王笑語，張啟明

1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.中國中醫(yī)科學院醫(yī)學實驗中心，北京 100700

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種嚴重的神經(jīng)退行性綜合征，可通過記憶喪失、行為和認知變化影響患者的日常生活[1]。中醫(yī)學無“阿爾茨海默病”這一明確病名，但本病的核心癥狀與古籍文獻中常見“言善誤”“好忘”“健忘”等描述的“癡呆”一病相符，故按此進行辨證論治。中醫(yī)認為，先后天之精虧虛而精髓化生無源，痰濁、瘀血留滯于腦，損傷腦絡，致水虧髓減、元神漸昏，清明之氣不相順接，發(fā)為癡呆。鹽中富含氯化物、鎂、鉛、砷等人體必不可少的物質(zhì)成分，在維持機體水、電解質(zhì)平衡、神經(jīng)信號傳遞等方面發(fā)揮作用[2]，同時鹽作為日常飲食必不可少的佐料[3]，自古便有“五味之中，唯不可缺”一說?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，長期高鹽飲食會對人體內(nèi)分泌系統(tǒng)[4]、心血管系統(tǒng)[5-6]，甚至腸道微生物系統(tǒng)[7]產(chǎn)生一定的影響，引發(fā)AD。本文將從影響“癡呆”病機演變的3種關鍵病理因素——虛、痰、瘀出發(fā)，對高鹽飲食與阿爾茲海默病的病機進行研討，略陳拙見。

1 嗜咸傷臟而致呆

癡呆病位在腦髓，與腎、心、脾、肝等臟關系密切。病情緩慢，有虛實兩端，然腎虛幾乎貫穿疾病發(fā)生之始終。腎乃生之本、精之處，主骨生髓通腦，《靈樞·經(jīng)脈》云：“精成而腦髓生”。腎精漸虧，元神失養(yǎng)，則如《類經(jīng)》云：“腎精虧虛則腦髓不充，日久而呆”。咸味主入腎經(jīng)，與腎同氣相求，可滋腎水而養(yǎng)腎[8]?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸八?，咸生腎，腎生骨髓”，適量食咸可滋腎陰而充髓，且腎中所蘊之元陰元陽乃各臟腑陰陽之根本，“五臟之陰，非此不能滋”(《景岳全書·傳忠錄》)，腎中精氣充沛則可潤達全身，使得精神內(nèi)守，神志安定。腎藏志，乃人體精神活動的集中體現(xiàn)，《靈樞·本神》云：“志傷則喜忘其前言”。咸味涌泄，過食日久則易損傷腎封藏之功，《本草從新》有注：“經(jīng)謂味過于咸，大骨氣勞，以食鹽過多，峻補其腎。腰骨高碩之所，其氣忽積，喜于作勞，氣既勃勃內(nèi)動，則精關勃勃欲開”。納入食鹽過多則腎陽虛衰，精關不固。且咸可軟堅，有軟化、消散之功，過食則有違 “腎欲堅”之性，使腎之封藏之力減而瀉之。又如《雷公炮制藥性解》中云：“咸走腎，過多則腎不能勝而受傷”。咸味屬水性寒，嗜咸日久則致腎陽虛主水無力?！夺t(yī)貫·痰論》云：“腎虛不能治水，則水不能溯源，如水逆行，則水泛濫而成痰”，痰濕聚生于心中、胸外，擾亂神明使癡呆更進。

心為君主之官，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。心主神志，神旺可以聚精，加之腎精生髓充腦，積精以全神，二者相輔相成，心腎的生理功能正常則精力充沛，思維敏捷；若心血虧虛，心神失養(yǎng)，腎虧髓空則易出現(xiàn)健忘、失眠、頭暈等癥。心有柔軟之特性[9]，如微微少火滋養(yǎng)全身，《素問·臟氣法時論》云：“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補之，甘瀉之”，咸可軟堅，補腎陰而柔心脈，抑制心火、心陽過盛上亢，使水火升降有序，君相安位。心屬陽、腎屬陰，然若食鹽過甚，腎中陰陽失于平衡，則易上泛凌心，使得心氣抑而心陽衰?！夺t(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》云：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！毙闹魃裰镜墓δ苁в谛年栒駣^鼓舞，精神、意識等思維活動減弱，出現(xiàn)神思恍然，健忘迷茫，反應遲鈍等癥狀。

