梁慧敏，杜雨芃，林燕

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300382； 2.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070

水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類疾病。其病機(jī)主要是肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利。雖病位不同，然均與氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。故吳鞠通言：“善治水者，不治水而治氣也。”認(rèn)為治療水腫的關(guān)鍵在治氣。而治氣的關(guān)鍵在于調(diào)其樞機(jī)。調(diào)理樞機(jī)法治療水腫在臨床上效果頗佳。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 從氣機(jī)與樞機(jī)論治水腫的依據(jù)

1.1 質(zhì)同形異，治水調(diào)氣《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！庇纱丝芍?，水與氣質(zhì)同形異。水散化氣，氣聚成水，因此水與氣的關(guān)系又包括相互轉(zhuǎn)化。水屬陰，靜而成形；氣屬陽，動而不拘，故水得陽乃化，得氣乃行[1]。水液的運(yùn)行，與肺、脾、腎、三焦有關(guān)，臟腑氣化，行津于周身。且氣可攝水，防水泛溢。病理狀態(tài)下，水停生邪，阻滯氣機(jī)，致水病累氣，氣病及水，如此反復(fù)。故《景岳全書》云：“凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣。”基于此，水動為津，水停為邪，治水以動；水靜為陰，氣動為陽，陽可治陰。故治療水腫，常從氣機(jī)著手，而氣機(jī)運(yùn)行是否通暢，關(guān)鍵在于其樞紐是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

1.2 氣賴樞轉(zhuǎn)，軸轉(zhuǎn)水消樞，原為門軸之義。“機(jī)，轉(zhuǎn)機(jī)也[2]?！睒袡C(jī)有軸運(yùn)之義，《辭?！穼⑵浣忉尀椤笆挛镞\(yùn)動的關(guān)鍵”。樞機(jī)即為氣機(jī)的關(guān)鍵，因氣機(jī)若要調(diào)暢，必需一中轉(zhuǎn)之所，以助其內(nèi)入外出，上騰下達(dá)。因此當(dāng)以樞機(jī)為切入點(diǎn)治療水腫。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“陰陽相得，其氣乃行；大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！睒袡C(jī)一轉(zhuǎn)，如軸帶輪，諸氣得動，氣行水行，水腫自消。

2 調(diào)治水腫之橫縱樞機(jī)的闡釋

《素問·六微旨大論》言：“是以升降出入，無器不有?！标U明氣的運(yùn)動有升降出入4種形式。此4種運(yùn)動形式依其主要運(yùn)動方向可分為兩大類，即橫向運(yùn)動與縱向運(yùn)動。橫向運(yùn)動主要包括氣機(jī)之出入，縱向運(yùn)動主要包括氣機(jī)之升降。依此可推，氣之樞機(jī)亦可分橫樞與縱樞。

2.1 少陽——半表半里之橫樞少陽位于半表半里，可轉(zhuǎn)表里之氣，為氣橫向出入運(yùn)動的必經(jīng)之路，可稱其為治療水腫之橫樞。正如《景岳全書》云：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也[3]?！币罁?jù)三陰三陽開闔樞學(xué)說，少陽為樞，聯(lián)系在內(nèi)陽明之闔與在外太陽之開[4]。橫向運(yùn)動的通路為里-半表半里-表，橫樞所轉(zhuǎn)出入之氣橫走三陽道[5]。少陽樞機(jī)轉(zhuǎn)動，氣走陽道，一可載水濕之邪由內(nèi)至外，出表而解；二者陽化氣，走陽道，化陰水，水化氣而邪自解。

2.2 脾胃——溝通上下之縱樞縱樞為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降運(yùn)動的脾胃之樞。就脾胃自身而言，脾主升清，胃主降濁，為氣機(jī)升降運(yùn)動的統(tǒng)一體。脾升胃降正常，其局部氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，可帶動整體之氣上升下降；就脾胃所處位置而言，居人體中位，斡旋上下之氣，主司調(diào)節(jié)人體氣的縱向運(yùn)動，故脾胃為氣機(jī)升降之樞紐[6]?？v樞之功，溝通上下，樞機(jī)一動，上下得通，營衛(wèi)周流，水液自出。

