鄭揚(yáng)揚(yáng)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 溫州 325000

筆者將所學(xué)經(jīng)絡(luò)腧穴、筋膜鏈、觸發(fā)點(diǎn)等知識(shí)與自身臨床相結(jié)合，總結(jié)出推拿治療的“點(diǎn)、線、面”經(jīng)驗(yàn)，旨在提高臨床療效?，F(xiàn)淺析如下。

1 由點(diǎn)及線、面

依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，患者某個(gè)部位出現(xiàn)疼痛癥狀，按之疼痛，通常由于循行經(jīng)絡(luò)在局部產(chǎn)生痹阻，氣血瘀滯，不通則痛。由“肌筋膜經(jīng)線”發(fā)展而來(lái)的“肌筋膜鏈”理論[1]認(rèn)為，人體的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由肌筋膜包繞，形成一個(gè)完整的張拉整體結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，12條肌筋膜鏈將肌筋膜整體結(jié)構(gòu)進(jìn)行分區(qū)，在維持姿勢(shì)及身體運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮不同作用，共同維護(hù)人體結(jié)構(gòu)平衡。若這種平衡被打破，就會(huì)產(chǎn)生疼痛、體態(tài)異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙等變化。在治療疼痛時(shí)，要評(píng)估相關(guān)筋膜鏈，恢復(fù)筋膜鏈張力、調(diào)整力線，從而使機(jī)體恢復(fù)平衡[2]。因此在臨床上若患者主訴某處疼痛、范圍較局限時(shí)，不能僅治療局部，而應(yīng)以經(jīng)絡(luò)或筋膜鏈理論為指導(dǎo)，將痛點(diǎn)涉及的線、面均納入治療范疇。

案一：徐某某，男，19歲。2年前在健身房行臥推鍛煉時(shí)出現(xiàn)胸骨角處疼痛，當(dāng)時(shí)未予重視，此后疼痛反復(fù)，無(wú)法再做臥推。至我科門(mén)診，查體示患者胸骨角處壓痛明顯，予推拿治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者上至胸骨下切跡、下至腹直肌處均有明顯壓痛，兩側(cè)胸大肌緊張，沿胸大肌肌纖維走行處亦有壓痛，予?法放松兩側(cè)胸大肌，彈撥法松解局部壓痛點(diǎn)，一指禪沿胸骨至上而下放松胸骨表面筋膜及腹直肌，指揉法重點(diǎn)放松胸骨角最疼痛處，最后拉伸胸大肌及腹肌收尾。每周2次，2周后患者訴胸骨角處無(wú)明顯疼痛，并可恢復(fù)臥推鍛煉。

按：前表線位于人體前正中線兩側(cè)，與后表線一起維持人體在矢狀面的平衡；胸大肌所在的臂前表線則起到控制手臂在身體前面的動(dòng)作。患者在做臥推時(shí)，后表線由臥推凳支撐，主要靠前表線維持軀干穩(wěn)定，臂前表線負(fù)責(zé)推動(dòng)杠鈴的上下運(yùn)動(dòng)。因姿勢(shì)不當(dāng)、運(yùn)動(dòng)過(guò)量等原因，導(dǎo)致胸骨角處疼痛，經(jīng)過(guò)的筋膜鏈為了維持平衡，產(chǎn)生代償以彌補(bǔ)受損部位缺損的張力，即“補(bǔ)償調(diào)節(jié)”[3]。因此沿胸骨角上下走行的前表線和左右走行的臂前表線局部均產(chǎn)生緊張、疼痛。用手法放松及拉伸上述筋膜鏈、同時(shí)松解局部痛點(diǎn)后，癥狀即可緩解。

案二：陳某某，男，57歲。左手長(zhǎng)期佩戴鋼帶手表，1年前出現(xiàn)左側(cè)橈骨莖突處腫脹、疼痛，至外院骨科就診，考慮“橈骨莖突狹窄性腱鞘炎”，予局部封閉治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。至我科門(mén)診，查體示患者左側(cè)橈骨莖突腫脹、壓痛，左側(cè)芬科斯試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)指伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇長(zhǎng)展肌緊張，伴局部壓痛，腕關(guān)節(jié)伸展受限，被動(dòng)屈曲時(shí)伸肌群有明顯牽拉感。予一指禪放松左前臂橈側(cè)及后側(cè)各肌群，找到壓痛點(diǎn)后行彈撥法，并以拇指揉法、彈撥法施術(shù)于左橈骨莖突腫脹、壓痛明顯且有條索狀處，以患者耐受為度，最后拉伸前臂伸肌群收尾。每周3次，2周后患者疼痛明顯緩解，4周后腫脹減輕，并可繼續(xù)佩戴手表。

