周 蘭，周 巍，黎銘玉，劉 梨，劉 密

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長沙 430100；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長沙 430100；3.瀏陽市中醫(yī)院，湖南 瀏陽 430181）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是慢性進(jìn)行性滑膜炎癥的自身免疫性疾，致殘率較 高，常 導(dǎo) 致 病 患 失 去 勞 動 能 力［1，2］。根 據(jù) 流行病學(xué)資料表明，80% 的病例年齡在35～50歲，女性患者約為男性的3 倍。在我國患病率為0.32%～0.36%［3］。目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物大多具有較大副作用［4］，臨床上亟需一種治療效果明確并且副作用小的治療方法。針灸治療在緩解關(guān)節(jié)疼痛、消除關(guān)節(jié)腫脹、改善活動狀況和提高生活質(zhì)量方面具有明顯的療效，且不良反應(yīng)?。?］。相關(guān)研究表明，電針能減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、改善關(guān)節(jié)疼痛腫脹、提高患者生活質(zhì)量，達(dá)到治療RA 的效果［6-9］。數(shù)據(jù)挖掘是臨床常用來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)用藥的方法，能比較客觀地分析臨床辨證規(guī)律、處方、用藥規(guī)律［10］。本文運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘來分析電針治療RA 選穴用經(jīng)規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇收錄于中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方、PubMed、Embase、MEDLINE 數(shù)據(jù)庫中自建庫以來至2020 年2 月1 日所收錄有關(guān)電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索方法 中文檢索：（1）“電針”或“針刺”；（2）“ 類 風(fēng) 濕 性 關(guān) 節(jié) 炎”或“ 痹 證”或“RA”；（3）第1 加 第2 個 關(guān) 鍵 詞。英 文 檢 索：（1）“Electric acupuncture”O(jiān)R“acupuncture”；（2）“Rheumatoid Arthritis”O(jiān)R“RA”O(jiān)R“poliomyelitis”；（3）第1 加 第2 個 關(guān) 鍵 詞。檢 索 中 依照各數(shù)據(jù)庫的特征，對檢索詞做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整以求達(dá)到更好的檢索結(jié)果。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）原始文獻(xiàn)為臨床研究，可包括RCT 和臨床療效觀察；（2）有明確的確診標(biāo)準(zhǔn)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)診斷與分型參照《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)臨床診療》［11］；西醫(yī)參照美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College Rheumatology，ACR）及歐洲抗風(fēng)濕協(xié)會（European League against Rheumatism，EULAR）提出的RA分 類 標(biāo) 準(zhǔn)［12］，評 分 在6 分 或 以 上，可 確 診 為RA；且文獻(xiàn)中具有明顯的臨床療效；（3）文獻(xiàn)中主要的治療措施為電針，可依據(jù)病情的復(fù)雜性，輔助其他的治療手段，且存在其他治療手段的對照組；（4）所取治療的穴位為體穴；（5）原始文獻(xiàn)需為一次文獻(xiàn)；（6）納入文獻(xiàn)的語種不限。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)以動物實(shí)驗(yàn)研究、綜述、系統(tǒng)評價(jià)、理論探討、數(shù)據(jù)不全、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)、個案報(bào)道、病例報(bào)告、無法獲取全文、干預(yù)措施描述不完整等文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)中確診標(biāo)準(zhǔn)或療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確；（3）干預(yù)措施以電針為輔助治療；（4）文獻(xiàn)中未明確給出主要穴位或以耳針、頭針等非體針為主要干預(yù)措施；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只取其1 篇。

1.2.4 資料提取 先由2 位研究員對所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)匯總，若2 位研究員出現(xiàn)異議，則由第3 位研究員決斷，為盡量降低人為誤差，由第3 位研究員進(jìn)行仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，以確保納入文獻(xiàn)的準(zhǔn)確且完整性，以此來確保納入數(shù)據(jù)更可靠。

