邵文雪，許二平

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》是近代著名經(jīng)方大家曹穎甫的代表作之一，由曹氏弟子姜佐景整理經(jīng)典醫(yī)案并加解說而成，為臨床治驗(yàn)之精髓。全書以方類證，記載部分經(jīng)方臨證治驗(yàn)，借以申明仲景著述之原意，羽翼傷寒，啟迪后學(xué)。其中所載葛根湯案，辨證思路獨(dú)特，處方配伍精妙，療效顯著，不僅結(jié)合《傷寒論》原著闡發(fā)經(jīng)旨，更將溫病融于傷寒之中，述理新穎而中肯。筆者以書中所載葛根湯案深入探析經(jīng)旨，領(lǐng)悟曹氏診治思路，以期進(jìn)一步明晰葛根湯寒溫之用。

1 葛根湯方證源流

葛根湯載于《傷寒論》[1]第31條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之?！薄督饏T要略》[2]云：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之?！睂?duì)于上述原著本意，后世醫(yī)家一般認(rèn)為其用于太陽傷寒經(jīng)輸不利證以及津傷寒束而欲作剛痙之病證。太陽為一身之藩籬，風(fēng)寒侵襲太陽之表，邪氣外束，重則項(xiàng)背部經(jīng)氣輸布不利，氣血津液輸布不暢，而致無汗惡風(fēng)、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等癥。若素體津虧者感受風(fēng)寒，既有邪束肌表諸癥，又見筋脈失養(yǎng)之?dāng)伡鳖惏Y，此為欲發(fā)痙病。所見項(xiàng)背強(qiáng)癥或?yàn)樾皻庾铚畬?shí)證，或?yàn)檎撔皩?shí)之虛實(shí)夾雜證，均與外感風(fēng)寒之邪相關(guān)。葛根湯方中葛根甘辛性涼，用量最大，取其開腠理，解肌熱，升津氣，舒筋脈，養(yǎng)陰液之功。麻黃、桂枝辛溫發(fā)散表郁之邪；芍藥、大棗助麻桂和營調(diào)衛(wèi)利經(jīng)氣運(yùn)行；生姜更助發(fā)散以治無汗惡風(fēng)之表實(shí)；甘草調(diào)和諸藥，又與桂枝辛甘發(fā)散，與芍藥酸甘化陰。全方七藥合用，發(fā)汗解表兼和營調(diào)衛(wèi)。

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》葛根湯案涉及桂枝加葛根湯，上述無汗表閉治以葛根湯，對(duì)于項(xiàng)背強(qiáng)而汗出者，《傷寒論》[1]另有第14條：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！薄秱撝v義》總結(jié)其病機(jī)為[3]“風(fēng)寒襲表，衛(wèi)強(qiáng)營弱，經(jīng)輸不利”，故以桂枝加葛根湯“解肌祛風(fēng)，升津舒筋”，方中桂枝湯發(fā)揮解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)之功，加葛根四兩不僅用助解肌，更以舒筋通絡(luò)，起陰氣以上達(dá)，解除氣血凝滯、筋脈失養(yǎng)之拘攣。其汗出雖緣腠理疏松之表虛，其證仍與風(fēng)寒襲表之邪實(shí)有關(guān)。

不論具體證治有何區(qū)別，據(jù)以上條文分析可知，葛根湯以及桂枝加葛根湯所治總以風(fēng)寒侵襲所致營衛(wèi)失和為核心，或尚兼素體陰津不足而筋失濡養(yǎng)者。