2.3 橫樞與縱樞的關(guān)系生理上橫樞縱樞相互聯(lián)系、相輔相成。橫樞為少陽之樞，少陽包括足少陽膽與手少陽三焦[7]。膽五行屬木，膽氣調(diào)暢，“土得木而達(dá)之”。正如《醫(yī)學(xué)求是》記載：“脾升胃降，有賴少陽之轉(zhuǎn)樞焉[8]?！倍⑽笧樗壬矗澳举囃烈耘嘀?。三焦亦屬少陽，為水氣運(yùn)行的通道。三焦通利，則縱樞升降通暢；縱樞調(diào)暢，則三焦之氣轉(zhuǎn)輸無礙。少陽之橫樞與脾胃之縱樞雖所主氣機(jī)方向看似不同，但二者對氣機(jī)的整體調(diào)節(jié)作用實(shí)為聯(lián)系緊密。

橫樞與縱樞在病理上相互影響。橫樞不利，郁而化火，橫犯縱樞，致使脾胃升降失調(diào)；膽氣不利，木郁克土，土壅氣滯，不能制水，水泛為腫。三焦不利，橫樞運(yùn)行不暢，亦影響脾胃縱向調(diào)節(jié)氣機(jī)之能。縱樞病變，非僅有實(shí)邪阻滯，亦有虛而行緩，日漸郁滯之故。如河中之沙，水流湍急則隨河而走，水流遲緩則沉為淤泥?？v向氣機(jī)郁滯，妨礙橫向出入運(yùn)動，橫縱某一樞機(jī)不利，氣機(jī)升降出入交錯之處必運(yùn)行不暢，故一樞病變，易累及另一樞，終致全身氣機(jī)不暢。

因此，臨床治療水腫，在“氣行則水行”治療總綱的指導(dǎo)下，不必拘泥于單獨(dú)一法的運(yùn)用，可疏橫調(diào)縱二法共用[9]。使調(diào)一樞而其氣轉(zhuǎn)，氣轉(zhuǎn)則帶動另一樞運(yùn)轉(zhuǎn)。樞轉(zhuǎn)氣行，水隨氣轉(zhuǎn)，最終達(dá)到全身氣津周流的效果。如齒輪轉(zhuǎn)動之環(huán)環(huán)相扣，牽一發(fā)而動全身，調(diào)一樞而轉(zhuǎn)諸氣，氣轉(zhuǎn)何畏水不消?

2.4 調(diào)治橫縱樞機(jī)治療水腫乃遵“開鬼門”“潔凈府”之義從橫縱樞機(jī)角度治療水腫的思路，與傳統(tǒng)中醫(yī)治療水腫的思想不謀而合。尤其是《素問·湯液醪醴論》提出的“開鬼門，潔凈府”，可謂調(diào)治橫縱樞機(jī)治療水腫之源。

調(diào)治橫樞與“開鬼門”之法均意在宣通表里之氣，使水濕之邪由里出表。有醫(yī)家認(rèn)為“開鬼門”即為汗法，但并非僅指發(fā)汗解表，而為廣義之汗法，即宣通表里、通暢營衛(wèi)、調(diào)和陰陽以治內(nèi)傷雜病[10-11]。如張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)制治水方劑越婢湯、甘草麻黃湯等，雖重用發(fā)汗之麻黃，但真正目的并非以發(fā)汗排水，而是意在開內(nèi)外之通路，使水濕之邪由體內(nèi)轉(zhuǎn)至體外。

調(diào)治縱樞與“潔凈府”之法均為調(diào)暢升降之氣以利小便。若氣之肅降正常，自可推動水液下行。升降相因，氣升常才可氣降順。脾氣主升，胃氣主降，升降協(xié)調(diào)，陰邪之水濕，自從其本，走陰位而出[12]。正如朱丹溪治療水腫：“補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動其樞機(jī)，則水自行?！?/p>

