王猛，吳云川，汪建民

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院汪建民名老中醫(yī)工作室，江蘇 南京 210017

《標(biāo)幽賦》成書于金元時(shí)期，作者為針灸名家竇漢卿，本賦因?qū)⑸钣幕逎尼樉睦碚摵喕?，并采用歌賦的形式使其瑯瑯上口，又經(jīng)由《類經(jīng)圖翼》《針灸大成》等著作收錄，加之其應(yīng)用于臨床的顯著效果，因而廣為流傳。也或許正是因?yàn)楹喕木壒?，其中一些句子的含義尚未有明確的定論，不過存在爭議的同時(shí)，也為后世醫(yī)家的應(yīng)用拓展了思路[1-3]。筆者根據(jù)學(xué)習(xí)《標(biāo)幽賦》過程中的思考及跟師的體會(huì)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以及現(xiàn)代研究，發(fā)現(xiàn)“觀部分，而知經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)”一句在現(xiàn)存注釋理解之外，具有獨(dú)特的指導(dǎo)臨床意義。筆者對(duì)其闡述如下。

1 歷代醫(yī)家對(duì)“觀部分，而知經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)”的認(rèn)識(shí)

鑒于《標(biāo)幽賦》的獨(dú)特價(jià)值，歷代有諸多醫(yī)家將其收錄，但是對(duì)其的注解有部分已亡佚，目前僅存四家[4]。元代王國瑞所著《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中，對(duì)本句話的注解為：“此言三部九候，刺虛實(shí)、寒熱、表里也，而后刺法行焉。”王氏認(rèn)為，本句之“觀”是指通過三部九候脈法進(jìn)行辨證，了解基本的寒熱表里虛實(shí)，診斷后方可進(jìn)行針刺治療。明代吳崑在其所著《針方六集》中有與王氏相類似的觀點(diǎn)：“此下二句，以脈言?！毕挛挠痔岬剑骸皟纱鐬槭痔幹?jīng)，兩尺為手太陰之絡(luò)”。也就是說，吳氏認(rèn)為的“觀部分”，是通過應(yīng)用《難經(jīng)》所提到的“獨(dú)取寸口”脈法，對(duì)經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)進(jìn)行診斷。以上二位醫(yī)家對(duì)于本句話的認(rèn)識(shí)，是單純通過診察脈象了解虛實(shí)，而后進(jìn)行治療，不同之處僅在于選用了不同的脈法。而在楊繼洲的《針灸大成》中對(duì)此則有不同的認(rèn)識(shí)，因徐鳳《針灸大全》中《標(biāo)幽賦》注的內(nèi)容與楊繼洲的《針灸大成》中相同，故在此僅摘錄楊氏注釋：“言針入肉分，以天、人、地三部而進(jìn)，必察其得氣則內(nèi)外虛實(shí)可知矣。又云：察脈之三部，則知何經(jīng)虛，何經(jīng)實(shí)也”。這里所提到的“觀部分”，是就進(jìn)針之后，“天、人、地”三部氣的形態(tài)及醫(yī)者的感受而言，通過針下氣的感覺，判斷經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)。而“察脈之三部”一句，則是與前文王氏之注釋相近，即指通過三部九候脈法確定經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)情況。近代張縉教授根據(jù)《針灸大成》的注釋，解釋為“針下得氣后，局部必然出現(xiàn)反應(yīng)。一般說來，經(jīng)氣實(shí)則沉緊，經(jīng)氣虛則松浮”[5]。這實(shí)際上是對(duì)楊氏注釋的一種詳述，張縉教授給出了進(jìn)針后局部可能的具體反應(yīng)，并以此作為區(qū)分經(jīng)絡(luò)虛實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。綜上，歷代醫(yī)家對(duì)于本句話的理解，傾向于針刺前通過切脈以診斷，或者通過針刺入機(jī)體后的深淺以及其氣在不同層次的表現(xiàn)，來對(duì)不同層次的虛實(shí)進(jìn)行診斷。

