侯承志，許韻，胡木，程曉振，吳怡茹，馮玲

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

角藥始見于《傷寒雜病論》，是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，將具有相互協(xié)同或制約作用的三味藥物相互組合的配伍形式，其可獨(dú)立成方，抑或作為主藥、次藥融入全方，具有“三足鼎立，互為犄角”的特點(diǎn)[1-2]。

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要死因，主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留[3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“喘證”等范疇[4]。筆者認(rèn)為三焦不暢，水飲內(nèi)停是本病的關(guān)鍵病機(jī)。所謂“三焦”，包括“三焦腑”和“部位三焦”，其為氣血津液運(yùn)行的要道，具有主氣化的重要作用[5]。同時(shí)，三焦以氣化將五臟六腑聯(lián)系在一起，代心主統(tǒng)領(lǐng)臟腑功能活動(dòng)[6]?！锻饨?jīng)微言》亦言[7]：“三焦借心主之氣相通于上、中、下之間，故離心主無以見三焦之用”。仲景在水飲病的辨治中提出了從上、中、下三焦因勢利導(dǎo)和調(diào)暢三焦腑氣以利水消腫的治則思想，形成了眾多“角藥”配伍。本文基于《傷寒雜病論》水飲病相關(guān)證治，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐，以臨床癥狀為切入點(diǎn)，從三焦探討仲景角藥配伍在緩解CHF患者相關(guān)臨床癥狀中的運(yùn)用。

1 飲留上焦

上焦者，心、肺之所居也。飲留上焦則可凌心射肺，故CHF患者常可出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶、心悸等表現(xiàn)。

1.1 水飲射肺水飲射肺主要表現(xiàn)為咳嗽、氣喘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此與CHF引起的肺水腫密切相關(guān)[3]。仲景在辨治時(shí)多以寒熱為綱，宣散水飲以止咳平喘。

1.1.1 宣肺散飲，清熱止咳——麻黃、石膏、甘草風(fēng)熱夾里飲郁肺者，治當(dāng)宣肺散飲，清熱止咳，可以“麻黃、石膏、甘草”為角藥配伍治之。麻黃性味辛溫，可宣散肺氣，引水飲由汗而發(fā)，伍以甘草培土制水，祛痰止咳，亦可防過汗傷正。麻黃與石膏相配，清宣并用，可引郁熱從上泄之。三藥相合，宣清并用，散飲止咳。臨床上該角藥可用治CHF患者感受外邪后因飲熱郁肺而見咳嗽氣急，咳痰色黃等。代表方劑如越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯等。

1.1.2 宣肺化飲，降逆止咳——麻黃、生姜、半夏風(fēng)寒夾里飲郁肺者，治當(dāng)宣肺化飲，降逆止咳，可以“麻黃、生姜、半夏”為角藥配伍治之。生姜其性辛溫，走而不守，入上焦合麻黃可宣肺散寒，入中焦合半夏以溫中降逆化飲，亦可減半夏之毒。三藥相伍，辛以宣肺，溫以化飲。臨床上該角藥可用于CHF因風(fēng)寒表證而癥見咳嗽氣逆，咳痰質(zhì)稀色白者。若咽喉不利，甚則“喉間水雞聲”，仲景則加射干消痰利咽，紫菀、款冬花化痰止咳，如射干麻黃湯。

1.1.3 溫肺化飲，止咳平喘——干姜、細(xì)辛、五味子寒飲射肺之喘咳，仲景多從“支飲”論治，當(dāng)溫肺化飲，止咳平喘，可以“干姜、細(xì)辛、五味子”為角藥配伍治之。干姜性味辛熱，守而不走，與辛溫走竄之細(xì)辛相合，達(dá)表入里，溫肺化飲之力倍增；五味子酸甘性溫，可斂肺氣而止咳喘。三藥相伍，散收并用，有溫化之功，而無耗氣之弊。臨床上該角藥可用于CHF因寒飲伏肺而見咳吐清水痰涎、短氣不得臥者。陳云志等[8]以該角藥加味治療慢性肺源性心臟病引起的心力衰竭，有效率達(dá)90%。代表方劑有苓甘五味姜辛湯、小青龍湯等。

1.1.4 三焦同調(diào)，祛水平喘——麻黃、甘草、附子若脾腎兩虛，腎不納氣亦可見喘，此當(dāng)宣上溫下，祛水平喘，可以“麻黃、甘草、附子”為角藥配伍治之。麻黃宣肺平喘，引水飲由上而散；甘草培中土而筑堤壩，亦可緩麻黃峻烈之性；附子溫腎散寒，暖下元以納氣平喘。三藥相合，宣上、健中、溫下，三焦同調(diào)以祛水平喘，此即麻黃附子湯。臨床上該角藥可用于老年CHF患者癥見畏寒氣喘，動(dòng)則為甚者。肺氣壅塞者，可合葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘。