按：手太陰肺經(jīng)“循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚(yú)，循魚(yú)際，出大指之端”。患者長(zhǎng)期佩戴鋼帶手表，導(dǎo)致手太陰肺經(jīng)在橈骨莖突處產(chǎn)生痹阻，氣血阻滯，瘀血阻絡(luò)，出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀。同時(shí)前臂伸肌群屬于臂后表線，主要負(fù)責(zé)手腕的背伸和手指的伸直運(yùn)動(dòng)。長(zhǎng)期佩戴手表可能導(dǎo)致前臂伸肌群緊張，腕關(guān)節(jié)伸展范圍減小。因此在治療該患者時(shí)，不僅要針對(duì)橈骨莖突局部痛點(diǎn)，還應(yīng)治療位于前臂橈側(cè)的肺經(jīng)和后側(cè)的臂后表線，使經(jīng)脈循行通暢，縮短的筋膜鏈得到伸展。

案三：田某某，女，39歲。3月前出現(xiàn)右臉頰疼痛，咀嚼時(shí)加重，曾在外院康復(fù)科就診，診斷“右顳頜關(guān)節(jié)炎”，予中頻療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等治療后癥狀緩解，但數(shù)日后又加重。后至我科就診，查體示右側(cè)咬肌緊張，予推拿治療時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)咬肌、翼內(nèi)肌、乳突及向下延伸至右側(cè)胸鎖乳突肌、上斜方肌均緊張且有壓痛，詢(xún)問(wèn)患者病史，訴發(fā)病前有右側(cè)落枕病史，表現(xiàn)為右側(cè)肩頸疼痛。予點(diǎn)按法及食、中指揉法放松右側(cè)咬肌及翼內(nèi)肌，拇指推法放松右側(cè)胸鎖乳突肌，?法及一指禪推法放松右側(cè)斜方肌，經(jīng)3次治療后患者癥狀明顯緩解。

按：手太陽(yáng)小腸經(jīng)“出肩解，繞肩胛，交肩上”“其支者，從缺盆循頸，上頰”?；颊咭蛩瞬划?dāng)、受涼等原因，右側(cè)小腸經(jīng)循經(jīng)局部痹阻，右側(cè)上斜方肌及胸鎖乳突肌緊張、疼痛，久之小腸經(jīng)循行其他部位亦出現(xiàn)痹阻，因而右側(cè)臉頰處疼痛。用推拿放松右側(cè)咬肌、翼內(nèi)肌、胸鎖乳突肌及上斜方肌后，右側(cè)小腸經(jīng)循行通暢，通則不痛。

2 由線、面及點(diǎn)

當(dāng)肌肉長(zhǎng)時(shí)間處在非最大強(qiáng)度的等長(zhǎng)收縮狀態(tài)，造成肌肉緊張，或外傷等原因造成肌肉損傷時(shí)，受損的肌肉內(nèi)部某些肌節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期收縮、變短，即“觸發(fā)點(diǎn)”，按之有疼痛，并可伴隨牽涉痛、麻木、燒灼等癥狀。不僅如此，觸發(fā)點(diǎn)可能造成受累肌肉運(yùn)動(dòng)困難、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、身體虛弱等癥狀。阿是穴最早由唐代醫(yī)家孫思邈提出。古今諸多醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)阿是穴在疼痛治療中的重要性，即“以痛為腧”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為阿是穴的鎮(zhèn)痛作用主要有神經(jīng)機(jī)制、體液機(jī)制、循環(huán)機(jī)制幾個(gè)學(xué)說(shuō)[4]。在推拿治療中，不僅要放松肌肉，還要善于發(fā)現(xiàn)肌肉中隱藏的觸發(fā)點(diǎn)、阿是穴，從而取得更好的治療效果。

案四：郭某某，女，56歲。因“反復(fù)右側(cè)頸肩痛伴右上肢放射痛1年余”至外院就診，診斷“頸椎間盤(pán)突出癥”，予針灸治療后頸肩痛癥狀好轉(zhuǎn)，右上肢放射痛仍有。后至我科就診，查體右側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)前斜角肌、胸小肌緊張，并有結(jié)節(jié)點(diǎn)，按之有壓痛，伴右上肢放射痛。經(jīng)問(wèn)診患者長(zhǎng)期用右手抱小孩。予一指禪及三指按揉法放松上述肌肉，找到結(jié)節(jié)點(diǎn)后用彈撥法，以患者感酸脹且能耐受為度，隨后行右上肢神經(jīng)松動(dòng)術(shù)解除神經(jīng)壓迫，最后拉伸右側(cè)前斜角肌及胸小肌收尾。每周2次，1周后患者訴右上肢放射痛減輕，5周后患者右上肢無(wú)明顯疼痛。

