林志超，劉申柱，潘思金，黃立安

（暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 1.影像中心；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

文獻(xiàn)研究［1-4］表明急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）臨床醫(yī)治有效手段是患者發(fā)病4.5h之內(nèi)靜脈注射靜脈使用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasmmogen activator，rt-PA）進(jìn)行溶栓治療，靜脈溶栓越早患者的腦損傷恢復(fù)越好，預(yù)后越好。據(jù)國(guó)家高級(jí)卒中中心評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求DNT時(shí)間必須在1 h之內(nèi)，越短越好［1，4］。文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道我國(guó)AIS病人在3 h之內(nèi)到院內(nèi)的有效溶栓率僅為2%，DNT（1h之內(nèi)）的達(dá)標(biāo)率僅為20%。如何縮短DNT時(shí)間成為醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究方向［6-7］。暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年通過(guò)流程優(yōu)化使DNT時(shí)間縮短為53 min，在腦卒中診治質(zhì)量控制分析發(fā)現(xiàn)急診接診及與神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診不及時(shí)、影像檢查、檢驗(yàn)等待耗時(shí)等是導(dǎo)致院內(nèi)AIS靜脈溶栓延誤的原因。影像檢查是AIS溶栓主要的影像臨床依據(jù)，為了進(jìn)一步縮短DNT的時(shí)間，提高AIS的救治率，我院影像科構(gòu)建了腦卒中影像檢查的優(yōu)化模式，取得了較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

抽樣法選取2019年6月至12月實(shí)行常規(guī)影像檢查的100例靜脈溶栓的AIS患者為A組；2020年1至8月采用優(yōu)化影像檢查的100例靜脈溶栓AIS作為B組。入組標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組共同發(fā)布中國(guó)AIS診治指南（2018）的適應(yīng)證［4］；（2）發(fā)病4.5 h之內(nèi)給予rt-PA靜脈溶栓；（3）病人年齡均為20歲之上；（4）去除具有靜脈溶栓禁忌證或患者拒絕溶栓醫(yī)治或者資料不全的病人；（5）靜脈溶栓前均征詢(xún)病人或者家屬許可并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理審批號(hào)：［2019］倫審批科08號(hào)。

1.2 方法

A組僅行頭CT平掃常規(guī)模式，B組采用CT平掃后再行DWI、ASL及MRA平掃優(yōu)化模式，其具體內(nèi)容包括：（1）影像技師作為腦卒中救治團(tuán)隊(duì)的重要專(zhuān)崗，要求具有時(shí)間窗的意識(shí)，盡量改善溶栓前影像檢查流程，熟練機(jī)器操作規(guī)程，減少因技師操作熟練程度或者缺乏規(guī)范操作導(dǎo)致的影像檢查時(shí)間延誤而增加DNT時(shí)間。（2）優(yōu)化影像檢查的流程與規(guī)范。①緊縮影像檢查時(shí)間：技師接到需要卒中綠色通道CT或者M(jìn)R影像檢查的電話(huà)立刻做好開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備工作，避免影像檢查時(shí)間引起的DNT時(shí)間延長(zhǎng)；②改變影像報(bào)告方式：改變以往AIS患者檢查完畢的圖像先由影像技師將上傳至工作站，再由影像診斷醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告，最后通過(guò)PASS系統(tǒng)上傳影像診斷報(bào)告的常規(guī)模式，而是采用醫(yī)師和技師同時(shí)評(píng)估影像結(jié)果的快速方式，縮短影像報(bào)告時(shí)間。③嚴(yán)格執(zhí)行卒中影像技師的培訓(xùn)及考核制度。參與卒中影像值班的技師均必須通過(guò)CT及MR頭平掃、灌注及血管成像操作及醫(yī)患溝通等技能的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)并通過(guò)理論及技能，考核合格方可獨(dú)立上崗，避免因技師檢查操作等問(wèn)題導(dǎo)致DNT被動(dòng)延長(zhǎng)。④影像檢查改變?yōu)槎嗄B(tài)影像檢查模式，在獲得患者家屬同意的情況下，CT平掃排除腦出血后結(jié)合臨床癥狀，均行rt-PA靜脈溶栓，用藥后20 min內(nèi)再行DWI（彌散）、ASL（平掃灌注）及3D-TOF（平掃血管）序列掃描，MR檢查時(shí)間僅需8 min。

1.3 分析指標(biāo)