1.1.5 通陽利水，清熱平喘——防己、桂枝、石膏胸陽不振，支飲留于胸膈，郁而化熱致喘者，當(dāng)通陽利水，清熱平喘，可以“防己、桂枝、石膏”為角藥配伍治之。防己性味苦寒，善走下焦而消水腫，合辛溫之桂枝可通利三焦水道，《金匱要略心典》言[9]其能“行水氣而散結(jié)氣”，配石膏以清瀉肺經(jīng)實(shí)熱。三藥相伍，寒溫并用，通胸陽而利水飲，清肺熱而平喘滿。仲景以其為主要配伍，用治膈間支飲，喘滿痞堅(jiān)者，如木防己湯。熊興江[10]以其加減治療CHF合并肺部感染而癥見咳喘、煩熱、胸悶者，療效較佳。

1.2 水飲凌心水飲凌心易阻礙宗氣運(yùn)行，水氣互結(jié)，不通則痛，可見胸悶、心痛等表現(xiàn)。水飲上擾心神，可出現(xiàn)心悸等癥。仲景在辨治時(shí)多以行氣利水，平?jīng)_止悸為法。

1.2.1 宣上暢中，行氣利水——杏仁、甘草、茯苓飲阻氣滯，留于胸中而見胸悶者，當(dāng)宣上暢中，行氣利水，可以“杏仁、甘草、茯苓”為角藥配伍治之，即茯苓杏仁甘草湯。杏仁長于宣降肺氣，開水之上源，甘草與茯苓相合，暢中州以利水飲。三藥相伍，宣上暢中，升降相因而行滯氣，通補(bǔ)并用而利水飲。仲景將其用治飲阻氣滯之胸痹輕證。臨床上該角藥可用于治療CHF患者因宗氣不利而見胸悶、氣塞等癥。

1.2.2 通陽化飲，降逆行滯——桂枝、生姜、枳實(shí)寒飲上逆而致胸悶心痛者，宜通陽化飲，降逆行滯，可以“桂枝、生姜、枳實(shí)”為角藥配伍治之，即桂枝生姜枳實(shí)湯。桂枝辛溫，可溫心陽而化水飲。生姜與枳實(shí)相合，降逆、行滯、散結(jié)之力倍增。三藥相伍，辛溫以通陽化飲，苦降以破氣散結(jié)。仲景將其用治氣逆、心懸痛之證。臨床上該角藥可用治冠心病合并CHF患者因寒飲凌心而見胸悶、心痛等癥。

1.2.3 三焦同調(diào)，利水寧心——桂枝、白術(shù)、茯苓水飲內(nèi)?？缮蠑_凌心而致心中悸動(dòng)不安，此時(shí)當(dāng)三焦同調(diào)，利水寧心，可以“桂枝、白術(shù)、茯苓”為角藥配伍治之。桂枝乃溫通之要藥，其上可溫心陽而鎮(zhèn)水飲，下可溫膀胱以助氣化；配以白術(shù)，固中州而運(yùn)脾土；茯苓性味甘淡，有滲下之功，與白術(shù)相合可培土制水，與桂枝相伍可化氣利水，亦可寧心安神。三藥相伍，溫上、健中、滲下并舉，三焦同調(diào)以利水寧心。臨床上以該角藥化裁可用治CHF患者因水飲凌心而致心悸不安，如苓桂術(shù)甘湯。孫靜等[11]研究表明，其具有抗心律失常、降低心臟負(fù)荷等作用；此外，若癥見下肢水腫者，可合豬苓、澤瀉以加強(qiáng)滲下之力，如五苓散，彭筱平等[12]研究報(bào)道其可減少CHF利尿劑抵抗的發(fā)生率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

2 飲停中焦

中焦者，脾胃之所處也。CHF患者?？沙霈F(xiàn)嘔惡、脘痞、腹脹等消化道癥狀。此皆與飲停中焦，脾胃升降不利密切相關(guān)。

2.1 健脾利水，降逆止嘔——茯苓、半夏、生姜飲停中焦之嘔惡多責(zé)之于胃失和降，故治宜健脾利水，降逆止嘔，可以“茯苓、半夏、生姜”為角藥配伍治之。茯苓性味甘淡，《傷寒明理論》[13]言其有“滲水緩脾”之功，此亦為仲景辨治水飲病的關(guān)鍵藥味。半夏與生姜相合，降逆和胃止嘔。三藥相伍，攻補(bǔ)并投，健脾土而利水飲，降胃氣而止嘔惡，即小半夏加茯苓湯。臨床上該角藥可用治CHF患者因水飲停胃而見惡心、嘔吐等。脾虛飲停者，可易半夏為白術(shù)培土利水，伍澤瀉以通下降濁，如茯苓澤瀉湯。