2 葛根湯臨床應(yīng)用

由中國知網(wǎng)檢索近五年葛根湯以及桂枝加葛根湯文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，其相關(guān)臨床研究頗為豐富，常在原方基礎(chǔ)上靈活加減，或合用他方，或配合針灸等療法，從而治療多系統(tǒng)多病證。馬榮等[4]以加減葛根湯合復(fù)方偽麻黃堿膠囊治療66例上呼吸道感染發(fā)熱患者，治療3 d后，與對(duì)照組相比，中藥組解熱時(shí)間及痊愈時(shí)間明顯較短。陳昌義[5]以葛根湯溫經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛，聯(lián)合穴位埋線治療神經(jīng)根型頸椎病，獲得顯著療效。胡蔭奇[6]善用桂枝加葛根湯辨治風(fēng)濕病，既調(diào)營衛(wèi)，又升督脈陽氣，疏通氣血、緩急止痛，效果頗佳。吳挺超等[7]從發(fā)汗通陽的角度選用葛根湯治療痤瘡，因其契合寒邪閉表，陽郁內(nèi)熱的病機(jī)，因而開泄散邪，發(fā)汗和營，以獲良效。張敏[8]治療寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)臨床研究表明，疾病有效率以及證候療效有效率葛根湯組均高于少腹逐瘀湯組。葛根湯發(fā)汗解表、升津舒筋，其臨證應(yīng)用不勝枚舉。從以上諸病證治療來看，其病因多與風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)，用雖不同而其意相通。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，葛根湯尤善治療軟組織損傷，如頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎、寒濕性腰肌勞損、落枕等，其化裁還可治療其他多系統(tǒng)疾病如胃腸型感冒、上呼吸道感染、過敏性鼻炎、痛經(jīng)、痤瘡、躁狂、緊張性頭痛、周圍性面癱，以及其他病證如多發(fā)性抽動(dòng)癥、突發(fā)耳鳴等。文獻(xiàn)所載病證雖多，但病因總與風(fēng)寒濕邪阻滯相關(guān)，病機(jī)常涉及衛(wèi)閉營郁，經(jīng)氣不利，所用葛根性升屬陽，解肌通絡(luò)，敷布津氣，以開諸閉，而關(guān)于素體陰津不足的探討論述甚少。

3 曹穎甫對(duì)葛根湯的應(yīng)用

曹穎甫對(duì)葛根湯理解獨(dú)特，不囿于前人直取太陽風(fēng)寒之見解，臨證在把握葛根湯太陽溫病證治基礎(chǔ)上，依據(jù)藥性，取法化裁，對(duì)于相同病變悉心辨別，加減之間施治精準(zhǔn)。

3.1 葛根湯主治太陽溫病曹穎甫著作另辟蹊徑，指出葛根湯為太陽溫病而設(shè)[9]。今人合“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”與“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”而曰桂枝湯主治太陽中風(fēng)。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中仿此則合第6條“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”、第31條“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗，惡風(fēng)，葛根湯主之”為：葛根湯主治太陽溫病。太陽病津液未傷者，或?yàn)樘栔酗L(fēng)，或?yàn)樘杺叭羝淙讼热諅?，續(xù)得太陽病，是即太陽溫病”。因此，葛根湯所主證候即內(nèi)津已傷，故見渴、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾之外證，若治不如法而見“背反張”“身體強(qiáng)幾幾然”，即由津傷邪襲之輕癥發(fā)展為太陽痙病。第6條言“不惡寒”，第31條言“惡風(fēng)”，以風(fēng)寒本屬互稱，此處互文筆法，猶曰“微惡風(fēng)寒”或“微惡寒”?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“夫精者，身之本。故藏于精者，春不病溫。”精為津之聚，津?yàn)榫?。腎精失藏則津液先傷，又外受邪風(fēng)，則易化熱，即為太陽溫病。太陽溫病誤汗傷陰，擾動(dòng)陽邪，出現(xiàn)風(fēng)溫變證，即“若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出”，形成陽明溫病白虎湯證。對(duì)于傷精的形成，著中論曰：“精之泄，初不必限于男女，凡志勤而多欲，心怵而常懼，形勞而致倦，高下必相慕，嗜欲傷目，淫邪惑心者，是皆不藏于精之類也，然尤以直耗腎精為甚?！?/p>

綜上，曹穎甫以發(fā)熱而渴、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾、微惡風(fēng)寒、無汗作為葛根湯所治太陽溫病的基本癥狀，溫?zé)嶂笥@則惡風(fēng)寒之癥愈微。后世溫病學(xué)家以辛涼為基礎(chǔ)治療溫病，而著中認(rèn)為治療太陽溫病當(dāng)以麻桂發(fā)散，此仲景之隱言。因太陽溫病仍屬太陽病范疇，仍需辛溫發(fā)散之品，而葛根湯中麻桂以治風(fēng)，葛根以治溫。不論素體津傷或精虧，發(fā)為太陽溫病，即可以葛根湯化裁效驗(yàn)。

