趙亞男，楊琨，劉宏瀟

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053

回紋型風濕病(palindromic rheumatism，PR)是一種急性關節(jié)炎，又稱“復發(fā)性風濕病”。PR發(fā)病特征為受累關節(jié)及(或)其周圍軟組織的腫痛，腫痛持續(xù)時間一般為1～3 d，通常涉及單關節(jié)，緩解期關節(jié)完全恢復正常，無殘留臨床或影像學改變[1]，其發(fā)病機制不明，西醫(yī)尚無治療該病特效藥物。本病在中醫(yī)古籍中無相應病名，近代醫(yī)家多將其歸為“痹證”范疇。根據(jù)其臨床諸癥，與《靈樞·周痹》中的“眾痹”相吻合，書曰：“此眾痹也……此各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應左，以左應右，非能周也，更發(fā)更休也?！迸c回紋性風濕病發(fā)作特點高度契合。《黃帝內經靈樞集注》記載：“痹者，風寒濕邪，雜合于皮膚分肉之間，邪在于皮膚，而流溢于大絡者為眾痹?！闭J為風寒濕邪侵襲筋脈肌肉是眾痹發(fā)病的根本病機，而PR以發(fā)作處游移不定，時發(fā)時止，結合眾痹的病機，符合風邪致病的特點[2]。

筆者總結多年臨床診療PR經驗，將風邪作為PR發(fā)病的核心病機，尤其強調“內風”致痹的作用。肝“主筋束骨”且為風木之臟，主升主動，肝陽偏亢化風，易傷筋動骨為病。在治療PR中以“貴肝”為核心思想，運用調肝的治療大法，治肝的同時配合滋腎水及調脾樞，并注重配合活血化瘀的治法，取得了較為顯著的臨床療效。

1 PR發(fā)病責之“陽化內風”

1.1 水不涵木而內風起《臨證指南醫(yī)案·中風》中提出“水不涵木”概念，肝為風木之臟，因精血衰耗，腎水不足，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中立“陽化內風”說[3]。營陰暗耗，腎陰不足，厥陽無制，肝陽亢而化內風為病，導致以關節(jié)及周圍組織腫痛為主要臨床表現(xiàn)的PR。其發(fā)病迅速，發(fā)作部位游走不定，與風邪致病特點相符合。肝為風木之臟，其主升主動，體陰而用陽，易陽亢動風[4]。《東垣十書·肝臟苦欲補瀉藥味》曰：“水能生木，腎乃肝之母，腎水也。”根據(jù)五行滋養(yǎng)生化關系分析，腎為肝之母，二者同源互化，共寄相火。肝藏血，腎藏精，精血同源，互滋互化，肝木依賴腎水滋養(yǎng)，先天腎陰不足，肝臟失于濡養(yǎng)，則肝陰不足，肝陽上亢。PR好發(fā)于青壯年男性，或因先天稟賦不足，或因后天過勞克戕腎陰，精虧乏源，腎陰不能滋養(yǎng)肝陰，水不涵木，造成身中陽氣變動，肝陽亢逆無制而動風。

臨床所見PR患者“陽化內風”之象，其病因多變，總以肝腎同源及肝臟“體陰用陽”的生理特性為核心。清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》提出：“風木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁?！逼湔J為肝本風木之臟，肝失疏泄，樞機不利，升降失司，易傷其他臟腑謂之賊。肝腎互滋互用，腎陰不足，腎水乏源，精血同源，則肝血不得腎精充養(yǎng)，肝陰不足，肝陽上亢擾動心神，除關節(jié)癥狀外，則出現(xiàn)易怒、焦慮、抑郁、失眠及眩暈等肝風內動之象。陰陽互根互化，腎陰不足，長期匱乏，陰損及陽，腎陽虧虛，則骨弱髓空，出現(xiàn)脊柱及四肢關節(jié)疼痛等骨髓失養(yǎng)之象。

1.2 肝風內動而筋骨痛葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起?！备侮柨憾L是PR筋骨疼痛的重要病機。PR患者以關節(jié)及組織的疼痛為主要癥狀。肝主筋，束骨而利關節(jié)。《素問·六節(jié)藏象論》言：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋?！薄端貑枴の迮K生成》云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”肝為藏血之臟，筋脈的屈伸流利，全賴肝血之濡養(yǎng)，腎陰不足，腎精虧虛，肝血化生無源，筋脈失養(yǎng)，骨髓失充，發(fā)為關節(jié)疼痛及活動受限。同時肝陽偏亢，阻滯氣機，肝失疏泄，PR患者出現(xiàn)煩躁、易怒、失眠等癥狀。