2.2 辛開苦降，化飲消痞——生姜、半夏、黃連飲停中焦之脘痞多因氣機(jī)升降不暢所致，治當(dāng)辛開苦降，化飲消痞，可以“生姜、半夏、黃連”為角藥配伍治之，如生姜瀉心湯。生姜性味辛散，善發(fā)散水氣，半夏可散結(jié)氣、降水飲。飲阻氣滯，日久恐釀生濕熱，故伍以黃連燥濕泄熱消痞。三藥相合，辛開苦降，寒溫并用以復(fù)中焦升降之權(quán)，故能化水飲而消痞滿。臨床上該角藥可用治CHF患者因脾胃失運(yùn)而見脘腹痞滿之癥。

2.3 三焦分瀉，利水消脹——防己、大黃、葶藶子飲停中焦而致腹?jié)M者，氣機(jī)阻滯乃病機(jī)關(guān)鍵所在。仲景多從三焦分瀉，利水消脹，以“防己、大黃、葶藶子”為角藥配伍治之。防己善入膀胱經(jīng)，可導(dǎo)水邪從小便而去，此治在下焦；飲結(jié)成實(shí)，腑氣不通，伍以大黃消積導(dǎo)滯，此治在中焦；葶藶子瀉肺氣而利水飲，提壺揭蓋，此治在上焦。三藥相合，給水飲以出路則邪去正安，腹脹自解。代表方劑如己椒藶黃丸，許艷伶等[14]研究報(bào)道其可有效改善CHF患者因飲阻氣滯而致脘腹脹滿、小便量少、大便干結(jié)等癥。

3 飲蓄下焦

下焦者，腎與膀胱之所在也。CHF患者常可因水蓄下焦而出現(xiàn)尿量減少、下肢水腫等表現(xiàn)。

3.1 通中寓補(bǔ)，利尿消飲——芍藥、茯苓、附子在通利之品中伍以溫腎之味，使腎陽得煦，則氣化有權(quán)，小便自利，可以“芍藥、茯苓、附子”為角藥配伍治之，如真武湯?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載[15]芍藥善利小便，與茯苓相合，利水消飲而無傷陰之弊；伍以辛甘溫煦之附子，補(bǔ)火溫腎，助氣化而消水患。三藥相合，通中寓補(bǔ)，溫陽利尿以消水飲。臨床上該角藥可用治CHF患者因陽虛氣化失司而致小便不利。李佳等[16]研究報(bào)道真武湯可以改善CHF患者水腫、尿少等癥狀。

3.2 溫下潤上，利竅消飲——附子、瓜蔞根、瞿麥《金匱要略》言：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之”。對(duì)于飲蓄下焦，氣化不利而致上燥下寒者，治當(dāng)溫下潤上，利竅消飲，可以“附子、瓜蔞、瞿麥”為角藥配伍治之。附子溫腎陽以助氣化，瓜蔞根意在潤燥生津，二藥相合，溫下潤上，配瞿麥以利竅通經(jīng)，導(dǎo)水飲從小便而去。三藥相伍，上下同治，溫陽潤燥利水。該角藥可用治CHF患者因尿量較少而大量運(yùn)用利尿劑后出現(xiàn)口渴等陰傷癥狀。

3.3 咸寒利下，利水消腫——牡蠣、澤瀉、瓜蔞根若水蓄下焦兼有濕熱者，仲景乃用咸寒之品利水消腫，以“牡蠣、澤瀉、瓜蔞根”為角藥配伍治之，如牡蠣澤瀉散。牡蠣咸寒入腎，與澤瀉相合有軟堅(jiān)利下之功，且亦可清熱滲濕。牡蠣與瓜蔞根相配，清熱利水而無傷陰之弊。三藥相伍，咸寒清利，利水消腫。臨床上可用治CHF患者下肢水腫，且水濕漸欲化熱者。

4 三焦腑氣不暢

三焦不僅有決瀆水道之司，亦為一身之氣運(yùn)行的重要通道[17]。CHF患者出現(xiàn)乏力、水腫、尿少等表現(xiàn)亦與三焦腑氣不暢、氣虛水停密切相關(guān)。蓋氣能行津，氣虛則無力鼓動(dòng)三焦津液運(yùn)行，且津液不運(yùn)亦會(huì)導(dǎo)致三焦氣機(jī)郁滯，進(jìn)一步加重飲停，形成惡性循環(huán)。因此，仲景提出了行氣蠲飲、通陽化飲、通補(bǔ)并施、血水同治以調(diào)暢三焦的治療思路。