2 “觀部分，而知經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)”發(fā)揮

“標(biāo)幽”二字本身有標(biāo)示出針灸深邃道理之含義，再結(jié)合《標(biāo)幽賦》的最后一句“庶幾乎童蒙之心啟”。筆者認(rèn)為，《標(biāo)幽賦》的寫作目的很有可能是為了啟發(fā)初學(xué)者。事實(shí)上，本賦也確被公認(rèn)為針灸啟蒙之佳作[6]?；蛟S正因?yàn)橐鰡⒚芍?，《?biāo)幽賦》的內(nèi)容實(shí)際上有著清晰的邏輯順序[7]。而“觀部分，而知經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)”的后文內(nèi)容為“且夫先令針耀而慮針損，次藏口內(nèi)而欲針溫”，這整句話是在講述進(jìn)針前的準(zhǔn)備工作，再結(jié)合上文幾位醫(yī)家的注解，筆者認(rèn)為，“觀部分”一句還有可能存在另外一種理解，即按照行文邏輯，本句話是為了說明在針刺之前，需要通過觀察局部的“部分”，以了解經(jīng)絡(luò)的“虛實(shí)”，從而辨明證型、確定治法治則，進(jìn)而確定診療思路。而這里的“觀”，不僅僅指用眼觀察，還可以拓展為通過醫(yī)者的觸診、聽診、切診等方法進(jìn)行診察，如黃龍祥教授在《中國古典針灸學(xué)大綱》[8]中提到的，針灸學(xué)中意會(huì)部分占的比例比言傳部分更多。上文王、吳二位醫(yī)家對(duì)這句話的理解也是通過切脈來進(jìn)行認(rèn)識(shí)，而不只是單純地通過肉眼的觀察。而這種觀點(diǎn)，即所謂“醫(yī)者，意也”[9]。在這之后，方可確定主穴及其配穴，然后才會(huì)有下文的“慮針損”“欲針溫”以及“手如握虎”等針刺的注意事項(xiàng)。也就是說，結(jié)合“觀部分，而知經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)”一句及其下文，可以認(rèn)為本段的內(nèi)容是在講述診斷、施針治療的經(jīng)過及其注意事項(xiàng)。

2.1 “觀部分”與經(jīng)絡(luò)疾病診斷對(duì)于經(jīng)絡(luò)而言，所謂“部分”可以理解為經(jīng)脈及經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的其余組成部分，包括經(jīng)筋以及經(jīng)絡(luò)上的腧穴等內(nèi)容，而這些內(nèi)容，作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，可以明確地反映出經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)。這一點(diǎn)在古籍中已有論述?！端貑枴るx合真邪論》中提到：“夫邪去絡(luò)，入于經(jīng)也……如涌波之起也，時(shí)來時(shí)去，故不常在?！彼^“如涌波之起也”，即是說明在邪氣入而客于經(jīng)脈之后，經(jīng)脈中的氣血如水之得風(fēng)，因而如海浪般時(shí)而涌起。而這一點(diǎn)是可以被醫(yī)者探查到的，因此其下文提到：“方其來也，必按而止之，止而取之，無逢其沖而瀉之”。也就是說，醫(yī)者可以通過觀察經(jīng)絡(luò)部分的變化，來確定經(jīng)絡(luò)此時(shí)為虛為實(shí)，是否有邪氣，進(jìn)而確定是否需要進(jìn)行針刺補(bǔ)瀉。這也充分說明了，醫(yī)者可以通過觀察經(jīng)絡(luò)的“部分”，以明確經(jīng)絡(luò)的“虛實(shí)”，從而進(jìn)行診斷，這一點(diǎn)尤為重要。如果沒能通過對(duì)經(jīng)絡(luò)部分的診察就下針治療，不僅對(duì)于疾病的治療無益，還會(huì)造成嚴(yán)重的后果，如后文所提到的：“候邪不審，大氣已過，瀉之則真氣脫，脫則不復(fù)，邪氣復(fù)至，而病益蓄”。因此，通過對(duì)于“部分”的診察而進(jìn)行對(duì)經(jīng)絡(luò)“虛實(shí)”的判斷，是十分有必要的。而對(duì)于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)其他部分的診察，對(duì)于疾病的診斷也有著重大的影響。如《靈樞·經(jīng)筋》提到：“以痛為輸”，《針灸學(xué)辭典》[10]對(duì)其的解釋為：“阿是穴，指按壓痛點(diǎn)取穴”，所以通過對(duì)經(jīng)筋局部的診察，可判斷局部的經(jīng)筋系統(tǒng)的異常，進(jìn)而可以以此選取穴位。

對(duì)于診斷經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)的具體方法，《標(biāo)幽賦》中提出：“大抵疼痛實(shí)瀉，癢麻虛補(bǔ)”。這是通過患者局部的感受來進(jìn)行粗略的判斷。醫(yī)者進(jìn)行診斷，則可以觀察局部體表經(jīng)絡(luò)沉浮及其色澤，或用大拇指循按經(jīng)脈路線，觀察是否存在結(jié)節(jié)、是否有出現(xiàn)肌肉緊張或是局部松軟等異常表現(xiàn)，最后再對(duì)特定穴位進(jìn)行揣摩。這也是王居易教授經(jīng)絡(luò)診察法的內(nèi)容[11]。醫(yī)者可以根據(jù)觸摸所得，再綜合患者的感受，對(duì)經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)進(jìn)行判斷。本句話對(duì)于經(jīng)筋病癥的診療也同樣具有意義。劉農(nóng)虞教授[12]認(rèn)為，經(jīng)筋病因邪郁衛(wèi)氣，陽氣不得榮筋，可以因病邪侵入出現(xiàn)筋急筋縱的情況，而經(jīng)筋無孔，無法傳布病邪，氣津結(jié)聚的地方即為病痛所在。因此，對(duì)于經(jīng)筋，亦可以用類似的經(jīng)絡(luò)診察的方法，根據(jù)其局部的結(jié)聚、弛緩等進(jìn)行診斷。這也與現(xiàn)代肌筋膜診察手法不謀而合[13]。