3 治則治法

3.1 治縱以補(bǔ)為本，以調(diào)為法，用藥輕靈

3.1.1 縱樞多虛，補(bǔ)源運(yùn)水脾胃氣虛則推動無力，致氣機(jī)郁滯，氣不行津，水停而腫。故縱樞治法，以補(bǔ)為本，以益其源，源足則生化無窮[13]。臨床常用方如《醫(yī)宗金鑒》之茯苓導(dǎo)水湯。此方黨參、白術(shù)健脾益氣，使氣化有源；茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，專攻水腫之標(biāo)；木香、檳榔、紫蘇運(yùn)轉(zhuǎn)縱樞，行氣以利水。諸藥合用，補(bǔ)縱樞之源，調(diào)縱樞上下升降之功，水腫自消。

3.1.2 祛濕為主，兼以調(diào)血脾為濕土，易生水濕，濕為實(shí)邪，阻滯氣機(jī)；脾喜燥惡濕，水濕為邪，又可困脾，故縱樞之治，不可不治水濕[14]。臨床常以二陳湯為基礎(chǔ)方，以半夏辛溫可燥濕化痰，又可辛開宣暢氣機(jī)；陳皮行氣為主，調(diào)氣機(jī)之升降，兼可燥痰濕之邪。邪去則氣無所阻，氣行則水行。脾胃為生水之源，水運(yùn)不利則為邪，故健脾為利水之根基。茯苓為佐，既補(bǔ)脾虛之本，又淡滲水濕之標(biāo)，故二陳湯為縱樞標(biāo)本兼治之方。

“血不利則為水”，在治療水腫時注重以祛濕為主，兼顧調(diào)血[15]。常用當(dāng)歸芍藥散，該方出自《金匱要略》，兩次見于治療婦人腹痛的條文中[16]。臨證不拘于見病用方，而是抓其主要病機(jī)辨證論治，用于臨床部分證屬濕瘀互結(jié)為主的水腫患者。該方分兩組藥，一組以白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾利濕；一組以當(dāng)歸、芍藥、川芎調(diào)血活血。川芎辛香溫燥，走竄之力過猛，若見年老體弱久病者，則去而不用。在用藥方面，常加香附以其氣血水同調(diào)，一藥鎮(zhèn)三方，但以調(diào)氣為主。且香附性平，入脾與三焦經(jīng)，橫縱樞機(jī)兼顧。氣機(jī)升降出入同調(diào)，水濕之邪自可隨氣而解。

3.1.3 法宗陰陽，辛開苦降縱樞樞機(jī)不利，陽升陰降失調(diào)。故調(diào)和氣機(jī)升降，辛開苦降之法實(shí)為切合。辛開之藥可發(fā)散升陽，引氣上行；苦降之藥可清熱降陰，助氣下行。辛開為陽，苦降為陰，二法合用，縱樞陰陽平衡。又脾胃功能失常多生濕熱，辛開苦降法中辛宣氣、溫化濕、苦燥濕、寒瀉熱。諸藥合用，調(diào)氣機(jī)而利濕熱，故為治氣機(jī)升降失常之善法。臨床常用半夏瀉心湯加減，亦常用楊栗山《傷寒瘟疫條辨》之升降散，其中白僵蠶、蟬蛻，味辛開郁，可引清氣上達(dá)；姜黃、大黃涼降，可引濁陰下降，以此調(diào)節(jié)縱樞氣機(jī)升降[17]。

3.1.4 顧護(hù)脾胃，用藥宜輕臨證應(yīng)重視顧護(hù)脾胃。對于縱樞的治療，多選用質(zhì)輕靈、性平和之藥，以調(diào)升降、護(hù)脾胃。因氣質(zhì)輕，故調(diào)氣之品也應(yīng)選擇輕清之品。輕靈之品易于升降出入，可引不正之氣循其常道，又無滋膩厚重之品礙胃之嫌[18]。又常選平補(bǔ)平瀉之品，以防藥性偏頗太過傷及脾胃。此用藥之法，意在行氣化水，緩緩圖之，日久即可見效。