3.2 葛根湯驗(yàn)案葛根湯為太陽溫病而設(shè)，著中驗(yàn)案以述太陽溫病證治，選取以下兩則代表性醫(yī)案予以探討。

3.2.1 靈活加減，既病防變葛根湯案二[8]，其證太陽穴劇痛，微惡寒，脈浮緊，燥渴，予葛根六錢，麻黃二錢，桂枝三錢，白芍三錢，生草一錢，天花粉四錢，棗七枚。案中燥渴之證頗具代表性。太陽穴劇痛、微惡寒、脈浮緊均為太陽表證見癥，而口燥則提示內(nèi)有津液不足，失于濡養(yǎng)，此為外感風(fēng)邪傷及津虧之體，遂致太陽溫病。此案曹氏應(yīng)用葛根湯時(shí)，加花粉之甘寒以清熱生津止渴，尤以其口渴津傷易于化熱，故去生姜之辛溫以防助熱，使太陽溫病無“風(fēng)溫”發(fā)展之虞，靈活加減，既病防變。

3.2.2 方證相應(yīng)，辨別異同葛根湯案四，屠宰公司伙友三人，一日同病，病均頭痛，身惡寒，項(xiàng)背強(qiáng)痛，脈浮數(shù)，二人無汗，一人有汗。曹氏予無汗者葛根湯，有汗者去麻黃，即桂枝湯加葛根。服后皆愈。后詢知，三人于夜半同起宰豬，深宵受寒所致同病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“藏于精者，春不病溫”，此案“形勞而致倦”，亦可耗精傷津，而得溫病，且俯首從事，項(xiàng)背緊張最甚，更易受邪風(fēng)侵襲，發(fā)為項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，汗出有無，不過微有不同。其無汗者，即剛痙之初起，《金匱要略》第12條述欲作剛痙，葛根湯主之。其有汗者，亦即柔痙之先聲，桂枝加葛根湯主之。此案三人癥狀唯獨(dú)汗出有別，曹氏謹(jǐn)守經(jīng)方之旨，辨證太陽溫病的基礎(chǔ)上，明辨麻桂之異，方證相應(yīng)，異同明辨，精準(zhǔn)處方。

4 葛根湯寒溫之用

4.1 太陽溫病發(fā)微溫病[10]是由溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點(diǎn)的一類外感急性熱病?！峨y經(jīng)》云：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！薄秱摗飞⒇笥赏跏搴椭匦抡硇抻啠话阏J(rèn)為，其內(nèi)容以討論寒邪致病辨治為主，間有溫病論述，而廣義傷寒包括傷寒和溫病，整理后的《傷寒論》佚失溫病部分亦有可能。

至于“太陽溫病”之論，現(xiàn)存《傷寒論》中未明確提及該病名，考古籍《瘟疫論·諸家瘟疫正誤》[11]載云岐子：“傷寒汗下不愈，過經(jīng)其證尚在而不除者，亦為瘟疫病也。如太陽證，汗下過經(jīng)不愈，診得尺寸俱浮者，太陽溫病也。”此說以太陽病“汗”“下”“過經(jīng)不愈”為治療發(fā)展過程，得出“尺寸俱浮”即為“太陽溫病”，即將太陽傷寒失治誤治不愈的變證指為溫病，而溫病和傷寒本是外感病的兩大體系，此論雖述及“太陽溫病”，但其顯然不符合目前學(xué)術(shù)界對(duì)溫病學(xué)的一般認(rèn)識(shí)?！夺t(yī)宗金鑒·辨溫病脈證并治篇》注曰[12]：“太陽病始得之，不俟寒邪變熱，轉(zhuǎn)屬陽明，而即熱渴不惡寒者，知非太陽傷寒，乃太陽溫病也?！敝赋鰞?nèi)陰已虧，外陽被遏，周身經(jīng)絡(luò)，早已溫化。感寒邪者，則無汗，名曰溫?。桓酗L(fēng)邪者，則有汗，名曰風(fēng)溫。此即先有陰液不足，風(fēng)寒外引，邪從熱化，而風(fēng)寒襲表，首犯太陽，故稱之為太陽溫病，與《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》葛根湯案二之陰津不足而受風(fēng)、案四之勞苦精傷而感寒的思想基本一致。現(xiàn)今有關(guān)葛根湯醫(yī)案多從風(fēng)寒侵襲發(fā)病著眼分析，且疾病性質(zhì)與感受風(fēng)寒，營衛(wèi)失和這一病機(jī)相契[4-8]。亦有學(xué)者基于《傷寒論》溫病三焦辨治體系角度[13]論述上焦表部溫病之“太陽溫病”，提出其病因?yàn)橥飧谢馃嶂?，從五運(yùn)六氣理論分析，則屬少陰君火或少陽相火加臨太陽，此處之“太陽溫病”即源于作者對(duì)《傷寒論》中外感火熱邪氣所致溫病的闡發(fā)，但所感邪氣之“溫邪”性質(zhì)則與案中所述太陽溫病感邪以風(fēng)邪或以風(fēng)寒邪氣為主迥異。