《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！鼻宕鷱堉韭斣凇饵S帝內經靈樞集注》中云：“筋生于骨，連絡于骨節(jié)之間。”王冰認為筋的功能是“束絡機關，隨神而運也”。而張景岳在《類經》中提出：“肝主筋膜，應木之柔，而聯(lián)絡關節(jié)也?！本C上所述，認為筋有聯(lián)絡關節(jié)的作用，筋舒則關節(jié)滑利，筋急則關節(jié)不利，而筋為肝所主，肝的生理狀態(tài)與筋的功能密切相關，關節(jié)諸癥，治在柔肝養(yǎng)筋。PR本以關節(jié)紅腫疼痛急性發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，患者亦有關節(jié)外軟組織炎癥、跟腱炎癥或關節(jié)旁軟組織腫脹[5]，與中醫(yī)“筋”的病位相一致，起病迅速，幾小時內達到高峰，病變累及膝、肩、腕、肘、踝等多關節(jié)，1～3 d迅速消退，在無任何癥狀的情況下反復發(fā)作，符合風邪致病善行數(shù)變之特性。肝陽偏亢無所制，亢而化風，風起內動，隨經走竄，痹阻經絡，氣血不通，不通則痛。

1.3 土虛木乘而復病不止PR又稱“復發(fā)性風濕病”，關節(jié)紅腫熱痛的反復發(fā)作是該病典型的臨床特征。正氣不足是PR反復發(fā)作的關鍵因素?！饵S帝內經》記載：“至虛之處，便是容邪之所?！毕忍旆A賦不足，或大病久病后正氣虛損，外邪侵襲入里，流注筋骨經脈。正氣不足，難以驅邪外出，邪氣留駐肢體關節(jié)，導致疾病反復發(fā)作。

“正氣”本指機體維持正常生理功能及抗病、祛邪、調節(jié)的能力?！端貑枴づe痛論》提出“百病生于氣”的觀點。明代張景岳曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣?！闭龤庥上忍熘獨狻⒑筇熘葰饧拔胱匀恢鍤庀嗪隙?，其中由脾胃運化后天之谷氣形成的營衛(wèi)之氣，是機體能否抵御外邪、愈后防復的關鍵。脾為后天之本，在體合肉，主四肢關節(jié)，脾陽被遏，運化無力，水谷精微不能布散周身，人體正氣不足，復病不止。

肝脾本為相克互用的關系，脾的運化健旺有賴于肝的疏泄條達功能正常，《黃帝內經》云：“土得木而達。”脾土虛則肝木旺，《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“肝木旺則挾火勢，無所畏懼而忘形也。故脾胃先受之，或身體沉重，走注疼痛，蓋濕熱相搏，而風熱郁而不伸，附著于有形也。或多怒者風熱下陷于地中也……或為痹，皆風熱不得升長，而木遏于有形中也?！备文局魃鲃?，亢而化火，橫逆犯脾，則脾陽不升，運化失職。PR肝氣犯脾證多見于反復發(fā)作的患者，久病傷及正氣，正氣不足，無力驅邪外出，疾病遷延難愈[6]。

2 治肝為主，滋腎補脾為輔

2.1 擅用補益以滋水涵木《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝?！备尾匮?，腎藏精，二者同源互化。PR患者或因先天稟賦不足，腎精失養(yǎng)，又或因久病勞損，肝腎虧虛，出現(xiàn)關節(jié)疼痛。辨證為肝腎虧虛證的PR患者多伴有腰膝酸軟、頭暈、目干澀、焦慮等癥狀，因腎陰不足，陰損及陽，腎陽不足，督脈空虛，故出現(xiàn)腰膝酸軟；精血同源，腎精不足，血液化生無源，又因精生腦髓，腦髓失養(yǎng)，故出現(xiàn)頭暈癥狀；肝腎同源，腎陰不足不能滋養(yǎng)肝木，肝陽偏亢，上擾心陽，故出現(xiàn)焦慮癥狀。治以補腎益肝，滋腎水以養(yǎng)肝木，制約肝陽偏亢。

