胡 靜，趙 坤，楊少玲，王鳳翎，張巧娜，范林艷，張紅珍，林文華，顧家紅

（1.安徽理工大學醫(yī)學院，安徽 淮南 232000；2.上海市第八人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 200030；3.安徽理工大學附屬奉賢區(qū)中心醫(yī)院心臟血管超聲科，上海 201400）

國際糖尿病聯(lián)盟（international diabetes federation，IDF）報道，人類正面臨著糖尿病全球流行的趨勢［1］。糖尿病已成為嚴重威脅人類健康的非傳染性疾病［2］。無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，糖尿病的防控形勢不容樂觀［3］。糖尿病患者易并發(fā)大血管病變，其中頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）并發(fā)癥發(fā)生率較高，病情發(fā)展快，嚴重程度高，是導致患者致死致殘的主要原因之一［4］。糖尿病屬于慢性炎癥性疾病，血小板與淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）作為一種新的炎癥標志物，與糖尿病腎病及心腦血管疾病密切相關［5，6］。頸動脈粥樣硬化表現(xiàn)為頸動脈內中膜增厚及粥樣硬化斑塊的形成，尤其是中老年T2DM 患者頸動脈粥樣硬化發(fā)生率較高。本研究探討中老年T2DM 患者PLR 與頸動脈粥樣硬化病變的關系，為早期預防T2DM 患者動脈粥樣硬化并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年9 月～2020 年9 月于安徽理工大學附屬奉賢區(qū)中心醫(yī)院內分泌科住院治療且經(jīng)過超聲檢查的420 例中老年T2DM 患者為研究對象，其中男性249 例（59.3%），女性171 例（40.7%），年齡40～88 歲，平均年齡（62.60±11.34）歲，研究對象均符合中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）的T2DM診斷標準［7］。其中頸動脈內膜-中層厚度（CIMT）正常者（CIMT 正常組）111 例，CIMT 增厚者（CIMT增厚組）103 例，頸動脈粥樣硬化斑塊者（CAS 斑塊組）206 例。排除標準：（1）入院時有危及生命的急性代謝紊亂，糖尿病急性并發(fā)癥的患者；（2）伴有急慢性感染等癥狀的患者；（3）嚴重的心、肝和其他臟器功能不全的患者；（4）患有腫瘤、自身免疫性疾病、過敏性疾病及血液系統(tǒng)疾病的患者。所有患者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Phillips EPIQ 7c 彩色多普勒超聲診斷儀，配備L12-5 探頭，頻率為5～12 MHz，由從事超聲工作10 年以上的醫(yī)師進行頸動脈超聲檢查。檢查前受試者至少休息15 min，去枕取仰臥位，頭后仰并偏向檢查對側，以充分暴露頸前部。分別測量兩側頸總動脈內中膜厚度、記錄是否有粥樣硬化斑塊。CIMT 增厚標準參照頸動脈超聲檢查規(guī)范指南［8］以CIMT＜1.0 mm 為內中膜正常，CIMT≥1.0 mm 為內中膜增厚；局部頸總動脈內中膜厚度≥1.5 mm 定義為斑塊。

1.2.2 臨床觀察指標收集 住院醫(yī)師工作站收集患者的性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程、高血壓病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、飲酒史、吸煙史等一般資料。計算體質指數(shù)（body mass index，BMI）＝體重（kg）/身高2（m2）和脈壓差（PP）＝SBP-DBP。羅氏E602 型分析儀電化學發(fā)光法檢測空腹C 肽（F-CP）、胱抑素C（Cys-C）；AU5800-全自動生化儀檢測空腹血糖（FBG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清尿酸（UA）、糖化白蛋白（GA）；高效液相色譜法測量糖化血紅蛋白（HbAlc）。XN-10 全自動模塊血液分析儀檢測超敏C 反應蛋白（hs-CRP）；血小板與淋巴細胞計數(shù)比值（PLR）。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示。計數(shù)資料以%表示，采用卡方檢驗；計量資料組間比較用單因素方差分析（one-way ANOVA），方差不齊用Welch檢驗。多因素二元Logistic 回歸分析中老年T2DM 患者頸動脈粥樣硬化的影響因素。變量賦值見表1。以上統(tǒng)計分析均采用雙側檢驗，檢驗水準α＝0.05。采用受試者工作曲 線（receiver operating curve，ROC）評 估PLR 和Logit P 診斷CAS 斑塊效能，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 CAS 斑塊影響因素的二元Logistic 回歸分析變量賦值Tab 1 Variable assignment of binary Logistic regression analysis for influencing factors of CAS plaque