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》葛根湯主治太陽溫病之病機(jī)與《醫(yī)宗金鑒》之“內(nèi)陰已虧，感寒邪者，發(fā)為太陽溫病”觀點(diǎn)相類?！督饏T真言論》曰：“夫精者，身之本，故藏于精者，春不病溫?！庇^明清以來溫病學(xué)各家思想，則與伏溫學(xué)說所倡“冬不藏精，春必病溫”發(fā)病較為吻合。喻嘉言《尚論后篇》將伏氣溫病分為三類：“冬傷于寒，春必病溫，此一大例也；又云冬不藏精，春必病溫，此一大例也”。俞根初《通俗傷寒論》明確指出“伏溫內(nèi)發(fā)，新寒外束”之發(fā)病條件?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》葛根湯案亦可存在陰精不足等內(nèi)因而致邪氣伏藏的因素，風(fēng)邪或風(fēng)寒外邪引動(dòng)伏邪，發(fā)為溫病，然伏氣溫病作為溫病的一大類別，具備特有的病機(jī)特點(diǎn)、證候特征和治療原則。從驗(yàn)案證候表現(xiàn)及方藥化裁來看，與伏氣致病之病勢(shì)較重、由里外達(dá)，蘊(yùn)熱發(fā)于氣分或營分，病發(fā)即一派里熱征象，治療需采取清泄里熱、苦寒直折等治法有所區(qū)別[14]。

綜上，狹義傷寒病證變化之中可因機(jī)體稟賦特征出現(xiàn)津傷燥化，邪從熱化的相關(guān)溫?zé)嵴飨?，如發(fā)熱，惡熱，口燥渴，或微惡風(fēng)寒，以及《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》驗(yàn)案所述之津虧失養(yǎng)而項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等，與溫病某一階段病機(jī)表現(xiàn)相類似。然依目前學(xué)術(shù)界溫病概念共識(shí)，葛根湯條病因終為風(fēng)寒所致，則初非溫病，吳又可云：“傷寒、溫病自是兩途，未有始傷寒而終變?yōu)闇夭≌??！?/p>

4.2 寒溫從化辨治素有津傷，風(fēng)寒從熱而化，病性發(fā)生變化，病機(jī)表現(xiàn)與溫病病機(jī)相一致時(shí)，又可采取相應(yīng)的治溫之法。傷寒與溫病屬于外感病兩大范疇，但在病變過程中，寒溫可隨病邪與機(jī)體氣血陰陽盛衰關(guān)系相互轉(zhuǎn)化。案中典型癥狀之項(xiàng)背強(qiáng)痛，《醫(yī)碥》云：“強(qiáng)直……其所以致此者有二：一曰寒，筋得寒則血凍而堅(jiān)凝，故緊急，觀物之寒凝者必強(qiáng)硬可見，所謂寒則收引也。濕亦寒之屬，故《經(jīng)》謂諸痙皆屬于濕也……外風(fēng)則從乎寒也。”案四以風(fēng)寒侵襲，經(jīng)脈收引凝滯，加之平素用力不節(jié)，陰津耗傷，故見項(xiàng)背強(qiáng)痛等癥，此為寒凝及津傷所致之經(jīng)脈不通及筋脈失養(yǎng)所致，非熱邪侵襲引起。案二患者出現(xiàn)口燥渴，按曰：太陽溫病發(fā)熱而渴，惡風(fēng)不惡寒，此著中之發(fā)揮。而患者癥見微惡寒、脈浮緊、頭痛等，以六經(jīng)辨證當(dāng)屬太陽風(fēng)寒證，燥渴引飲提示素體津傷，易于化熱，因此上述驗(yàn)案或可謂陰精不足之體感受風(fēng)寒，發(fā)為太陽傷寒或可伴見津傷化熱傾向，溫病治療提出“留得一分津液，便有一分生機(jī)”，故即便“傷寒傷陽”，也當(dāng)隨機(jī)體陰陽變化，于發(fā)汗解肌、生津舒筋中佐以甘寒養(yǎng)陰之品顧護(hù)陰液。

