張冠業(yè)，李秋冬，周志敏，林志超，朱杰琳，歐鴻儒*

（1.暨南大學(xué) 附屬順德醫(yī)院 影像科，廣東 順德 528305；2.暨南大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 影像科，廣東 廣州 510630；3.暨南大學(xué) 附屬順德醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 順德 528305）

據(jù)權(quán)威統(tǒng)計急性腦梗死在腦卒中占比為69.6%～70.8%，是我國病死率的第一大原因［1］，在其自然病程中，腦出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）是最嚴重的一種并發(fā)癥，病死率高，同時靜脈溶栓治療又顯著增加了發(fā)生HT的風(fēng)險，因此，在治療前給予HT風(fēng)險評估具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查批準，審批號（JDSY-LL-2022122）。在本院2021年1月至2022年6月神經(jīng)內(nèi)科收住院并靜脈溶栓的131例病例中，篩選出符合入組條件的61例。納入標準：（1）臨床癥狀、體征符合急性腦梗死表現(xiàn)，急診影像檢查提示無腦出血；（2）腦梗死體積大于等于5 mL；（3）患者從發(fā)病到溶栓用藥時間小于等于4.5 h，超時間窗病例，根據(jù)DWI／FLAIR或DWI／PWI失匹配原則來指導(dǎo)靜脈溶栓；（4）溶栓后2周內(nèi)復(fù)查CT或／和MRI。排除標準：（1）有大面積陳舊性腦梗死或腦出血后遺癥導(dǎo)致數(shù)據(jù)測量不準確病例；（2）患者不能配合掃描，MRI圖像能定性診斷但數(shù)據(jù)測量不準確病例；（3）靜脈溶栓后又行機械取栓的病例。

1.2 研究方法

疑似腦卒中患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科啟動卒中綠色通道，全部病例經(jīng)多層螺旋CT檢查排除腦出血后立即行顱腦MRI掃描，設(shè)備為Philips Multiva 1.5T核磁共振儀，掃描序列包括FLAIR及DWI。掃描參數(shù)：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列FLAIR，TR 8000 ms，TE 100 ms，層厚6 mm，矩陣256×172，視野（FOV）230 mm×179 mm；彌散加權(quán)成像DWI，TR 3000ms，TE 83ms，層厚6mm，矩陣126×126，視野（FOV）230 mm×230 mm，b值1 000 s／mm2。

1.3 圖像處理

獲取的治療前MR圖像傳送至Philips MR工作站（v7.0.4.20175）及銳柯PACS系統(tǒng)（v3.1.S24.0），影像閱片及數(shù)據(jù)采集由兩位資深影像科醫(yī)師負責，并記錄如下數(shù)據(jù)：（1）DWI序列計算DWI-ASPECTS評分：參考ASPECTS評分標準［2］，計分0～10分；（2）梗死體積（單位為mL）：由銳柯PACS系統(tǒng)自帶工具自動測量，必要時手動修正；（3）ADC序列測量梗死核心區(qū)最低ADC值（mm2／s）及其鏡面健側(cè)區(qū)ADC值（mm2／s）：于MRI工作站在ADC圖像病灶核心區(qū)及其鏡面健側(cè)區(qū)域通過手動放置ROI的方式測量，ROI大小形態(tài)盡量保持一致；同時計算健側(cè)與梗死側(cè)ADC差值及梗死側(cè)與健側(cè)ADC比值；（4）FLAIR序列對腦白質(zhì)疏松（leuko arasis，LA）程度進行評分，采用Fazekas量表計算，計分0～6分；（5）FLAIR序列記錄FLAIR高信號征。

1.4 HT評判標準及分型

在復(fù)查影像檢查中，頭顱CT新出現(xiàn)高密度灶、MRI磁敏感序列或DWI b0序列新出現(xiàn)低信號灶均認為發(fā)生HT。HT出血分型采用歐洲急性卒中合作組織（ECASS）［3］標準分為4個型，HI1型：梗死灶邊緣點狀出血；HI2型：梗死灶內(nèi)較大的融合的斑點狀影，無占位效應(yīng)；PH1型：病灶內(nèi)血腫不超過梗死區(qū)域的30%，無／輕微占位效應(yīng)；PH2型：血腫塊超過梗死區(qū)域的30%，伴有明顯占位效應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采集到的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。計量資料若符合正態(tài)分布，采用ˉx±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。采用二元邏輯回歸分析進行多因素分析。采用ROC曲線分析進行風(fēng)險預(yù)測效能分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