3.2 治橫以通為綱，疏、和、透法兼用

3.2.1 橫樞多實(shí)，以通為利橫樞發(fā)病多因氣之通路運(yùn)行不暢。橫樞多實(shí)，應(yīng)以通為大法[19]。三焦為氣與水的共同通路，若一方出現(xiàn)問題，必累其通路而牽連另一方。氣滯水停，水阻氣運(yùn)。應(yīng)以通為法，必兼去實(shí)邪。樞機(jī)不利，痰濕阻滯；氣不行血，瘀血內(nèi)停[20]。故在治療時，常加祛痰濕之品，且無論有無外在之瘀象，必用利水兼活血之藥如澤蘭、益母草。不僅有祛瘀痰之義，亦防水瘀互結(jié)，膠結(jié)難解。

3.2.2 疏利少陽，和解樞機(jī)和調(diào)橫樞以柴胡類方為代表?！昂徒庹?，合汗、下之法，而緩用之者也?！贝藶橹軐W(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中所提[21]。小柴胡湯治療水腫之和法，有“開鬼門”“潔凈腑’之義[22]。方中以柴胡為主藥，合生姜向外發(fā)散水氣，合半夏向內(nèi)下行以利水，合黃芩清少陽郁熱以疏通氣之道路，又有參、草、棗補(bǔ)氣生源[23]。諸藥合用，使水從縱橫方向出而腫消。柴苓湯因其有專攻利水之五苓散的加持，效果更佳[24]，可使水濕之邪循橫縱道路而走。

對于慢性腎臟病的治療，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃文政教授提出“疏利少陽三焦法”[25]。并在小柴胡湯基礎(chǔ)上，創(chuàng)立腎炎3號方[26]。腎炎3號方主藥有四，分別為：柴胡、黃芩、丹參、黃芪。柴胡、黃芩暢少陽之膽，疏三焦之氣，調(diào)出入之橫樞；黃芪既可補(bǔ)氣又可利水，氣足則樞機(jī)轉(zhuǎn)動有力，轉(zhuǎn)水而出；水利則氣行通暢，樞轉(zhuǎn)正常。故黃芪乃標(biāo)本兼治之藥，臨證中即使不用此方，亦常選黃芪，乃效本方黃芪之義。丹參既可活血祛瘀，又與黃芪合用，氣血同調(diào)，寒溫并用。該方組方之法仍體現(xiàn)了仲景小柴胡湯之義。臨床上以此方和解橫向樞機(jī)治療水腫效果頗佳。

3.2.3 辛藥宣散，攜水透表調(diào)治橫樞時，遵“開鬼門”之義，常用味辛發(fā)散之藥，以期使半表半里之水邪外透達(dá)表[27]。方以麻黃劑為主，因麻黃既可宣散達(dá)表，又可利水消腫。其中尤以麻黃連翹赤小豆湯、麻杏苡甘湯、越婢湯最為常用。麻黃連翹赤小豆湯中連翹質(zhì)地輕清，善疏風(fēng)走表，可攜水外出。且氣水停滯易生郁熱，借連翹之寒性，亦可除熱以通氣水之道路。越婢湯中用石膏同此義。桑白皮除其瀉肺利水之功，更取其以皮達(dá)皮之義，使其引皮里膜外之水達(dá)表，宣散水邪。麻杏苡甘湯中二仁合用，調(diào)樞利水之功更甚。在用藥方面，常用防風(fēng)等風(fēng)藥，因防風(fēng)輕宣，可以風(fēng)引濕、以風(fēng)宣濕、以風(fēng)勝濕[28]。同時，引邪出表之藥雖有宣散之功，但不可過用辛燥之品，以防過燥傷津。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，男，53歲，2021年3月10日初診?；颊咧髟V雙下肢水腫1年余，加重半年。既往高血壓病史5年余，現(xiàn)規(guī)律口服苯磺酸氨氯地平，血壓控制在137/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，診斷為“膜性腎病”，給予免疫抑制治療，好轉(zhuǎn)后出院。半年前雙下肢水腫加重，按之凹陷，稍后即起，波及顏面，就診于當(dāng)?shù)啬持嗅t(yī)門診，服中藥治療效果不佳，遂就診于我科。現(xiàn)癥：患者雙下肢水腫，晨起顏面浮腫，乏力，納差，口苦口干，寐欠安，小便量少，有泡沫，大便可。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白(++)，24小時尿蛋白定量2.5 g，腎功能正常，血壓131/89 mm Hg。辨證：少陽樞機(jī)不利，濕熱內(nèi)阻。治以疏利少陽，和解樞機(jī)，兼清濕熱。方用柴苓湯加減：柴胡15 g，黃芩 12 g，茯苓15 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，檳榔10 g，木香 10 g，防風(fēng)10 g，紫蘇10 g，連翹10 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草30 g。7劑，水煎服，每日1劑。2021年3月18日二診：患者水腫漸消，尿量增加，口苦口干緩解，乏力，納食不佳，寐安，大便不爽，舌淡苔白，脈細(xì)弱。辨證：少陽樞機(jī)漸轉(zhuǎn)，當(dāng)健脾理氣，淡滲利水。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)30 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，陳皮 15 g，枳殼15 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，丹參15 g，益母草10 g。14劑，水煎服，每日1劑。2021年4月4日三診：患者水腫明顯減輕，納可，寐安，小便暢，大便可。故囑其原方繼服14劑。