《臨證指南醫(yī)案》有云，傷寒足經(jīng)相傳，溫病手經(jīng)相傳。傷寒初起在表則為太陽病，溫病初起多病上焦為衛(wèi)分，在手太陰，《溫病條辨》載有“陽明溫病”，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》所述“太陽溫病”，本意是將太陽中風(fēng)和太陽傷寒相區(qū)別，而狹義傷寒與溫病即使有互通之處，病機(jī)寒熱可相互滲透轉(zhuǎn)化，二者仍不可相互取代，在外感病辨治的指導(dǎo)中兩大體系缺一不可。

因此，葛根湯或?yàn)橥飧酗L(fēng)寒襲表，太陽經(jīng)輸不利而設(shè)；或太陽不解，兩陽合病癥見下利；或津液素虛外邪相襲而筋脈失濡；或著中所述之“太陽溫病”證治，其均與外感風(fēng)寒相關(guān)，在病變中審明項(xiàng)背強(qiáng)、發(fā)熱、微惡風(fēng)寒等主要癥候，審證求機(jī)，區(qū)別寒熱，辨機(jī)而治，以傷寒之方為主體，見口燥渴等提示機(jī)體蘊(yùn)熱、津虧、精傷等因素，則結(jié)合治溫病之思想，或苦寒清泄，或甘寒養(yǎng)陰等，以法遣藥，配伍應(yīng)用，至為關(guān)鍵。

5 小結(jié)

曹穎甫對(duì)經(jīng)方運(yùn)用見解獨(dú)到，從更高層面，欲將溫病融于傷寒之中，于細(xì)微之處解讀仲景，靈活加減，精準(zhǔn)辨析，師古不泥，其思維方式及活用經(jīng)方的診療思路值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)。而傷寒與溫病具有本質(zhì)之別，疾病中寒熱屬性可隨病邪性質(zhì)、機(jī)體稟賦、治療用藥等因素有所增減，但主體治療思路在疾病發(fā)生變證或傳變之前仍相對(duì)恒定。因此，臨床診治中以主要病機(jī)為重點(diǎn)，同時(shí)需細(xì)審詳察，重視辨別兼夾變化，以明病性轉(zhuǎn)變。一般認(rèn)為，葛根湯(桂枝加葛根湯)主治太陽傷寒(太陽中風(fēng))?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》寒溫之議述理新穎，剖析兩則代表性驗(yàn)案，其所謂“太陽溫病”即先日傷津，續(xù)得太陽病，易于化熱，是即太陽溫病，此觀點(diǎn)代表了部分當(dāng)前學(xué)者對(duì)傷寒與溫病病機(jī)之間轉(zhuǎn)化的認(rèn)識(shí)。對(duì)其深入考據(jù)并分析，其所論述“太陽溫病”或可稱為太陽傷寒(或太陽中風(fēng))兼陰津不足或素有蘊(yùn)熱等病證。傷寒與溫病作為外感病的不同體系，其發(fā)展過程各有特點(diǎn)，不可混稱，而病有陰陽變化，證有寒熱兼夾或轉(zhuǎn)化，因此治溫與治寒之法可滲透交互。初始之太陽傷寒病機(jī)并未發(fā)生本質(zhì)變化，解除太陽傷寒表邪的同時(shí)，尚需兼顧素體陰陽氣血盛衰，審察疾病從化傾向，預(yù)培正氣，使其不至發(fā)生傳變。如疾病初期或發(fā)展過程中兼津傷蘊(yùn)熱而未脫離傷寒本質(zhì)，在治療傷寒的基礎(chǔ)上應(yīng)靈活應(yīng)用治溫思想，予葛根湯從寒從熱各隨陰陽之并；若疾病脫離太陽傷寒而傳變，則不泥初始之溫寒，觀其脈證，隨證治之。明晰《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》之“太陽溫病”含義，有助于對(duì)傷寒和溫病概念進(jìn)一步反思和理解，在疾病發(fā)展變化多端的過程中明確疾病所屬范疇、階段性質(zhì)，從整體全局角度于傷寒或溫病的大體系下把握當(dāng)前病機(jī)變化，治寒治溫，用方化裁，了然于心，從而促進(jìn)臨床對(duì)病證的準(zhǔn)確判斷和療效的提高。