孫冉，方薇，陳旭，張偉，劉大川，張海霞

（1.首都醫(yī)科大學 宣武醫(yī)院 眼科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學 生物醫(yī)學工程學院 臨床生物力學應用基礎研究北京市重點實驗室，北京 100069）

隨著屈光不正角膜激光矯正技術的不斷改進以及手術激光設備的更新，該類手術已具有良好的安全性和有效性，特別是飛秒激光聯(lián)合準分子激光原位角膜磨鑲術（FS-LASIK）已成為屈光不正矯正手術中開展最廣泛的一種手術方式［1-2］。該手術采用眼部表面麻醉的方式，患者手術中處于清醒狀態(tài)，手術中需要患者的良好配合。但當患者對手術環(huán)境及過程陌生，未做好充分的生理、心理準備時，通常出現(xiàn)手術中精神不集中，理解力下降等情況，導致術中醫(yī)患配合不佳，不但延長手術時間，還可能因患者術中緊張造成用力緊閉雙眼、不停轉(zhuǎn)動眼球、移動頭部等行為，從而干擾醫(yī)生的精細操作，影響其術后視力恢復。因此，給予患者詳細的術前配合訓練，讓患者提早了解手術過程至關重要。本研究旨在探討手術前配合訓練對于FS-LASIK術后效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年10月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院眼科進行FS-LASIK手術的患者共250例（500只眼），其中男31例（62只眼）、女219例（438只眼）。FS-LASIK手術納入標準：年齡18～45歲；術前停戴角膜接觸鏡＞2周；屈光度數(shù)穩(wěn)定＞2年；最佳矯正視力≥0.8；球鏡度數(shù)-10.00D～-0.75D；柱鏡度數(shù)-3.0D～-0.5D。排除標準：存在手術禁忌證者，具有眼部疾病及眼病家族史者；年齡＞45歲；理解溝通能力較差；拒絕配合術前訓練；訓練中被發(fā)現(xiàn)有弄虛作假的患者。經(jīng)過常規(guī)術前檢查排除手術禁忌證并符合納入標準患者，平均年齡（25.31±5.27）歲，術前等值球鏡屈光度（-1.5D～-10.72D）。

本研究獲得首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：臨研審2013-02號）。

1.2 分組方法

選取FS-LASIK手術的患者共200例（400只眼）將術前訓練者作為術前訓練組，其中按照術前1周訓練總次數(shù)情況分為低（＜4次）、中（4～8次）、高（＞8次）3組；選取未行術前訓練僅常規(guī)術前宣傳教育的患者50例（100只眼）作為常規(guī)對照組。

1.3 訓練方法

1.3.1 常規(guī)手術前宣傳教育

觀看FS-LASIK手術錄像，了解手術過程，由專人講解手術過程。

1.3.2 系統(tǒng)術前訓練項目及方法

（1）運動訓練：眼球以“上—下—左—右”的順序緩慢運動，共10次。

（2）注視訓練：眼球保持正中注視，單次固定不動20～30 s，共5次。

（3）微調(diào)訓練：眼球保持正中注視，然后按“上—下—左—右”的順序微微調(diào)整注視角度（注意幅度一定要小），共10次。

（4）逃避反射耐受訓練：以右眼訓練為例左手自上方由遠及近靠近撐開的右眼，保持眼球正中注視不逃避，共10次。

（5）幽閉耐受訓練：用不透光布巾或被子遮蓋頭部及頸部，保持3 min。

以上項目訓練時采取仰臥位，除幽閉耐受訓練雙眼同時訓練外，其他項目均采用眼罩遮蓋一眼，雙眼交替訓練的方法，以上訓練全部完成記錄為一次訓練次數(shù)。以上訓練項目及方法均編寫FS-LASIK術前訓練流程單，術前1周以視頻及文字兩種形式發(fā)放給每位患者，并由手術醫(yī)生或助手親自介紹并演示訓練內(nèi)容，教會患者自主訓練動作，并強調(diào)訓練的重要性。1周內(nèi)利用微信打卡小程序每天2次提醒并監(jiān)督患者訓練并打卡，后臺計算打卡次數(shù)。術前確認患者訓練情況，術中提示患者按照訓練的項目內(nèi)容配合手術。

1.4 觀察指標及方法

手術操作時間，即安置開瞼器到卸下開瞼器的時長；術后第1天和術后1個月裸眼視力；術后疼痛情況，利用疼痛量表調(diào)查患者疼痛等級［3］；通過裂隙燈觀察記錄術后第1天結(jié)膜下出血情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0軟件錄入并統(tǒng)計訓練組和對照組各觀察指標。訓練組各亞組與對照組之間手術時間及視力情況應用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析進行數(shù)據(jù)比較；訓練組及對照組之間術后結(jié)膜下出血的發(fā)生率應用卡方檢驗進行數(shù)據(jù)比較，疼痛等級比較應用非參數(shù)秩和檢驗完成，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及等效球鏡度數(shù)比較