2 結果

2.1 各組一般資料比較

CIMT 增厚組的年齡、糖尿病病程、高血壓病程均高于CIMT 正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CAS 斑塊組的年齡、脈壓差、吸煙比例、飲酒比例、糖尿病病程、高血壓病程、TG、LDL-C、GA、HbA1c、hs-CRP、Cys-C、PLR 均高于CIMT 正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；CAS 斑塊組年齡、吸煙比例、飲酒比例、糖尿病病程、Cys-C、PLR 均高于CIMT 增厚組（P＜0.05 或P＜0.01）；3組間的性別比例、BMI、FC、FBG 水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。彩色多普勒超聲檢查CIMT 增厚者的影像及CAS 斑塊者的影像，見圖1。

表2 各組一般資料比較Tab 2 Comparison of general conditions among three groups

圖1 彩色多普勒超聲檢查Fig 1 Color doppler ultrasonography

2.2 中老年T2DM 患者CAS 斑塊影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以是否發(fā)生結局變量Y1（CAS 斑塊）為因變量（0＝不發(fā)生，1＝發(fā)生）將PLR（連續(xù)性變量）為自變量，納入未經(jīng)校正Logistic 回歸模型結果顯示，PLR升高是中老年T2DM 患者CAS 斑塊的危險因素。在校正性別、年齡、體質量指數(shù)、脈壓差、糖尿病病程、高血壓病程、吸煙、飲酒、空腹血糖、空腹C 肽、胱抑素C、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HbAlc、GA 和超敏C 反應蛋白后的Logistic 回歸結果顯示，PLR 升高是中老年T2DM 患者CAS 斑塊的危險因素。

將PLR（PLR 分類性變量，PLR 均值＝115，0＝PLR＜115 為參考，1＝PLR≥115）納入多因素Logistic 回歸模型（Model 3）顯示，PLR≥115 的患者是PLR＜115 的患者CAS 斑塊的1.678 倍（OR＝2.678，95%CI＝1.672～4.687，P＝0.000），提示PLR升高仍是中老年T2DM 患者CAS 斑塊的危險因素，見表3。

表3 中老年T2DM 患者CAS 斑塊影響因素的多因素Logistic 回歸分析Tab 3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of CAS plaque in middle-aged and elderly patients with T2DM

2.3 ROC 評 價PLR 和LogitP 診 斷CAS 斑 塊 效 能

ROC 結 果 顯 示，PLR 診 斷CAS 斑 塊 效 能（AUC＝0.642，95%CI＝0.578～0.707，P＜0.001）；多因素Logit P 模型診斷CAS 斑塊效能為（AUC＝0.807，95%CI＝0.759～0.858，P＝0.000），見圖2。

圖2 ROC 評價PLR 和LogitP 診斷CAS 斑塊效能Fig 2 Evaluation of the efficacy of PLR and LogitP in the diagnosis of CAS plaque by ROC

3 討論

隨著對糖尿病研究的不斷深入，人們已逐漸認識到糖尿病的本質是血管病變。糖尿病血管病發(fā)癥是糖尿病患者并發(fā)冠心病、腦卒中等心腦血管不良事件的主要因素，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因，而動脈粥樣硬化是糖尿病大血管病變的病理基礎［9］，尤其在中老年患者頸動脈粥樣硬化的發(fā)生率居高不下。找到中老年T2DM 患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化的危險因素并及早干預，有望有效地預防冠心病、腦卒中等心腦血管不良事件的發(fā)生。頸動脈超聲檢查作為評價全身動脈硬化的“窗口”，可精準測量CIMT 和檢測有無CAS 斑塊形成，對心腦血管事件的風險評估及預測有重要的臨床意義［10，11］。本 研 究 主 要 探 討 中 老 年T2DM 患 者PLR與頸動脈粥樣硬化的關系，結果發(fā)現(xiàn)CAS 斑塊組PLR 均值顯著高于CIMT 正常組PLR 均值。多因素Logistic 回歸分析顯示，PLR 升高是T2DM 患者CAS 斑塊形成的獨立危險因素，這與董榮靜等［12］研究結果一致。監(jiān)測T2DM 患者PLR 值的變化有可能成為早期預防T2DM 患者發(fā)生動脈粥樣硬化并發(fā)癥的有效方法。