對(duì)比分析2組患者發(fā)病抵達(dá)CT室時(shí)間（DIT）、抵達(dá)CT室至完成檢查時(shí)間、抵達(dá)醫(yī)院至靜脈溶栓治療時(shí)間（DNT）、ONT（患者從發(fā)病至靜脈注射rt-PA時(shí)間）、預(yù)后不良率、出血率（治療后出現(xiàn)癥狀性腦出血）、病死率（3個(gè)月之內(nèi)）及溶栓有效率?；颊呱窠?jīng)功能損害評(píng)價(jià)由神經(jīng)內(nèi)科2名資深醫(yī)師采用美國(guó)國(guó)立研究院腦卒中評(píng)定表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）及使用改良Rankin評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）進(jìn)行雙盲法評(píng)定，評(píng)分不一致時(shí)經(jīng)商榷確定。

使用NIHSS評(píng)分對(duì)AIS患者靜脈溶栓治療前及后7 d患者神經(jīng)功能損害狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)：（NIHSS前-NIHSS后7d）≥8是溶栓明顯有效，3≤（NIHSS前-NIHSS后7d）≤8是溶栓有效，（NIHSS前-NIHSS后7d）≤2是溶栓無(wú)效，（NIHSS前-NIHSS后7d）≥3是溶栓后病情惡化［8］）。治療后3個(gè)月使用mRS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估患者治療狀況，如果mRS評(píng)分大于2分表示預(yù)后不好。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)2組的DNT、DIT、治療前NIHSS評(píng)分、年齡、ONT及患者抵達(dá)CT室至完成檢查時(shí)間等指標(biāo)之間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，預(yù)后不良率、病死率及溶栓有效率等采取卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

A、B兩組AIS病人溶栓前的性別、年齡、治療前NIHSS評(píng)分及既往史（糖尿病、冠心病、高血壓）的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組AIS病人溶栓前一般情況對(duì)比Table 1 Com parison of general data before thrombolysis between the two groups of AIS patients n（%）

2.2 影像檢查、溶栓時(shí)間及治療效果比較

指標(biāo)A組患者抵達(dá)CT室至完成檢查時(shí)間、DNT、ONT、預(yù)后不良率、病死率及溶栓無(wú)效率分別為（13.69±3.25）分、（53.20±6.03）分、（167.73±12.5）分、50%、10%、48%均高于B組（8.22±1.10）分、（31.25±2.25）分、（153.50±8.50）分、25%、2%、32%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其出血率（癥狀性腦出血）差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、3。

表2 2組影像檢查及溶栓時(shí)間對(duì)比分析Table 2 Comparative analysis of imaging exam ination and thrombolytic time between the two groups

表3 2組治療效果對(duì)比分析Table 3 Comparative analysis of treatment effect between the two groups %

3 討論

大量文獻(xiàn)報(bào)道［8］AIS患者靜脈溶栓治療關(guān)鍵指標(biāo)是DNT，目前國(guó)外AIS患者rt-PA靜脈溶栓的DNT把控較好，而國(guó)內(nèi)DNT（1 h之內(nèi)）達(dá)標(biāo)率仍存在較大差距，如何縮短DNT成為臨床研究方向。本研究中對(duì)我院2019年前期數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，CT預(yù)約、檢查時(shí)間及檢查報(bào)告、家屬?zèng)Q策及患者轉(zhuǎn)運(yùn)等延誤均是院內(nèi)AIS靜脈溶栓的影響因素，與李晶晶等研究相近［9］，檢查等待的時(shí)間是影響AIS靜脈溶栓院內(nèi)延誤的重要因素。2020年開(kāi)始整合本院醫(yī)療資源，組建卒中溶栓綠色救治團(tuán)隊(duì)，實(shí)施“優(yōu)化影像檢查模式”溶栓流程，盡量減少患者的院內(nèi)延誤，為AIS患者治療爭(zhēng)取更多rt-PA靜脈溶栓治療機(jī)會(huì)，從而降低致殘致死率。