入組61例病例中，男34例（55.74%），女27例（44.26%），年齡38～87歲；61例病例中HT組13例（21.31%），其中HI1型1例，HI2型7例，PH1型2例，PH2型3例，非HT組48例（78.69%）。

2.2 HT的單因素分析

經(jīng)兩獨立樣本t檢驗和卡方檢驗發(fā)現(xiàn)，兩組病例FLAIR高信號征、健側(cè)ADC值、ADC比值和LA的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而出血組病灶最低ADC值和DWIASPECTS均低于未出血組（P＜0.05），出血組ADC差值和梗死體積高于出血組（P＜0.05），見表1。

表1 HT的單因素分析Table 1 Univariate analysis of hemorrhagic transformation

2.3 HT的多因素分析

以是否發(fā)生HT作為因變量（是賦值＝1，否賦值＝0），將單因素分析有差異的指標，包括梗死體積、病灶最低ADC 值、ADC 差值、DWIASPECTS評分作為自變量進行二元邏輯回歸分析，進入方法選擇“輸入”。結(jié)果發(fā)現(xiàn)梗死體積越大、ADC差值越大是影響是否出血的危險因素，提示梗死體積每增加1 mL，發(fā)生HT的風(fēng)險增加1.036倍；ADC差值每增加1個單位，發(fā)生HT的風(fēng)險增加1.020倍。根據(jù)二元邏輯回歸分析結(jié)果，得出模型的回歸方程為Logistic（P）＝-2.651+0.036×梗死體積+0.020×ADC差值，見表2。

表2 HT的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of hemorrhagic transformation

2.4 HT的風(fēng)險預(yù)測效能分析

以是否出血為狀態(tài)變量（是＝1，否＝0），logistic回歸模型、梗死體積、ADC差值為檢驗變量進行ROC分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，梗死體積對預(yù)測發(fā)生HT風(fēng)險的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.946（0.889，1.000），特異度為0.854，敏感度為0.923，約登指數(shù)為0.777，最佳截斷值為28.1 mL；ADC差值對預(yù)測發(fā)生HT風(fēng)險的AUC為0.872（0.747，0.996），特異度為0.958，敏感度為0.692，約登指數(shù)為0.650，最佳截斷值為（398.9×10-6）mm2／s；logistic回歸模型對預(yù)測發(fā)生HT風(fēng)險的AUC為0.976（0.943，1.000），特異度為0.937，敏感度為1，約登指數(shù)為0.937。提示當梗死體積在28.1 mL、ADC差值在（398.9×10-6）mm2／s時對預(yù)測發(fā)生HT的風(fēng)險效能最佳，詳見表3和圖1。

表3 HT的風(fēng)險預(yù)警效能分析Table 3 Predictive analysis of hemorrhagic transformation

圖1 發(fā)生HT的風(fēng)險預(yù)測效能ROC分析Figure 1 ROC curve of hemorrhagic transformation

圖2 急性腦梗死溶栓后發(fā)生HTFigure 2 HT after thrombolysis in acute cerebral infarction

3 討論

急性腦梗死血管內(nèi)治療后HT的發(fā)生率居高不下，文獻報道［4］高達49.5%，嚴重危害患者的生活質(zhì)量及生命健康，因此，及時評估急性腦梗死患者的HT發(fā)生風(fēng)險對患者的治療及康復(fù)意義重大。以往文獻顯示基于功能成像的CT灌注成像（CTP）［5］、CT血管成像（CTA）［6］、動脈自旋標記（ASL）［7］、磁敏感加權(quán)成像（SWI）［8］等研究在預(yù)測HT的發(fā)生風(fēng)險上均發(fā)揮了重大作用，但因其在要靜脈注射對比劑或增加序列掃描而存在一定的局限性；而基于MRI平掃的FLAIR高信號征［9］、梗死體積［10］、病灶最低ADC值［11］、ADC差值［12］、DWI-ASPECTS評分［13］等在預(yù)測HT的發(fā)生雖然簡單易行，但其獨立預(yù)測HT發(fā)生風(fēng)險的效能仍有待提高。鑒于此，本文通過統(tǒng)計學(xué)分析MRI平掃序列中的多個風(fēng)險因素，構(gòu)建一種既簡單、快捷而又相對準確的預(yù)測模型，評估急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT的發(fā)生風(fēng)險，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，降低HT發(fā)生率。

