術(shù)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)［16］。陳嘉萍等［17］通過Logistic回歸分析研究86例手術(shù)壓瘡患者，38.37%的患者血紅蛋白低于正常范圍，45.34%的患者白蛋白水平低于35 g/L，36.05%的手術(shù)壓瘡患者血漿總蛋白低于正常范圍。由此可見低血清蛋白、過輕或超重、低血紅蛋白也是術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的影響因素。

2 預(yù)防術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)

近年來壓瘡的預(yù)防與護(hù)理已逐步得到重視，然而因相關(guān)知識(shí)的缺乏、工作經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐能力的不足以及認(rèn)識(shí)偏差等原因， 在壓瘡的預(yù)防與護(hù)理上仍存在許多誤區(qū)與不足［18］。楊慧等［19］采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示，參加壓瘡知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士得分顯著高于未參加壓瘡知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士，已輪轉(zhuǎn)壓瘡高?？剖业淖o(hù)士得分顯著高于未輪轉(zhuǎn)壓瘡高?？剖业淖o(hù)士。因此規(guī)范化護(hù)士壓瘡知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)提高護(hù)士壓瘡相關(guān)認(rèn)知有促進(jìn)作用。也有研究顯示設(shè)立造口傷口聯(lián)絡(luò)員［20］或壓瘡聯(lián)絡(luò)員［21-22］對(duì)醫(yī)院壓瘡患者進(jìn)行評(píng)估、會(huì)診，制定預(yù)防和治療措施， 跟蹤觀察及進(jìn)行病例資料收集，傳授壓瘡護(hù)理知識(shí)及新理念給各科護(hù)理人員，可以提高管理質(zhì)量，效果理想，值得推廣。

2.2 科學(xué)使用量表，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前臨床用于評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)的量表較多， 經(jīng)過信效度檢驗(yàn)并被指南推薦的有Braden量表、Waterlow、Norton量表，門羅量表（Munro Scale）信度和效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證［3］。

2.2.1 常用量表對(duì)比研究：羅彩鳳等［12］在調(diào)查的7所醫(yī)院中，有1所采用自制手術(shù)室壓瘡評(píng)估表，其余均采用Braden評(píng)估表。較多護(hù)士認(rèn)為Braden評(píng)估表缺乏針對(duì)性，不能全面評(píng)估。汪佳麗［23］通過比較Braden量表、Norton量表和Waterlow量表，認(rèn)為上述量表均具有一定實(shí)用價(jià)值但需修訂完善，其中Norton量表檢出能力、鑒別能力和診斷價(jià)值均優(yōu)于Braden量表和Waterlow量表，可優(yōu)先選擇用于術(shù)中壓力性損傷。王久清等［24］則通過ROC曲線對(duì)比Waterlow和Norton兩種壓瘡評(píng)估量表在骨科手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的評(píng)估價(jià)值，ROC曲線值越高表示其預(yù)測(cè)診斷價(jià)值越高。Waterlow和Norton量表的ROC曲線下面積分別為0.647和0.439，認(rèn)為相對(duì)Norton量表，Waterlow量表包含了與骨科疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，更適用于骨科患者。藍(lán)曉燕等［25］將Waterlow壓瘡量表用于產(chǎn)后患者，劉志華等［26］使用Braden量表用于肝移植手術(shù)患者的評(píng)估，均有一定價(jià)值。

2.2.2 自制量表研究：張曉燕等［27］采用單因素分析和多因素logistic回歸分析患兒術(shù)中獲得性壓力性損傷的影響因素，由手術(shù)室護(hù)士長、外科主任共同擬定關(guān)于術(shù)中壓力性損傷預(yù)防評(píng)估量表及相應(yīng)干預(yù)措施，以降低術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率。黃維健等［28］采用德爾菲（Delphi）法，經(jīng)過3輪29名專家咨詢，確立手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估指標(biāo)體系，認(rèn)為經(jīng)專家咨詢與修改，構(gòu)建的手術(shù)患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估體系結(jié)果可靠，專家意見協(xié)調(diào)性較高，有助于評(píng)價(jià)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，但沒有具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)支持。臨床中術(shù)中壓力性損傷量表應(yīng)用尚缺乏規(guī)范管理，量表評(píng)價(jià)效果觀點(diǎn)不一，與手術(shù)患者相關(guān)因素復(fù)雜多變密切相關(guān)。適合的壓力性損傷量表能夠準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、全面地對(duì)患者進(jìn)行壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但目前尚缺乏適用于手術(shù)患者的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表，這可能也是術(shù)中壓瘡發(fā)生率一直未能有效控制的原因之一［29］。

2.3 合理擺放體位及使用護(hù)具

手術(shù)中由于受到手術(shù)野暴露、維持無菌狀態(tài)等限制，不能隨意改變換體位緩解壓力，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。因此，術(shù)前給予合適的體位及器具防護(hù)是十分必要的。