脾胃為后天之本，與腦髓關系密切。其相關性可歸結(jié)為以下三方面：一為經(jīng)絡相關，脾胃所化生之精微可循經(jīng)直上入腦，《靈樞·動輸》云：“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦 ”，脾衰虧則腦絡失充；二為神與水谷相關，《靈樞·平人絕谷》云：“神者，水谷之精氣也”，脾胃吸收、傳輸水谷精微，“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”，脾氣健運則精神振奮，神思敏捷。腎陽為體內(nèi)元陽，嗜咸者腎陽虛而無力滋養(yǎng)脾土，致使脾陽虛無力運化，水谷精微吸收不足，氣血生化乏源而虧，則精髓失養(yǎng)，發(fā)為癡呆；三為轉(zhuǎn)歸相關，根據(jù)五行生克理論，腎主水，水克脾土，脾陽虛而腎水所侮之，致脾失健運，水濕濫溢，可進一步加重病情。

肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，氣為血帥，氣行促進血液運行，進而使“血脈和利，精神乃居”。肝氣主升、主動。肝氣調(diào)暢，則氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利。因肝所致之情緒變化多以抑郁為主，表現(xiàn)為噯氣嘆息、沉默癡呆等情志不暢的癥狀?！妒颐劁洝ご舨　份d：“呆病抑郁不舒，憤怒而成者有之，羞恚而成者有之”，可見肝失疏泄，積郁而成呆與癡呆發(fā)病密切相關。另外，明代醫(yī)家李士材指出：“食鹽之咸，本歸腎腑……肝即其子也，故并入之”。肝體陰而用陽，過食咸味則助肝陰而損肝陽，以致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木郁土壅，誠如陳士鐸《辨證錄》中所言：“則木克土，而痰不能化，使神明不清，而成呆病矣”。

2 嗜咸痰聚而致呆

痰為水液代謝障礙所形成的一種病理產(chǎn)物，可分廣義與狹義，此處與本病病進，演化相關者當屬廣義之痰，即因陽虛氣郁，體內(nèi)津液運化無力集聚而成[10]。痰具有“隨氣升降，周身內(nèi)外皆到”之特點[11]，可上達巔頂入腦髓，迷亂清竅而致呆?！妒颐劁洝吩疲骸疤禋庾钍?，呆氣最深”“治呆無奇法，治痰即治呆也”，強調(diào)呆證發(fā)病與治療時，當以治痰為其要。陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中指出：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病”，認為呆病病機為痰郁擾亂心神，并強調(diào)“痰氣獨盛，呆氣最深”以化痰開郁為法?！兜は姆āそ⊥吩疲骸敖⊥?，精神短少者多，亦有痰也”，還有醫(yī)家提出“痰祛而呆病可愈也”。可見，痰作為導致癡呆病情加重演化的重要病理因素，其發(fā)生發(fā)展與長期高鹽飲食密不可分?！毒霸廊珪ぬ碉嫛分刑岢觯骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”，五臟皆可生痰，其中作為痰之本的腎與生痰之源的脾最為關鍵?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者水藏，主津液”，調(diào)節(jié)人體全身津液運行，飲入于胃，后經(jīng)肺脾小腸等臟輸布全身，其過程皆賴于腎陽蒸騰氣化之用。元陽藏于腎，具有溫煦鼓舞他臟運化之功?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，過食咸味，腎陽受損，則如張景岳所云：“陰靜而凝，故成形”，水液無以為化，漸凝而成痰。高鹽飲食累及腎陽，使得虛痰內(nèi)生，形成如《景岳全書·雜證謨》中：“虛痰反其多，其來也漸，其去也遲，其病亦難治”，這也正是癡呆難以根治的原因之一。