本研究顯示61例患者共13例發(fā)生HT，占比21.31%，其中體積≥28.1 mL的患者共有9例，占比69.23%，其預(yù)測發(fā)生HT風(fēng)險的AUC為0.946（0.889，1.000），特異度為0.854，敏感度為0.923，約登指數(shù)為0.777，最佳體積截斷值為28.1mL，為本研究中諸多預(yù)測指標中效果最顯著的，具有較高的預(yù)測價值。分析其原因，與急性腦梗死造成的缺血缺氧會造成血管損傷，面積越大，血管損傷越嚴重，同時溶栓藥物又加重其凝血功能障礙及血腦屏障破壞，容易發(fā)生血液外滲而造成PH型HT；同時缺血缺氧性腦水腫又導(dǎo)致周邊小血管大范圍受壓閉塞而血管通透性增加，造成梗死灶周圍發(fā)生HI型HT。本研究顯示，13例HT患者中，有5例患者發(fā)生PH型HT，有8例發(fā)生HI型HT。本研究結(jié)果與熊莉君［10］、李艷麗等［14］的研究結(jié)果相似。同時，本研究中9例HI型HT的平均梗死體積為（93.78±62.45）mL，而發(fā)生PH型HT 5例，平均梗死體積為（130.20±78.68）mL，說明梗死體積越大，發(fā)生PH型HT的風(fēng)險也就越高。

本研究還顯示，ADC差值對預(yù)測發(fā)生HT風(fēng)險的AUC為0.872（0.747，0.996），特異度為0.958，敏感度為0.692，約登指數(shù)為0.650，最佳截斷值為（398.9×10-6）mm2／s時具有中等預(yù)測價值。分析其可能的原因為急性期腦梗死患者腦組織持續(xù)的缺血缺氧導(dǎo)致腦細胞毒性水腫，DWI信號升高，其量化指標ADC值減低［15］。ADC差值相對梗死灶A(yù)DC最低值對發(fā)生HT風(fēng)險更有預(yù)測價值，是因為其是在同一個體腦組織鏡面位置進行數(shù)據(jù)采集并計算出來，有效地規(guī)避了不同個體因素如細胞內(nèi)外水的濃度、黏滯度及體溫等帶來的影響，能客觀、準確地對其進行評估及預(yù)測。姜亦倫等［12］研究亦認為ADC差值為預(yù)測發(fā)生HT風(fēng)險的獨立危險因素，其最佳截斷值為（205.5×10-6）mm2／s時。與以上研究比較，本研究得出的最佳截斷值為（398.9×10-6）mm2／s，差值更大，精確度更高。

王馨瑩［13］研究證實DWI-ASPECTS對急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生HT有預(yù)警作用，其最佳分割點≤7，劉艷艷等［16］發(fā)現(xiàn)中重度LA會提高急性腦梗死患者靜脈溶栓后HT的發(fā)生率，本研究結(jié)果與上述研究并不相符，究其原因，可能與本研究的樣本量偏少及不同醫(yī)師對DWI-ASPECTS的分區(qū)標準及LA分級標準掌握程度不一致有關(guān)。

綜上所述，MRI平掃序列中，ADC差值與梗死體積均是急性腦梗死發(fā)生HT風(fēng)險的獨立預(yù)測因素；而基于ADC 差值和梗死體積構(gòu)建的Logistic回歸模型對預(yù)測發(fā)生HT風(fēng)險具有更高的預(yù)測價值，對指導(dǎo)臨床治療和康復(fù)具有重要的實用價值。本研究不足之處為樣本量偏少，有待增加樣本量進一步觀察。

作者貢獻聲明

張冠業(yè)：實驗設(shè)計，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，撰寫論文；李秋冬：影像數(shù)據(jù)分析、測量、計算；周志敏：影像數(shù)據(jù)分析、測量、計算；林志超：實驗設(shè)計指導(dǎo)；朱杰琳：臨床治療、評估；歐鴻儒：課題的總負責人，框架設(shè)計，論文修改。

利益沖突聲明

本研究未受到企業(yè)、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。