臨床應重視肝腎調攝，以“肝腎同源”為核心理論?！罢{肝”為PR治療大法。因肝居中焦，為氣機調節(jié)之樞紐，上資心陽，下濟腎水，中可與脾臟相互為用，共調氣機。故諸癥皆以“調肝”立論。治療PR腎陰不足、肝陽偏亢證，處方一貫煎合牛膝健步湯加減。一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》，所謂“一貫者，一以貫之”，方中以一味川楝子理氣疏肝，又能清瀉肝經濕熱，配伍大隊滋補柔潤藥，使補中有瀉，補而不滯，并引導諸滋陰之品直達肝脈，與養(yǎng)肝體補陰血之功效相得益彰，將疏肝瀉熱寓以滋陰補肝之中。且本方所用藥物，并非皆入肝經，其用意多以滋水涵木為治，著眼肝虛，以治肝貫穿全方[7]。合用牛膝健步湯更增滋補腎水之功。該方為國家級名老中醫(yī)馮興華教授的經驗方，方中以牛膝一味，補肝腎，強筋骨，為君藥；黃芪、赤芍、當歸三味補氣活血；淫羊藿、杜仲、骨碎補、續(xù)斷補益腎督；川芎、紅花活血祛瘀，通則不痛；威靈仙、雞血藤則通經活絡，驅邪外出。二方合用，疏肝調肝，兼以滋養(yǎng)腎水，腎水得滋則肝血有源，同時制約肝陽，使陰陽調和，PR諸癥皆除。

2.2 合用清熱以涼肝熄風《素問·陰陽應象大論》曰：“在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝?！备螢轱L木之臟，肝陽偏亢無所制，則化為內風，循經脈流行于筋骨關節(jié)，出現(xiàn)PR關節(jié)劇烈腫痛；陽勝則熱，熱灼津液，出現(xiàn)關節(jié)發(fā)熱或筋脈拘攣的癥狀；風邪留駐體內，郁久化熱，上擾心神，出現(xiàn)易怒、焦慮及失眠等熱擾心神的癥狀。

臨證從肝的生理特性立論，肝為剛臟，主升主動，易亢易逆，陽亢化風，故治以平肝熄風，清肝瀉火。處方茵陳蒿湯合羚角鉤藤湯加減。仲景制定茵陳蒿湯明確“瘀熱在里”的病機。PR發(fā)病，肝陽偏亢，化生瘀熱，熱極生風，循經走竄，燔灼陰津，發(fā)為關節(jié)的劇烈腫痛伴溫度增高。故以茵陳蒿湯之茵陳祛其濕熱，佐以大黃，使以梔子，方中三味皆性苦寒，清熱力強且給邪氣出路，熱從小便得去，祛邪不留瘀；以羚角鉤藤湯中羚羊角及鉤藤涼肝熄風，配伍酸甘化陰之生地黃及白芍增液舒筋。李時珍《本草綱目》云：“凡藤蔓之屬，象人之筋，所以多治筋病?！惫抒^藤亦能發(fā)揮熄風解痙之功。肝本主筋，束骨而利關節(jié)。在治療PR時，從肝治筋，舒筋壯骨，內外兼顧，上兩方合用，涼肝兼以柔肝，邪去正自安，諸癥得愈。

2.3 重用黃芪以抑木扶土PR發(fā)作，病位在四肢關節(jié)，關節(jié)周圍軟組織亦常出現(xiàn)腫痛。脾主肌肉，肝主筋脈，木旺乘土，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，升降失司，水谷精微不能通達全身肌肉筋脈，出現(xiàn)肌肉筋脈失養(yǎng)。PR發(fā)病，時發(fā)時止，發(fā)作間歇患者出現(xiàn)心煩易怒，自覺疲乏，肢體肌肉困重的肝郁脾虛癥狀?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备斡魵鉁蚋问栊菇钥捎绊懫鈾C升降之功，故治療應當抑木扶土，疏肝健脾。