訓練組200名以及對照組50名患者人口學分布及等效球鏡度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料及等效球鏡度數(shù)比較Table 1 General information of patients and comparison of diopter between in two groups

2.2 患者手術時間比較

訓練組及對照組手術時間情況總體比較差異有顯著統(tǒng)計學意義，訓練組手術時間明顯短于對照組，且中、高訓練組手術時間短于低訓練組（P＜0.05，表2）。

表2 各組患者手術時間比較Tab le 2 Com parison of operation tim e of patients in each group

2.3 患者手術后視力比較

2.3.1 術后不同時間的視力比較

訓練組及對照組術后第1天視力情況總體比較有明顯統(tǒng)計學差異，訓練組視力明顯高于對照組（P＜0.05），但是術后1個月的視力情況兩組之間比較無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表3）。

表3 兩組患者手術后不同時間的視力比較Table 3 Com parison of postoperative visual acuity of patients in each group

2.3.2 不同訓練強度患者術后視力比較

訓練組各亞組之間術后第1天視力情況比較后顯示3組數(shù)據(jù)有明顯差異，經(jīng)兩兩比較發(fā)現(xiàn)組間均有顯著性差異，高度訓練組視力優(yōu)于中度和低度訓練組（P＜0.05，表4）。

表4 不同訓練組之間術后視力比較Table 4 Comparison of postoperative visual acuity of patients in different training groups

2.3.3 不同性別和訓練強度患者術后視力比較

將訓練組按性別分組后，再各自兩兩比較亞組之間的手術后第1天視力差異，發(fā)現(xiàn)女性患者打卡次數(shù)高的1組較另外兩組術后第1天視力更好，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而中等和低等組之間差異不大（P＞0.05）。而男性患者各亞組之間兩兩比較均差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 不同性別和訓練強度患者術后視力比較Table 5 Comparison of postoperative visual acuity of patients w ith different gender and training intensity

2.3.4 不同年齡和訓練強度患者術后視力比較

訓練組35歲以下（≤35歲）以及35歲以上（＞35歲）之間比較，發(fā)現(xiàn)35歲以下組視力統(tǒng)計結(jié)論與總體結(jié)論相同，而35歲以上組各組之間視力情況結(jié)果差異均無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表6）。

表6 不同年齡和訓練強度患者手術后第1天視力比較Tab le 6 Com parison of visual acuity on the first day after surgery in patients of different ages and training intensity

2.4 患者手術結(jié)膜下出血率比較

術后結(jié)膜下出血的發(fā)生率在訓練和對照組之間比較也差異有明顯統(tǒng)計學意義，訓練組結(jié)膜下出血的發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05，表7），但是訓練組之間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表8）。

表7 兩組患者手術后結(jié)膜下出血率比較Table 7 Com parison of subconjunctival hemorrhage rate of patients in two group

表8 不同訓練組患者術后結(jié)膜下出血率比較Table 8 Comparison of subconjunctival bleeding rate of patients in the training group

2.5 患者術后疼痛等級比較

將患者的術后疼痛應用疼痛量表［3］進行等級劃分，并在兩組之間進行秩和檢驗比較，發(fā)現(xiàn)術后第1天患者的疼痛等級差異有統(tǒng)計學意義，訓練組患者的疼痛等級明顯低于對照組（P＜0.05，表9）。

表9 各組患者手術后疼痛等級比較Table 9 Com parison of postoperative pain level of patients in each group

3 討論

FS-LASIK是目前矯正屈光不正的主要手術方式之一，該手術采用表面麻醉的方式，患者手術過程中不僅全程清醒，而且很多手術環(huán)節(jié)需要患者配合完成，患者良好的手術配合為醫(yī)生順利、快速、安全地完成手術提供保證［4-6］。既往文獻報道［7-8］患者手術中由于過度緊張、雙目緊閉瞼裂變小造成飛秒激光制瓣時負壓丟失，手術被迫終止或失敗，患者注視能力差，反復轉(zhuǎn)動眼球造成激光偏中心切削術后視覺質(zhì)量降低，手術時因面部蓋無菌單以及準分子激光機置于面部正上方時誘導患者幽閉恐懼癥狀的發(fā)生，加重患者緊張、焦慮情緒，手術配合度降低，嚴重者手術被迫終止。以上等情況發(fā)生后會導致患者放棄手術、需二次手術嘗試、手術失敗、術后視覺質(zhì)量下降或術后并發(fā)癥發(fā)生概率增加等不良后果。

