魯方方 左珊珊 付娟 王亞丹 閆佳敏

特發(fā)性黃斑前膜（IMEM）屬于一種不明原因誘發(fā)的眼底病變，患者表現(xiàn)為視網(wǎng)膜前纖維慢性進(jìn)行性增生，目前尚沒(méi)有特效藥物治療，嚴(yán)重影響患者視力[1]。黃斑前膜剝除術(shù)是目前治療IMEM常用的治療手段，但由于大部分患者發(fā)病突然及對(duì)手術(shù)的不了解，導(dǎo)致患者對(duì)疾病預(yù)后存在較大的不確定性，加重患者心理負(fù)擔(dān)，從而影響患者治療信心及治療積極性[2]。疾病不確定感是指?jìng)€(gè)體由于缺乏疾病知識(shí)，導(dǎo)致其對(duì)病情發(fā)展及預(yù)后產(chǎn)生焦慮情緒，影響患者治療信心[3]。應(yīng)對(duì)方式是指患者面對(duì)疾病時(shí)采取的態(tài)度及行為，積極的應(yīng)對(duì)方式可提高患者主觀能動(dòng)性，而消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)影響患者治療信心[4]。心理彈性是指?jìng)€(gè)體面對(duì)逆境、創(chuàng)傷及困難等應(yīng)激事件時(shí)表現(xiàn)出的良好心理適應(yīng)性[5]。高水平的心理彈性有助于個(gè)體采取積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)逆境及困難，減輕患者心理壓力[6]。本研究探討黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感、心理彈性及應(yīng)對(duì)方式間的相互關(guān)系，旨在為黃斑前膜剝除術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020年3月—2021年3月黃斑前膜剝除術(shù)患者86例，納入條件：患者入組時(shí)經(jīng)熒光素眼底血管造影術(shù)檢查（FFA）確診；符合黃斑前膜剝除術(shù)手術(shù)指征；神志清楚，具備良好的語(yǔ)言表達(dá)及理解能力；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉，并自愿配合。排除條件：存在認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙或智力障礙；合并其他眼科疾??；入組前受過(guò)重大精神創(chuàng)傷。其中男44例，女42例；年齡20～68歲，平均41.89±3.41歲；婚姻狀況：已婚58例，未婚/離異28例；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中28例，高中/中專(zhuān)32例，大專(zhuān)或以上18例。家庭月收入：<5000元/月 32例，≥5000元/月 54例；發(fā)病部位：左眼 46例，右眼40例；術(shù)前視力0.2～0.5，平均0.34±0.08；術(shù)后第7 天視力 0.3～0.5，平均0.41±0.12。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）基礎(chǔ)資料調(diào)查 ：包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)保情況、患眼情況、受教育水平、家庭收入水平、術(shù)前視力、術(shù)后第7天視力。

（2）心理彈性：應(yīng)用心理彈性量表（CD-RISC）[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括樂(lè)觀（4個(gè)條目）、力量（8個(gè)條目）、堅(jiān)韌與控制（13個(gè)條目）3個(gè)維度共25個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，總評(píng)分25～100分，分值越高提示患者心理彈性水平越高。該量表Cronbach ’s α系數(shù)為0.845，信度系數(shù)為0.798，提示量表信效度良好。

（3）疾病不確定感：采用Mishel疾病不確定感量表（MUIS-A）[8]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表內(nèi)容包括不明確性、疾病信息缺乏、疾病復(fù)雜性及不可預(yù)測(cè)性4個(gè)維度共33個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，量表總分為33～132分，評(píng)分越高說(shuō)明疾病不確定感越明顯。該量表Cronbach ’s α系數(shù)為0.872，信度系數(shù)為0.801，提示量表信效度良好。

（4）應(yīng)對(duì)方式：采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（CCMQ）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括面對(duì)應(yīng)對(duì)（8個(gè)條目）、回避應(yīng)對(duì)（7個(gè)條目）、屈服應(yīng)對(duì)（5個(gè)條目）共3個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4分4級(jí)評(píng)分法，維度評(píng)分越高提示患者越傾向于采取該維度應(yīng)對(duì)，該量表Cronbach ’s α系數(shù)為0.906，信度系數(shù)為0.842，提示量表信效度良好。

1.3 調(diào)查方法

患者術(shù)后第7天由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士以現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方式獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，在問(wèn)卷調(diào)查開(kāi)展前由責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者講解本次問(wèn)卷調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫(xiě)方法與注意事項(xiàng)，患者現(xiàn)場(chǎng)完成問(wèn)卷后由責(zé)任護(hù)士當(dāng)場(chǎng)回收，本次共發(fā)出問(wèn)卷90份，有效回收86份，有效回收率為95.55%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0雙人數(shù)據(jù)錄入法，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，采用AMOS 22.0構(gòu)建模型分析心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定及應(yīng)對(duì)方式中的中介效應(yīng)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性、疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式分析

黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感總評(píng)分為91.48±8.10分，CD-RISC總 評(píng) 分 為48.96±3.78分，面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分20.12±4.78分，回避評(píng)分19.02±4.23分，屈服評(píng)分8.12±1.23分，見(jiàn)表1。