按語：本案水腫乃樞機(jī)不利，氣滯水停所致，為虛實(shí)夾雜之證。先予柴苓湯，祛邪為主，邪去則水路通暢。方中柴胡、黃芩可清少陽之郁熱，調(diào)橫樞以轉(zhuǎn)氣機(jī)。加防風(fēng)、紫蘇、連翹諸宣散行氣之品，既可引在內(nèi)水邪出表，又可宣氣調(diào)氣；茯苓、豬苓、澤瀉三藥，利水邪從小便而出；配木香、檳榔則行水之力更強(qiáng)；連翹、蒲公英、白花蛇舌草利濕清熱，解樞機(jī)不利、郁而化熱、濕熱互結(jié)之標(biāo)?；颊叻蟛∏楹棉D(zhuǎn)，邪去大半，故二診注重調(diào)其本虛，補(bǔ)氣之源，調(diào)治縱樞。以黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，使氣行有源；茯苓、澤瀉健脾滲濕；陳皮、枳殼一升一降，入脾胃以調(diào)縱樞；再配合專調(diào)氣機(jī)之升降散，且僵蠶、蟬蛻為蟲類藥，調(diào)氣之力更甚?！熬貌∫尊觥薄把焕麆t為水”，臨證遵先賢之義，加化瘀之丹參、益母草，清瘀熱兼化瘀利水。三診患者漸愈，故適度守方。

5 結(jié)語

本文基于整體觀念闡發(fā)了水腫的發(fā)生責(zé)之于氣機(jī)失調(diào)，氣不行水以致水液不循常道、泛而為腫?？梢娝[的治療在于治氣，而氣的升降出入運(yùn)動必須有核心樞紐的調(diào)控，因此治療的關(guān)鍵在于調(diào)理氣之橫縱樞機(jī)。橫樞位于氣之出入的必經(jīng)之地，調(diào)橫樞旨在疏調(diào)少陽，使水濕從里走表，宣散而解。治療時注重通調(diào)橫樞，疏、和、透三法并用?？v樞位于中焦，為氣機(jī)升降斡旋之所，調(diào)縱樞旨在調(diào)理脾胃，恢復(fù)氣機(jī)之升降則水可上騰下達(dá)。治療時注重補(bǔ)脾胃之虛，以調(diào)為法，用藥宜輕靈，以防滋膩礙脾。同時須辨證論治，以確定調(diào)理橫樞或縱樞，或二者兼調(diào)，不可拘泥一方。樞機(jī)得調(diào)，運(yùn)轉(zhuǎn)自如，氣行通暢，則水隨氣行，周流全身。