1.2.5 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化與數(shù)據(jù)庫建立 （1）數(shù)據(jù)整理及規(guī)范：提取數(shù)據(jù)之前，根據(jù)全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》對錄入的腧穴名稱和歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化，錄入的內(nèi)容包括穴位名稱、歸經(jīng)、穴位所處部位、特定穴，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，研究所納入文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)需由兩名研究人員分別獨(dú)立提取、錄入后，對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對，存在異議可經(jīng)討論解決，若無法解決，則請教第3 位研究員。

（2）數(shù)據(jù)庫建立：根據(jù)檢索詞檢索到與研究內(nèi)容相關(guān)的文獻(xiàn)2 283 篇，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)納入，將符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)排除，將最終所得文獻(xiàn)44 篇、腧穴總數(shù)675個，進(jìn)行歸納整理、錄入excel 表中，數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容包括處方中的穴位、歸經(jīng)、部位、所屬經(jīng)脈。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 經(jīng)脈選用頻次分析 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的44 篇文獻(xiàn)，運(yùn)用Excel 將納入文獻(xiàn)進(jìn)行腧穴頻次統(tǒng)計(jì)，總結(jié)各腧穴使用頻次和所占百分比，結(jié)果可見在電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的處方中，使用排名前5 的腧穴分別為曲池、足三里、陽陵泉、合谷、肩髎；其使用頻 次 分 別 為39、34、28、24、21 次；其 所 占 百分比分別為 5.78%、5.04%、4.15%、3.56%、3.11%。見表1。

表1 腧穴應(yīng)用頻次表（頻次＞12 次）Tab 1 Acupoint application frequency（frequency＞12 times）

2.1.2 經(jīng)脈頻次分析 將Excel 表格中統(tǒng)計(jì)的腧穴進(jìn)行經(jīng)脈歸類，結(jié)果得出電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腧穴在十四經(jīng)脈上均有分布，除此之外，部分腧穴為經(jīng)外奇穴與阿是穴，其中使用排名前5 的經(jīng)脈分別為手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)；其使用頻次分別為114、104、86、86、75；其所占百分比分別為16.89%、15.41%、12.74%、12.74%、11.11%。見表2。

表2 經(jīng)脈應(yīng)用頻次表Tab 2 Human meridian application frequency

2.1.3 特定穴運(yùn)用分析 將Excel 表格中統(tǒng)計(jì)的腧穴進(jìn)行特定穴歸類，結(jié)果顯示電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腧穴在10 大類特定穴中均有涉及，總頻次為739（部分腧穴可同時(shí)為多種特定穴），另有部分腧穴并不歸屬特定穴中，其中使用頻率排名前5 的特定穴分別為五腧穴、交會穴、原穴、下合穴、八會穴；其使用頻次分別為287、124、80、62、53；其所占百分比 分 別 為 38.84%、16.78%、10.83%、8.39%、7.17%。見表3。

表3 特定穴應(yīng)用頻次表Tab 3 Application frequency of specific acupoints

2.1.4 部位頻次分析 將Excel 表格中統(tǒng)計(jì)的腧穴進(jìn)行腧穴所在部位歸類，將人體分成頭部、頸項(xiàng)部、上肢部、胸腹部、背腰部、下肢部，結(jié)果顯示電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腧穴在人體各部位除頸部之外都分布，腧穴分布多位于下肢部、上肢部、腰背部、頭部、胸腹部；其使用頻次分別為310、233、70、28、15；其所占百分比分別為45.93%、34.52%、10.37%、4.15%、2.22%。見表4。

表4 部位應(yīng)用頻次表Tab 4 Application frequency of specific body parts

2.2 聚類分析結(jié)果

將表1 中使用頻次大于12 的腧穴，運(yùn)用spss22.0 進(jìn)行聚類分析，若分類最細(xì)化，則分為6 類，分別為：第1 類：足三里；第2 類：曲池；第3 類：合谷；第4 類：陽陵泉；第5 類：外關(guān)、肩髃、肩髎、腎俞、陽池、八邪、懸鐘；第六類：太沖、脾俞、陽溪、大椎、丘墟、手三里、關(guān)元、風(fēng)池、三陰交、解溪、昆侖。見圖1。