上述內(nèi)容充分說明了，“觀部分”對(duì)于經(jīng)絡(luò)疾病的診斷、辨清經(jīng)絡(luò)疾病的虛實(shí)具有重要意義。

2.2 “觀部分”與經(jīng)絡(luò)疾病治療在診斷明確之后，治療也與“觀部分”有著密切的關(guān)系。通過對(duì)于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的診察，明確局部的虛實(shí)之后，獲取的信息也可以直接應(yīng)用于治療的取穴之中?！峨y經(jīng)·七十八難》云：“知為針者，信其左；不知為針者，信其右?！庇冕樦?，需要先以手揣其經(jīng)脈及其局部，感受局部的氣血變化，觀察局部的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)情況，并詢問患者的感受，然后便可以通過所獲得的信息進(jìn)行針灸治療。對(duì)于這種理論的具體應(yīng)用，王居易教授認(rèn)為是針灸治療的辨證核心[14]。通過經(jīng)絡(luò)診察取穴法進(jìn)行辨證論治，在臨床應(yīng)用上也取得了非常理想的效果[15-16]。而對(duì)于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的經(jīng)筋，診察其局部對(duì)診斷與確定治療方案亦有非常重要的影響。診察局部經(jīng)筋，根據(jù)疼痛不適處局部的筋急與筋縱，可以判斷局部的虛實(shí)[17]，據(jù)此指導(dǎo)，可以確定取穴與針刺手法進(jìn)而治療經(jīng)筋疾病。這一切信息均需要醫(yī)者進(jìn)行“觀部分”以獲取，而這種取穴方法有著顯著的臨床療效[18-19]。因此，通過“觀部分”診察經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，可以明確經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的虛實(shí)，明確診斷之后，通過診察所得的信息，對(duì)于經(jīng)絡(luò)疾病的治療有著卓越的療效。

2.3 現(xiàn)代研究筆者認(rèn)為，依照“觀部分，而知經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)”進(jìn)行發(fā)揮所獲得的新認(rèn)識(shí)，在臨床應(yīng)用中已有明證。今人不見古時(shí)月，今月曾經(jīng)照古人?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，部位的觸痛陽性對(duì)于診斷某一部位是否存在問題有著高特異性，目前這一理論已被廣泛應(yīng)用于軟組織疾病的徒手診療之中[20]。局部穴位的敏化作用也已經(jīng)被逐漸證實(shí)，所謂穴位敏化，即是指同一穴位在其所屬經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)異常時(shí)，穴位會(huì)對(duì)刺激更為敏感。漆學(xué)智等[21]發(fā)現(xiàn)腸癌患者的足三里、上巨虛等穴位會(huì)出現(xiàn)痛覺敏化。陳日新等[22]通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)的腧穴在人體處于疾病狀態(tài)下時(shí)，會(huì)對(duì)艾熱異常敏感。謝秀俊等[23]據(jù)此理論，聯(lián)合應(yīng)用熱敏灸療法，發(fā)現(xiàn)對(duì)于疾病的治療效果較之未使用組有顯著的提高。因此，通過對(duì)于局部的診察，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病情的認(rèn)識(shí)，而這也從側(cè)面說明了“觀部分”對(duì)于“經(jīng)絡(luò)虛實(shí)”診斷的意義。

3 結(jié)語

中醫(yī)理論有其獨(dú)特的魅力，但囿于時(shí)代所限，作為傳承者的我們只能通過典籍中的吉光片羽來了解和認(rèn)識(shí)它，也正是因?yàn)槿绱?，?duì)于古籍的認(rèn)識(shí)眾說紛紜，莫衷一是。但令人訝異的是，盡管對(duì)于同一名句的理解不盡相同，但是不同的理解應(yīng)用于臨床，竟均可收獲全效，這不能不讓我們對(duì)中醫(yī)理論更加敬畏。童蒙“偶述斯言”，以期能提供理解《標(biāo)幽賦》的新思路，通過增進(jìn)對(duì)古籍的認(rèn)識(shí)，更好地服務(wù)于臨床診療，如有不足之處，還冀針灸學(xué)者斧正。