按：患者長(zhǎng)期用右手抱小孩，考慮因此導(dǎo)致右側(cè)前斜角肌及胸小肌長(zhǎng)期緊張，使右側(cè)臂叢神經(jīng)受壓，從而出現(xiàn)右上肢放射痛。通過(guò)推拿手法配合肌肉拉伸緩解右側(cè)前斜角肌及胸小肌緊張，恢復(fù)肌肉彈性，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)解除神經(jīng)壓迫，患者癥狀即得到緩解。

案五：李某，男，35歲。自訴1月前打乒乓球時(shí)出現(xiàn)右側(cè)腰背部疼痛，予按摩、澤普思外用未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，且無(wú)法定位具體位疼痛位置。至我科就診，予腰背部推拿治療后疼痛無(wú)緩解。第2次就診時(shí)予查體示右側(cè)腹外斜肌緊張，局部有結(jié)節(jié)點(diǎn)，按之壓痛明顯，并向右側(cè)腰背部放射。予四指平推法放松，找到結(jié)節(jié)點(diǎn)后行拇指彈撥法，以患者感酸脹且能耐受為度。第3次就診時(shí)，患者訴右側(cè)腰背疼痛明顯緩解，再行2次推拿治療后痊愈。

按：乒乓球運(yùn)動(dòng)需要螺旋線參與，發(fā)揮旋轉(zhuǎn)軀干的作用，從而揮動(dòng)球拍。腹外斜肌為螺旋線的組成部分，考慮患者在打乒乓球時(shí)拉傷右側(cè)腹外斜肌，并形成觸發(fā)點(diǎn)。疼痛并不局限在局部，而向右側(cè)腰背部放射。通過(guò)推拿治療消除腹外斜肌觸發(fā)點(diǎn)后，患者右側(cè)腰背痛癥狀即解除。

3 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)筋膜鏈理論也認(rèn)為包繞人體肌肉的肌筋膜是一個(gè)整體。因此推拿醫(yī)師在臨床中應(yīng)樹(shù)立整體觀念，根據(jù)主觀癥狀及查體結(jié)果，將與癥狀相關(guān)的受損肌肉、筋膜鏈、經(jīng)絡(luò)視為整體進(jìn)行治療。

培養(yǎng)“手感”對(duì)推拿醫(yī)生至關(guān)重要。所謂的“手感”即推拿醫(yī)生通過(guò)雙手發(fā)現(xiàn)患者過(guò)度緊張的肌肉及隱藏在肌肉中的阿是穴、觸發(fā)點(diǎn)。通常緊張的肌肉可通過(guò)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，而阿是穴、觸發(fā)點(diǎn)呈小結(jié)節(jié)狀或條索狀，按之有明顯壓痛，可能伴有牽涉痛、麻木感等癥狀，行彈手法時(shí)可能會(huì)有彈響聲，可在治療前行觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)，亦可在行?法及一指禪等手法放松肌肉時(shí)發(fā)現(xiàn)。而當(dāng)臨床上遇到病情相對(duì)復(fù)雜、疼痛產(chǎn)生原因不明的患者，推拿醫(yī)生若能通過(guò)敏銳的手感發(fā)現(xiàn)異常的肌肉、筋膜及觸發(fā)點(diǎn)，結(jié)合“點(diǎn)”“線”“面”理論，在治療“點(diǎn)”時(shí)不忘擴(kuò)大到“線”和“面”，治療“線”“面”能夠發(fā)現(xiàn)異常的“點(diǎn)”，亦能收到較為理想的治療效果。

推拿醫(yī)生應(yīng)具備一定的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者的姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)模式判斷受損肌肉，同時(shí)將觸診與望診、問(wèn)診、體格檢查相結(jié)合，做到“四診合參”，幫助患者找到受損肌肉疼痛不適的原因，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，從而做到“治病求本”。

除推拿手法外，其他手法治療亦可為推拿醫(yī)生所用，包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、神經(jīng)松動(dòng)術(shù)、筋膜拉伸、肌肉能量技術(shù)等。筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)患者筋膜鏈出現(xiàn)縮短，表現(xiàn)為筋膜鏈疼痛、緊張時(shí)，可用筋膜拉伸法；疼痛并伴有神經(jīng)卡壓癥狀時(shí)，可結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)；關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度減小時(shí)，可用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；肌肉緊張且患者因推拿治療太痛無(wú)法耐受時(shí)，可用肌肉能量技術(shù)[5]。