圖1 聚類分析結(jié)果Fig 1 Cluster analysis results

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“尪痹”“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”、“鶴膝風(fēng)”等范圍，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。近年來，針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，得到越來越多的臨床醫(yī)生重視［13］。針灸通過改善患肢的炎癥反應(yīng)，抑制炎癥遞質(zhì)的生成，對血管內(nèi)皮細(xì)胞及滑膜組織起到保護(hù)作用，從根本上達(dá)到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的效果［14］。電針刺激合谷穴及太沖穴在多種疾病治療中發(fā)揮重要作用，在抗炎、免疫調(diào)節(jié)、止痛等方面均取得了較好的治療效果［15，16］。

本研究結(jié)果顯示，腧穴中曲池、足三里、陽陵泉、合谷、肩髎、外關(guān)、腎俞、肩髃的使用頻次靠前，其中腧穴主要分成3 類，第1 類：足三里、腎俞，腎俞是腎氣輸注于背腰部的腧穴，具有補(bǔ)益腎氣，調(diào)節(jié)全身臟腑的功能，能針對正氣不足、肝腎虧虛，調(diào)其本虛；足三里為胃經(jīng)的合穴，胃之下合穴。脾胃為氣血生化之源。足三里與腎俞聯(lián)用，先天后天同治，共起溫陽扶正補(bǔ)益之功，治其正虛內(nèi)因，又能起近治之用［17］，同時(shí)對足三里、腎俞進(jìn)行干預(yù)，能明顯降低血清TNF-a、IL-6 水平［18］，改善RA 患者的晨僵時(shí)間、疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、雙手平均握力、ESR、CRP、RF、抗CCP 等［19］。第2 類：陽陵泉，陽陵泉位于膽經(jīng)，膽主骨所生病，骨生髓故也，故能治療與骨、髓關(guān)系緊密的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎［20］。第3 類：合谷、肩髎、外關(guān)、肩髃，都分布于關(guān)節(jié)附近穴位，皆能起近治止痛之用，選穴上對RA 標(biāo)本兼顧，共同奏效。

本研究中所涉及的腧穴大多位于手陽明大腸經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)為同名經(jīng)，共主飲食，化生氣血，營養(yǎng)全身；背俞穴位于膀胱經(jīng)能調(diào)理五臟，扶助正氣；“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病”，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要病變部位在關(guān)節(jié)，因而選用足少陽膽經(jīng)。電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所選腧穴大部分在上肢、下肢部，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，故多取上下肢部腧穴。

電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所選的穴位中，部分腧穴屬于特定穴，其中五腧穴、交會穴、原穴、下合穴、八會穴使用頻次最多，五腧穴可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)氣的運(yùn)行，治療臟腑經(jīng)絡(luò)疾?。辉ㄊ侵冈瓪饨?jīng)過和留止的部位，能治療各自所屬臟、腑病變；下合穴為治六腑疾病效穴；且五腧穴、原穴、下合穴部位多位于四肢肘膝關(guān)節(jié)以下，能起到近治作用，緩解相應(yīng)關(guān)節(jié)癥狀。八會穴為臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓的精氣所聚的八個腧穴，能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的氣滯血瘀、臟腑失調(diào)、骨節(jié)不利等。

聚類分析結(jié)果顯示則分成6 個聚類群，其中可分成2 大類，第1 類：足三里、腎俞、脾俞；足三里、腎俞、脾俞、關(guān)元扶助正氣，增強(qiáng)抵抗力，針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)因正氣不足，從內(nèi)因防治；第2 類：曲池、陽陵泉、合谷、肩髎、外關(guān)、

肩髃、懸鐘、八邪、陽池、太沖、大椎、陽溪、手三里、丘墟、三陰交、風(fēng)池、昆侖、解溪，此類腧穴起到近治作用，位于骨關(guān)節(jié)旁，能緩解關(guān)節(jié)癥狀，針對癥狀本身，兩類腧穴起到標(biāo)本兼顧之用。

電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無論臨床運(yùn)用還是理論研究愈加深入，不斷的實(shí)踐證明了電針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的安全及有效，但依舊存在不足之處：（1）大部分文獻(xiàn)對電針治療RA 選穴只對癥治療而缺少辯證論治；（2）臨床試驗(yàn)還需要多中心、大樣本的研究來佐證。