4.1 調(diào)暢三焦，行氣蠲飲——柴胡、半夏、生姜水泛三焦者，首當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)，蓋氣能行津，氣行則飲祛，可以“柴胡、半夏、生姜”為角藥配伍治之。柴胡性味辛散，善利少陽樞機(jī)而通三焦腑氣，與半夏、生姜相合以行水散結(jié)。臨床上該角藥可用治CHF患者小便量少兼見胸脅不適或嘔逆等。代表方劑有小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。

4.2 調(diào)暢三焦，通陽化飲——柴胡、桂枝、干姜飲為陰邪，得陽乃化，故在調(diào)暢三焦氣機(jī)的同時(shí)，宜配以通陽利水之品，可以“柴胡、桂枝、干姜”為角藥配伍治之，如柴胡桂枝干姜湯。柴胡與桂枝相配，行氣通陽，且桂枝亦有助陽化氣之功；柴胡與干姜相伍，一走一守，通三焦而散結(jié)氣，溫脾陽而利水飲。三藥相合，辛散溫通，三焦得暢，則水飲自除。臨床上該角藥可用治CHF患者癥見小便不利或下肢水腫伴見四肢不溫等。劉瑾等[18]研究報(bào)道柴胡桂枝干姜湯可以改善患者心功能，提高患者生存質(zhì)量。

4.3 調(diào)暢三焦，通補(bǔ)并施——黃芪、白術(shù)、防己臨床上CHF患者多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，對(duì)于氣虛飲停者，當(dāng)通補(bǔ)并施以調(diào)暢三焦，可以“黃芪、白術(shù)、防己”為角藥配伍治之，如防己黃芪湯。黃芪性味甘溫，為補(bǔ)氣之佳品，陳修園言其“入三焦而助決瀆之用[19]”；與白術(shù)相配，可健中州以制水患；伍以防己，其性降瀉，善利下焦膀胱停聚之飲。三藥相合，既可補(bǔ)益三焦虛損之氣，又可通利三焦內(nèi)聚之飲。臨床上該角藥可用治CHF患者癥見乏力、水腫、尿量減少等。曹軍等[20]研究報(bào)道，防己黃芪湯可以有效改善CHF患者水腫癥狀及心功能。

4.4 調(diào)暢三焦，血水同治——芍藥、當(dāng)歸、澤瀉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHF與人體循環(huán)瘀血密切相關(guān)[3]?！督饏T要略》亦提出了“血不利則為水”的理論。三焦作為氣血津液運(yùn)行的通道，調(diào)暢三焦，血水同治亦是辨治本病的重要思路，可以“芍藥、當(dāng)歸、澤瀉”為角藥配伍治之，如當(dāng)歸芍藥散。芍藥養(yǎng)血柔肝以助疏泄之功，且其亦可通利小便。芍藥與當(dāng)歸相配可行瘀滯之血，與澤瀉相合可消停聚之飲。三藥相伍，調(diào)暢三焦以活血利水。臨床上該角藥可用治血瘀水停之CHF患者癥見肢體水腫，舌質(zhì)紫暗等。

5 結(jié)語

水飲內(nèi)停是慢性心力衰竭的關(guān)鍵病機(jī)之一，仲景所著《傷寒雜病論》作為“方書之祖”，所載方藥中囊括了眾多治療水飲病證的角藥配伍，對(duì)本病的臨床辨治具有重要指導(dǎo)意義。仲景根據(jù)三焦為一身氣津通道的特點(diǎn)，提出了在本病角藥配伍時(shí)應(yīng)注重分消水飲，因勢利導(dǎo)。此外，三焦腑氣不暢、氣虛不運(yùn)亦為水飲內(nèi)停的關(guān)鍵病因，故仲景在角藥配伍時(shí)常將具有行氣、宣上、利下作用的“通藥”與具有益氣、健中、溫下作用的“補(bǔ)藥”相合，通補(bǔ)并施，相互協(xié)同的同時(shí)又互相制約，使之“和而不同”，從而達(dá)到調(diào)暢三焦的治療目的。綜上所述，筆者認(rèn)為仲景治療水飲病的角藥配伍體現(xiàn)了從三焦論治的重要治則思想，其嚴(yán)謹(jǐn)、靈活的角藥配伍值得進(jìn)一步挖掘與研究，以期為慢性心力衰竭的臨床辨治和遣方用藥提供更多有益參考。