《素問·六節(jié)藏象論》云：“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液想成，神乃自安”。五味從口而入先藏于胃腸，故而亦先傷于胃腸。飲食物過咸，需胃中津液稀釋調(diào)和，過量日久則胃中津虧，出現(xiàn)口渴欲飲，虛痞等胃陰虛表現(xiàn)，胃陰虛常與脾陰虛并見，脾土乃萬物之本，灌四傍以滋四肢百骸、腦髓清竅。脾胃健運失職，水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，是癡呆病的關鍵所在。此外，痰飲的形成與腸道關系密切。小腸主液、大腸主津，俱與水液運化相關，然咸可“令器津泄”，使水液不循常道，聚而生痰，胃腸痰濕生則水谷精微運化無力，進而加重腦神失養(yǎng)之勢。結(jié)合近年來西醫(yī)提出的“腦腸學說”，可進一步佐證腦之“神”即中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生思維意識活動[12]，與中醫(yī)脾胃運化及消化系統(tǒng)的轉(zhuǎn)運傳輸在生理病理上密切相關，相互影響。

3 嗜咸瘀阻而致呆

呆病的演化與瘀血密切相關。《靈樞·平人絕谷》云：“血脈和利，精神乃居”?！端貑枴ち?jié)臟象論》載：“心者，生之本，神之處也……其充在血脈”。人體血液充盈則臟腑得養(yǎng)，精力充沛，神思敏捷?！袄险邭庋ァ?《靈樞·營衛(wèi)生會》)，氣衰血少是衰老的一項重要特征。氣血虛則脈不通，血行不利，化為瘀血，瘀阻腦竅，腦氣與臟氣不相順接，發(fā)為癡呆?！堆C論》云：“血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”，治以轉(zhuǎn)呆丸，使血氣通、經(jīng)絡轉(zhuǎn)，腦竅充而愈。王清任提出“瘀血內(nèi)阻是腦病之病因”，在《醫(yī)林改錯》中指出：“凡有瘀血也令人善忘”，并將“髓海漸空，瘀血閉竅”認為是癡呆發(fā)生的病機。

長期高鹽飲食所內(nèi)生之瘀血，其主要成因是因過食咸味而影響相關臟腑功能。咸入口先傷于脾胃，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“營出于中焦?！薄鹅`樞·邪客》載：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！睜I氣入脈化血，營養(yǎng)全身，脾胃受咸所困則無力運化，營氣衰少，血脈失養(yǎng)無以濡周身，養(yǎng)腦脈，表現(xiàn)出生理功能減退，記憶力低下，言行遲緩等癥狀。高鹽飲食日久脾胃漸虧，也可因生血無源，虛而致瘀。嗜咸致瘀還可反映于腎，《素問·至真要大論》載：“五味入胃，各歸其所喜攻”，咸走腎，腎乃咸味喜攻之臟，過食可損腎中元氣?！夺t(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”。另外，腎藏精主志，肝藏血舍魂，二者藏泄互用，乙癸同源。李士材云：“食鹽之咸，本歸腎腑……肝即其子也，故并入之”，肝疏泄不利則氣血運行不暢，漸呈瘀血之態(tài)。

《靈樞·五味論》云：“咸入于胃，其氣上走中焦，注于脈，則血氣走之，血與咸相得則凝”。張景岳提出：“咸與血相得，故走注血”。鹽出于水，屬陰，血較氣而言，性陰，兩者同氣相求，相得而凝。李時珍云：“咸走血，血病無多食咸，多食則脈凝泣而變色”，可釋義為咸寒之味使血脈凝滯，脈絡瘀阻。王新陸提出“血濁”概念[13]，認為血濁是瘀血形成的重要誘因，并在研究中發(fā)現(xiàn)，過食咸物會增加血中氫氧化鐵含量，其集聚日久形成血濁，“濁者其氣澀”，氣澀而血行不順，聚而成瘀。王永炎[14]院士提出“毒”的病理概念，認為癡呆的首要病機為虛痰瘀相兼為病，濁毒內(nèi)生，而敗壞腦髓，使得神機失用。另有學者從導致阿爾茲海默病的病因出發(fā)[15]，指出長期高鹽飲食可產(chǎn)生更具致病力的痰瘀濁毒，這些病理產(chǎn)物的堆積[16]，會導致“痰瘀互結(jié)、毒損心絡”，成為癡呆進展的關鍵病因病機[17]。