PR肝郁脾虛證多見病程日久的患者，補脾疏肝，扶助正氣為治療大法。其關節(jié)疼痛反復發(fā)作，患者出現(xiàn)抑郁，情志不遂，損傷肝氣，肝失疏泄，橫逆犯脾，肝脾不和，發(fā)為PR諸癥。脾為后天之本，運化水谷精微，轉輸全身而濡養(yǎng)四肢百骸。同時患者久病傷及正氣，故治療PR肝郁脾虛證，應以疏肝理氣為主，兼以健運脾陽。臨床擅用一味黃芪，既健脾陽又通血脈。PR急性發(fā)作，以關節(jié)腫痛，且疼痛劇烈時，應用四神煎治療，方中重用黃芪為君，健脾補氣。氣為血帥，氣行則血行，脈道通暢，筋脈得以濡養(yǎng)。同時配合方中金銀花、牛膝、遠志等發(fā)揮清熱解毒，強筋健骨的功效[8]。若PR發(fā)作間歇期，患者肢體疲乏，困重無力，或見麻木疼痛，應用黃芪桂枝五物湯治療，以甘溫之黃芪、大棗等藥物，益氣健脾，和血通脈，諸癥皆除[9-10]。

2.4 巧行化瘀貫穿疾病始終PR病程日久，內及臟腑，外傷筋脈。PR發(fā)病與肝脾腎關系密切。肝藏血主濡養(yǎng)，脾統(tǒng)血主調攝，腎藏精為血液化生之源，肝脾腎功能失調，影響血的化生及運行，瘀血內生。瘀血阻滯經絡脈道，氣機逆亂，脾之升降失職，統(tǒng)血無力，血不歸經，肝無血可藏，筋脈無所充養(yǎng)，化生內風?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！逼⒉t瘀血內生，筋骨不用。又或因瘀血久居體內，影響新血生成，則腎精耗損，陰液不足，無力制約陽氣，陽亢于上，加之離經之血隨氣逆亂，留駐筋脈關節(jié)，亦化生內風。瘀血生內風，內風不止則瘀血貫穿疾病始終。

以“肝藏血”為理論樞機，在對PR分型論治的滋腎、治肝、調脾治法中，將活血化瘀法配合其中，給予身痛逐瘀湯加減合用治療PR諸證。身痛逐瘀湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯》下卷，書中提出“痹證有瘀血說”，認為明確瘀血致痹病機，則“治痹證何難”。方中以桃仁、當歸、川芎活血，紅花、沒藥、五靈脂化瘀，配伍香附疏肝理氣，化瘀為主，理氣為輔，氣血同治，調暢氣機；又以羌活、秦艽祛風除濕，地龍通絡止痛，懷牛膝補肝腎、強筋骨，清中寓補，祛邪不傷正，肝腎得養(yǎng)，瘀血去而新血生。瘀血本為血不循常道所生，又因“氣為血帥”，氣行則血行，故化瘀血、調氣機與養(yǎng)新血同治，針對PR患者疾病反復發(fā)作，瘀血內生導致發(fā)作時關節(jié)疼痛且痛處不定，面色晦暗，舌質紫暗且有瘀斑，脈澀或結代的癥狀[11-13]。

3 結語

本文從葉天士“陽化內風”學說，分析PR發(fā)病的病機及治法。因PR發(fā)病病位在四肢關節(jié)，結合多年臨床經驗，以調肝為治療大法，結合五行生克制化理論及藏象學說，總結了滋水涵木、涼肝熄風及抑木扶土等分期分型治法。又因瘀血貫穿疾病始終，合用活血化瘀方法在PR各證型的治療中，邪去不傷正，緩解PR疼痛的同時顧護正氣[14]。

PR在中醫(yī)古籍中并無對應病名，《黃帝內經》中對“眾痹”的描述與其癥狀相合[15]。歷代醫(yī)家總結眾痹的病因，歸為外邪侵襲、正氣虧虛及氣滯血瘀等因素[16-18]。臨證強調“內風”致痹，該病雖有外風侵襲，但肝陽化風所致內風是導致患者筋骨、肌肉及關節(jié)腫痛的重要病因，又因風邪本性善行數(shù)變，且肝為風木之臟，主調暢氣機，肝陽亢盛，化為內風，擾亂氣機，則肝失疏泄，上損腎水，下傷脾土，故肝風內動則是PR發(fā)病的核心病機。在治療中以滋肝、疏肝及平肝等方法分期分型，以調肝法為核心辨證論治，調肝則筋脈舒，疼痛去，PR諸癥自愈。