本次為了提高院內(nèi)AIS救治率，重點(diǎn)培養(yǎng)腦卒中檢查的影像技師的專(zhuān)業(yè)技能，提出對(duì)腦卒中項(xiàng)目醫(yī)學(xué)影像技師崗位勝任要求，規(guī)定影像技師必須掌握腦卒中CT及MR頭部平掃、灌注及血管成像檢查的技能、后處理規(guī)范、初步影像診斷能力，且通過(guò)基本理論知識(shí)及與患者溝通技能等培訓(xùn)及考核方可勝任［10］。優(yōu)化影像檢查模式包括改善影像檢查流程及實(shí)施腦卒中影像技師專(zhuān)崗設(shè)置，促使影像技師專(zhuān)崗在CT及MR接診、檢查、圖像后處理圖像上傳等方面發(fā)揮重要作用，旨在減少院內(nèi)因?yàn)榈却跋駲z查診斷而被動(dòng)延誤DNT時(shí)間。結(jié)果顯示B組患者抵達(dá)CT室至完成檢查、ONT及DNT時(shí)間均低于A組，表明了優(yōu)化卒中影像檢查模式有助于縮短DNT時(shí)間，提高院內(nèi)AIS救治率。究其原因，主要因?yàn)槲以和ㄟ^(guò)建立快速應(yīng)急性腦卒中的多學(xué)科合作的救治團(tuán)隊(duì)，確保成員通過(guò)了統(tǒng)一的培訓(xùn)及考核，提升了卒中成員的專(zhuān)業(yè)診斷和救治技能，團(tuán)隊(duì)可對(duì)AIS做出及時(shí)診療方案，從而大幅提高了AIS診療水平。各科室之間實(shí)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)接，提升了各科室時(shí)間控制的主動(dòng)性，避免了因部門(mén)之間工作不協(xié)調(diào)及配合不當(dāng)導(dǎo)致DNT延誤。實(shí)行了腦卒中醫(yī)技同時(shí)會(huì)診制，快速提供影像報(bào)告，溶栓地點(diǎn)由病房前移到CT檢查現(xiàn)場(chǎng)的方式，從而避免技師機(jī)器操作或者圖像后處理不規(guī)范或者轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)而導(dǎo)致時(shí)間延誤。

文獻(xiàn)報(bào)道盡早挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織可減少神經(jīng)功能的損害［11］。DNT每貽誤1 min會(huì)產(chǎn)生大約2 000萬(wàn)個(gè)神經(jīng)元壞死［12］。因此，在AIS救治中“時(shí)間就是大腦”，就診是否及時(shí)與溶栓時(shí)間掌控是否妥當(dāng)，均可嚴(yán)重影響AIS靜脈溶栓預(yù)后［11-12］，ONT及DNT時(shí)間越短，其溶栓有效率及預(yù)后就越好［13-14］。本研究中B組的ONT及DNT時(shí)間均小于A組，溶栓有效率B組（68%）高于A組（52%）；預(yù)后良好率B組（75%）高于A組（50%）；癥狀性腦出血率B組（11%）低于A組（20%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；溶栓治療后3個(gè)月之內(nèi)病死率B組（2%）低于A組（10%）。這表明優(yōu)化腦卒中影像檢查模式有利于縮短DNT時(shí)間，改善AIS溶栓的預(yù)后。文獻(xiàn)指出CT對(duì)腦出血的檢測(cè)較為敏感，但卻不容易檢出早期缺血灶［15-17］。DWI是檢出早期缺血灶敏感序列，結(jié)合ASL缺血低灌注區(qū)可評(píng)估缺血半暗帶［18］，結(jié)合3D-TOF（平掃M(jìn)RA）序列大腦動(dòng)脈環(huán)可辨認(rèn)責(zé)任血管，可獲得AIS精準(zhǔn)影像信息，有利于個(gè)性化治療方案制定。本研究的優(yōu)化影像檢查模式，可同時(shí)可獲得CT及MR影像信息，為臨床提供更為精準(zhǔn)的腦卒中影像信息，有助于治療方案的研判，增加改善患者預(yù)后的概率。

綜上所述，實(shí)施優(yōu)化影像檢查模式可明顯縮短DNT時(shí)間，有助于提升AIS靜脈溶栓院內(nèi)救治的水平及改善預(yù)后，本研究影像檢查流程的優(yōu)化及臨床實(shí)踐，可為腦卒中救治提供一定參考。本研究的局限在于研究時(shí)間短、研判指標(biāo)少及樣本量少，有待今后增加指標(biāo)及擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)聲明

林志超：研究設(shè)計(jì)、撰寫(xiě)論文及修訂；劉申柱：數(shù)據(jù)采集及匯總；潘思金：協(xié)助數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計(jì)分析；黃立安：對(duì)研究框架及內(nèi)容進(jìn)行審閱。

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。