糖尿病屬于慢性炎癥性疾病，慢性炎癥參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展的全過程［13］。研究表明PLR 作為一種新型炎癥預測指標，當機體出現(xiàn)慢性炎癥、自身免疫性疾病時，可以不受感染、應激等混雜因素的影響，更精準、敏感地反映機體內的炎癥程度［14］。血小板誘導的炎癥在糖尿病患者動脈粥樣硬化的形成中起重要作用，活化的血小板所釋放的有絲分裂物質及炎性介質，可促進更多的白細胞及血小板募集到炎癥部位。因T2DM 合并動脈粥樣硬化患者血漿中淋巴細胞總數(shù)減少，致使機體抗炎能力下降，低度炎癥將持續(xù)存在［15］。研究表明，血小板計數(shù)的升高和淋巴細胞計數(shù)的下降可能會參與動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展［16］。因此，PLR 可能是早期預測動脈粥樣硬化發(fā)生風險的標志。

國內外研究報道［17，18］，PLR 與冠脈粥樣硬化的嚴重程度獨立且呈正相關，冠狀動脈粥樣硬化越嚴重，PLR 值 越 高。Varim 等［19］通 過 分 析PLR 與CAS 嚴重程度之間的相關性，發(fā)現(xiàn)PLR 值可用于預測頸動脈的嚴重狹窄。陳穎聰?shù)龋?0］在青年初診T2DM 患者中發(fā)現(xiàn)，PLR 是預測T2DM 患者頸動脈粥樣硬化的嚴重程度的標志。本研究發(fā)現(xiàn)PLR 是CAS 病變發(fā)生的重要危險因素之一，同時本研究建立的多因素Logistic 回歸模型在預測中老年T2DM患者CAS 病變具有臨床參考價值。這與王研［21］等研究結果一致。本研究在校正性別、年齡、體質量指數(shù)、脈壓差、糖尿病病程、高血壓病程、吸煙、飲酒、空腹血糖、空腹C 肽、胱抑素C、TG、TC、HDLC、LDL-C、HbAlc、GA 和超敏C 反應蛋白各種混雜因素后，以PLR 為連續(xù)性變量納入Logistic 回歸模型結果顯示，PLR 升高是中老年T2DM 患者CAS斑塊的危險因素。以PLR 為分類性變量（0＝PLR＜115，1＝PLR≥115）納入多因素Logistic 回歸模型（Model 3）結果顯示，PLR≥115 的患者是PLR＜115 的 患 者CAS 斑 塊 的1.678 倍（OR＝2.678，95%CI＝1.672～4.687，P＝0.000），提示PLR 升高仍是中老年T2DM 患者CAS 斑塊的危險因素。ROC 曲線結果進一步顯示，PLR 診斷CAS 斑塊效能 （AUC＝0.642， 95%CI＝0.578～0.707，P＜0.001）；多因素LogitP模型診斷CAS 斑塊效能為（AUC＝0.807，95%CI＝0.759～0.858，P＜0.001），表明PLR 被認為是診斷中老年T2DM 患者CAS 斑塊簡易臨床指標。

本研究也存在局限性：首先本研究屬于回顧性橫斷面設計，未能縱向觀察患者PLR 指標的變化，尚不能明確PLR 與中老年T2DM 患者CAS 病變之間的因果關系；其次，本研究未納入40 歲以下的T2DM 患者，可能造成結果存在一定的偏倚。因此，今后還需更多大樣本、多中心的前瞻性臨床研究進一步證實PLR 在T2DM 患者CAS 斑塊形成中的作用。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PLR 升高是中老年T2DM 患者CAS 斑塊的危險因素。PLR 指標易獲取、價格低，提醒臨床醫(yī)生對于PLR≥115 的中老年T2DM 患者應進一步行血管超聲檢查，及早預防并篩查頸動脈內中膜病變是糖尿病患者改善預后的關鍵。

作者貢獻度說明：

胡靜：構思文章與設計并撰寫論文、統(tǒng)計分析；楊少玲：對文章進行可行性分析及修訂。趙坤：進行數(shù)據(jù)采集及分析；王鳳翎、張巧娜、范林艷、張紅珍、林文華、顧家紅：采集數(shù)據(jù)。

本文無利益沖突。