本研究在患者施行FS-LASIK手術前進行相應眼部訓練，提前讓患者熟悉、適應手術過程，旨在增加患者手術配合度、降低手術緊張情緒以提高FS-LASIK手術效果。

（1）眼球運動和眼球微調(diào)訓練 FS-LASIK手術時患者存在由于眼球運動反復不到位增加手術時長，過度轉(zhuǎn)動眼球、機械摩擦、反復負壓吸引導致結(jié)膜下出血，以及制作角膜瓣時轉(zhuǎn)動眼球發(fā)生負壓丟失，制瓣失敗或角膜瓣較薄、偏心、邊緣不能游離等情況。該項訓練目的是讓患者提前適應眼球運動感覺和調(diào)整運動幅度，手術時能配合醫(yī)生更快、更準確的轉(zhuǎn)動眼球至所需負壓吸引位置，保證飛秒激光制瓣前負壓吸引的穩(wěn)定性和所制角膜瓣的居中性，縮短手術時間，提高飛秒激光制瓣的安全性。

（2）眼球注視訓練 正常成年人在眼部健康的情況下注視平均時間約為4～6 s，而后需要眨眼，更新淚膜再次注視。此外患者注視能力也與性別、遺傳、心理、情緒、文化程度等有關，注視訓練可以提高患者注視時的專注度和注視時長?，F(xiàn)代準分子激光機器去除近視度數(shù)每100度一般約需要1～1.5 s，高度近視準分子激光切削時間大約10 s左右，所以激光切削時需要比平常更長時間的注視。由于眨眼時Bell現(xiàn)象造成的眼球轉(zhuǎn)動，患者也需要不斷尋找注視燈，所以術前需要更好的注視模擬訓練。準分子激光治療時一次完成切削和由于注視偏位造成反復多次激光停頓后再切削，角膜基質(zhì)暴露的時間不同，角膜干燥程度不同，激光切削位置不同等均可能造成術后預期切削結(jié)果的偏差。另外，患者注視專注度不高也會發(fā)生眼球頻繁轉(zhuǎn)動增加醫(yī)生手術難度和潛在角膜損傷的風險。

（3）逃避反射耐受訓練和幽閉耐受訓練 該類訓練是為了提前發(fā)現(xiàn)潛在過度緊張和嚴重幽閉恐懼癥患者，以免術中出現(xiàn)臨時終止手術的情況，以免造成不必要的術前準備浪費。人類本能是在物體接近時發(fā)生逃避反射，表現(xiàn)在FS-LASIK手術時可能出現(xiàn)頭位偏移、閉眼、眼球不自主轉(zhuǎn)動等情況，甚至在手術操作時患者伸手阻擋躲避等情況發(fā)生。幽閉恐懼癥又被稱為密閉空間恐懼癥［9］，指對封閉空間產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，出現(xiàn)心率加速、呼吸急促等癥狀。患者手術時不僅需鋪無菌單遮蓋頭頸部，而且需身處封閉激光設備下，且全程清醒地接受手術操作，極易誘發(fā)幽閉恐懼癥的發(fā)生，影響手術的順利進行?；诖耍狙芯啃g前模擬幽閉環(huán)境讓患者提前了解自身心理特點以適應幽閉環(huán)境。

通過以上的訓練，發(fā)現(xiàn)患者手術時間明顯縮短，且手術前接受較高強度訓練的患者手術時間明顯短于訓練較少者，說明良好的術前訓練可以較大的提高手術效率。術前能夠配合接受眼球訓練的患者，術后早期視力都優(yōu)于不訓練患者，而且術前高強度的配合訓練者術后早期視力最優(yōu)，這可能與患者配合佳、手術快、角膜暴露時間短，角膜炎癥反應和術后角膜水腫較輕有關。本研究還發(fā)現(xiàn)單從術后早期視力指標角度分析，術前配合訓練的重要性特別體現(xiàn)在男性患者上，男性患者接受一定程度的配合訓練后就能較好地配合手術提升術后早期視力，而女性患者則需要更高強度的訓練才能較好地提高術后早期視力，這種差別可能與男女應激水平、心理素質(zhì)等有關。另外，發(fā)現(xiàn)年齡較大的患者可能由于閱歷的增加、心理素質(zhì)的成熟對于訓練的需求性不如年輕患者，即便不進行高強度的眼球訓練也能較好的配合完成手術。

本研究所有患者均未出現(xiàn)嚴重手術并發(fā)癥或臨時終止手術等情況，但依然有術后早期疼痛、結(jié)膜下出血等不適主訴，既往研究報道［10］很多方法可以減輕FS-LASIK術后早期以上情況的發(fā)生程度。本研究也發(fā)現(xiàn)良好的術前訓練同樣可以減少術后早期疼痛程度和結(jié)膜下出血的發(fā)生率，因此認為FS-LASIK手術前患者若能接受系統(tǒng)的眼球訓練將會為手術提供安全保障，同時更好地提高患者術后效果和滿意度。

作者貢獻聲明

孫冉：實驗設計、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、撰寫文章；方薇、陳旭、張偉：實施研究、采集數(shù)據(jù)；劉大川：實驗設計，文章審閱；張海霞：實驗設計、數(shù)據(jù)采集、技術支持。

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。