2.3.1 合理擺放體位：2016年《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》中手術(shù)體位安置原則明確指出在減少對(duì)患者生理功能影響的前提下，充分顯露手術(shù)野，并保持人體正常的生理彎曲及生理軸線， 維持關(guān)節(jié)功能位，注意分散壓力，防止局部長時(shí)間受壓以保護(hù)患者皮膚完整性［30］。趙快樂等［8］針對(duì)仰臥位手術(shù)患者應(yīng)用計(jì)算機(jī)終端設(shè)備，科學(xué)調(diào)節(jié)手術(shù)床各節(jié)段角度達(dá)到最佳體位狀態(tài)，研究結(jié)果表明，曲線型仰臥手術(shù)體位通過調(diào)節(jié)手術(shù)床各節(jié)段角度，快速達(dá)到降低壓力預(yù)防壓瘡的目的，對(duì)預(yù)防骶尾部和足跟的壓瘡起到非常積極的作用。

2.3.2 護(hù)具及敷料使用：新型輔料的臨床使用有助于預(yù)防術(shù)中壓力性損傷，但缺乏權(quán)威性指導(dǎo)意見。新型乳膠水囊體位墊：文貞等［31］研究設(shè)計(jì)新型乳膠水囊體位墊，選用柔軟性好、彈性大的2 mm厚的乳膠作為制作材料，較傳統(tǒng)體位墊，在患者仰臥位手術(shù)的使用中具有十分明顯的優(yōu)勢(shì)， 可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。康惠爾滲液吸收貼聯(lián)合手術(shù)室復(fù)蘇室專用恒溫毯：對(duì)比單純使用康惠爾滲液吸收貼保護(hù)受壓部位，聯(lián)合使用Inditherm手術(shù)室復(fù)蘇室專用恒溫毯，能夠明顯降低顱腦手術(shù)患者皮膚壓瘡的發(fā)生率［32］。賽膚潤聯(lián)合泡沫敷料及凝膠體位墊：葛經(jīng)武［33］研究認(rèn)為，賽膚潤聯(lián)合泡沫敷料及凝膠體位墊能夠降低胸腰椎后路手術(shù)術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，有效降低I期壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防額部壓瘡的效果較為明顯。凝膠體位墊和傷口敷料：研究［34］發(fā)現(xiàn)脊柱后路手術(shù)中相比單獨(dú)使用凝膠體位墊，聯(lián)合使用凝膠體位墊和傷口敷料貼可以緩沖手術(shù)過程中皮膚的壓力，吸收患者汗液，防止潮濕對(duì)皮膚的刺激，顯著降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 集束化護(hù)理措施

集束化護(hù)理是以循證護(hù)理為依據(jù)，將一系列有循證基礎(chǔ)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護(hù)理方案。該方案通常包括3～5項(xiàng)簡(jiǎn)單明確且操作性強(qiáng)的循證實(shí)踐措施，這些措施必須能被臨床實(shí)踐接受，具有較強(qiáng)的可操作性，同時(shí)它們共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的結(jié)局［35］。近年來，集束化干預(yù)已經(jīng)被廣泛地運(yùn)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域，極大地促進(jìn)了集束化干預(yù)在護(hù)理實(shí)踐中的發(fā)展［36］。侯曉敏等［37］、王雪［38］將集束化護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)患者中，智紅曉等［39］將集束化護(hù)應(yīng)用于成人體外循環(huán)心臟手術(shù)者，朱東林等［40］則用于介入手術(shù)患者， 張春華［41］應(yīng)用于普外科手術(shù)患者，結(jié)果均顯示能明顯降低壓瘡的發(fā)生率， 對(duì)預(yù)防壓瘡、提高患者對(duì)護(hù)士的滿意度有積極意義。

3 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科技術(shù)快速發(fā)展，高難度手術(shù)、特殊體位手術(shù)和高齡手術(shù)患者日益增多，手術(shù)相關(guān)壓力性損傷也成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。術(shù)中發(fā)生的壓力性損傷是由多種因素共同作用的結(jié)果，其機(jī)制復(fù)雜，主要影響因素有外在因素（手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、護(hù)士相關(guān)因素）、內(nèi)在因素（年齡、營養(yǎng)狀態(tài)）等，了解其相關(guān)的影響因素，進(jìn)行正確的護(hù)理評(píng)估，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施是預(yù)防手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的重要環(huán)節(jié)。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員可以通過有效的臨床培訓(xùn)；建立造口傷口聯(lián)絡(luò)員；正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表；合理體位擺放及護(hù)具使用；采用集束化護(hù)理等措施預(yù)防術(shù)中壓力性損傷。目前，臨床中尚缺乏針對(duì)手術(shù)壓力性損傷的專業(yè)評(píng)估量表，相關(guān)危險(xiǎn)因素研究較多，但是缺少權(quán)威性的針對(duì)手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的應(yīng)用指南，未來仍需要開展更深入的研究，制定出完善的手術(shù)相關(guān)壓力性損傷評(píng)估工具，科學(xué)精準(zhǔn)預(yù)防壓瘡。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇綜述作者題目準(zhǔn)確，圍繞的關(guān)鍵詞“術(shù)中壓力性損傷”的內(nèi)外因素及預(yù)防方法展開論述，但引用的部分參考和指導(dǎo)過于陳舊，影響因素有些籠統(tǒng)，預(yù)防措施應(yīng)該在傳統(tǒng)預(yù)防的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)目前最科學(xué)的預(yù)防方式“評(píng)估量表發(fā)”，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，開展適用于臨床的損傷量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防損傷，增加文章更具科學(xué)性和說服力。