4 調(diào)攝飲食治未病

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便對飲食五味與人體健康的關系進行了論述：“天食人以五氣，地食人以五味”。五味乃日常食用以補機體所需，但“口嗜而欲食之，不可多也，必自裁也，命曰五裁”，指出切忌因喜食某物而嗜之，偏嗜則易傷于“五味之所傷”。因此，在日常生活及疾病診療過程中，我們應當利用好藥食物的性味，如利用“氣病無多食辛，血病無多食咸，骨病無多食苦，肉病無多食甘，筋病無多食酸，是謂五禁，無令多食”的五味所入原理，指導飲食、用藥。有關鹽在治療功用上的記載最早可見于《周記》“以咸養(yǎng)脈”的提出[18]。后代醫(yī)家在臨床實踐中用鹽治病，如《肘后備急方》用鹽熬水后治療中風腹痛；《備急千金要方》中通過口含食鹽治齒齦宣露之證等屢獲良效。咸味藥物同樣具有能“軟”能“下”的特性，可助肺消痰、軟堅散結(jié)、瀉下通便；具有“咸走血”的特性，可入血分，治療血熱之證；具有“咸先走腎”、引藥入腎的特點。正如李時珍在《本草綱目》中所述：“鹽為百病之主，百病無不用之”[19]。

然而，長期過食咸味會損傷五臟，加速病理產(chǎn)物如痰飲、瘀血的產(chǎn)生，加之年老者脾胃虧虛，腎衰髓減的正常生理表現(xiàn)，會使髓海失養(yǎng)、腦絡損傷更甚。正所謂“痰氣獨盛，呆氣最深”，因虛致實，使病情加重惡化。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)[20]，適量食鹽可能有助于避免血管和神經(jīng)退行性疾病發(fā)生，這些疾病正是老年性癡呆的發(fā)病基礎。而高鹽飲食則會引發(fā)一種免疫反應，使某種可能阻止腦細胞正常工作的蛋白質(zhì)tau蛋白(microtubule-associated protein tau)產(chǎn)生積聚，從而引發(fā)認知障礙[21]。在動物實驗中，有學者發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食導致大腦內(nèi)皮細胞一氧化氮缺乏而造成大腦低灌注，這與認知功能障礙密切相關[22]；另有實驗發(fā)現(xiàn)，高鹽飲食小鼠腸道內(nèi)的TH17白細胞的數(shù)量增加，該細胞所釋放的會對腦血管功能和行為造成負面影響的促炎癥分子水平明顯提高[23]，而當恢復常規(guī)飲食后，其后果可逆轉(zhuǎn)。此外，高鹽飲食還可增加骨質(zhì)疏松的風險[24]，使血腦屏障功能減弱，副甲狀腺素進入大腦引起腦細胞死亡，導致阿爾茨海默病的發(fā)生[25]。因此，在日常飲食中控制食鹽的攝入量，為減少或延緩阿爾茨海默病的發(fā)病具有積極意義。

5 結(jié)語

有研究表明，我國居民人均日食鹽量高于推薦攝入量4.5 g[26-27]。當長期攝鹽過多，會使機體處于亞健康狀態(tài)[28]，該生理狀態(tài)可歸屬于中醫(yī)“未病”范疇[29]。中醫(yī)治未病思想始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，強調(diào)防患于未然，以預防為主，及時控制疾病發(fā)展，“防微杜漸，未病先治”。在阿爾茨海默病預防過程中，當以“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之”，補精益氣，益腎健腦，防癡呆于未然。有效控制食鹽攝入，遵循《素問·生氣通天論》中提出的“謹和五味”飲食原則，慎重地食用五味而調(diào)和人體陰陽，做到飲食有節(jié)，起居有常，順應四時，才能有效減緩或杜絕癡呆發(fā)病，做到“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。