表1 黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性、疾病不確定感、應(yīng)對(duì)方式評(píng)分（分）

2.2 黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性與疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系

經(jīng)Pearson相關(guān)因素分析顯示，黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感總評(píng)及相關(guān)維度（包括疾病信息缺乏及不可預(yù)測(cè)性）與面對(duì)應(yīng)對(duì)及心理彈性總評(píng)分及樂(lè)觀呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），而疾病不確定感總評(píng)分及各維度評(píng)分與回避應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)呈正相關(guān)（P<0.05），心理彈性總評(píng)分及各維度評(píng)分與面對(duì)維度呈正相關(guān)（P<0.05），而心理彈性總評(píng)分及各維度與回避、屈服呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。

2.3 心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式中的中介效應(yīng)

根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)流程，進(jìn)一步探討心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式中的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，心理彈性與黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)（a×b）為0.446，直接效應(yīng)（c’）為0.432，總效應(yīng)=（中介效應(yīng)+直接效應(yīng)）為0.878，中介效應(yīng)率=中介效應(yīng)/總效應(yīng)×100%=0.508，表明黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感對(duì)應(yīng)對(duì)方式的效應(yīng)中有50.80%是通過(guò)心理彈性的中介效應(yīng)起到作用的，見(jiàn)圖1，表2。

圖1 心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式中的中介效應(yīng)

表2 心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式中的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性分析

心理彈性屬于個(gè)人內(nèi)在情緒調(diào)節(jié)機(jī)能，能激發(fā)個(gè)體面對(duì)外界應(yīng)激時(shí)的適應(yīng)能力，可在一定程度上預(yù)防患者不良情緒[10]。本研究結(jié)果顯示，黃斑前膜剝除術(shù)患者CD-RISC總評(píng)分48.96±3.78分，說(shuō)明黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性水平偏低。這可能與本研究納入對(duì)象入組時(shí)視力偏低，導(dǎo)致患者對(duì)疾病預(yù)后不確定，加之本研究入組患者高中或以下學(xué)歷占比較大，患者普遍學(xué)歷偏低，對(duì)疾病的認(rèn)知水平有限，使其面對(duì)疾病時(shí)心理負(fù)擔(dān)較重，導(dǎo)致其情緒反應(yīng)較強(qiáng)烈[4,11]。提示護(hù)士應(yīng)重視心理彈性對(duì)黃斑前膜剝除術(shù)患者心理保護(hù)調(diào)節(jié)作用，在臨床工作中應(yīng)強(qiáng)化患者心理彈性評(píng)估，從而加強(qiáng)患者心理干預(yù)，以提升患者應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的心理適應(yīng)性[12]。

3.2 黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性與疾病不確定感的關(guān)系

IMEM會(huì)導(dǎo)致患者視力水平普遍偏低，從而導(dǎo)致患者活動(dòng)功能及生活質(zhì)量偏低，加之IMEM患者行黃斑前膜剝除術(shù)后視力恢復(fù)存在較明顯的個(gè)體化差異，影響患者康復(fù)信心，使患者對(duì)預(yù)后存在較大的不確定感[13]。本研究結(jié)果顯示，黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感總評(píng)分為91.48±8.10分，說(shuō)明黃斑前膜剝除術(shù)患者對(duì)疾病康復(fù)信心不足。經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感總評(píng)分及相關(guān)維度（包括疾病信息缺乏及不可預(yù)測(cè)性）與心理彈性總評(píng)分及樂(lè)觀維度呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明提高患者心理彈性水平將有助于減輕患者疾病不確定感。這提示醫(yī)護(hù)人員在積極改善黃斑前膜剝除術(shù)患者軀體癥狀的同時(shí)應(yīng)重視患者心理狀態(tài)，采取積極的措施幫助患者正確面對(duì)疾病，提高患者心理彈性水平，以減輕患者疾病不確定感，促進(jìn)患者身心健康[14]。

3.3 黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性與應(yīng)對(duì)方式分析的關(guān)系

研究指出[14]，患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)方式可促進(jìn)患者情緒調(diào)節(jié)，提高患者自我管理行為，而面對(duì)應(yīng)對(duì)方式能有效改善患者不良情緒，促進(jìn)患者個(gè)人成長(zhǎng)，增強(qiáng)患者面對(duì)逆境時(shí)的信心及主觀能動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示，黃斑前膜剝除術(shù)患者面對(duì)應(yīng)對(duì)評(píng)分20.12±4.78分，回避評(píng)分19.02±4.23分，屈服評(píng)分8.12±1.23分，說(shuō)明黃斑前膜剝除術(shù)患者以回避的方式應(yīng)對(duì)疾病。經(jīng)Pearson相關(guān)分析可知，心理彈性總評(píng)分及各維度與面對(duì)維度呈正相關(guān)，而心理彈性總評(píng)分及各維度與回避、屈服呈負(fù)相關(guān)，表明心理彈性水平可影響患者應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的態(tài)度。這提示醫(yī)護(hù)人員需全面評(píng)估患者需求，為患者積極開(kāi)展應(yīng)對(duì)及適應(yīng)性策略的心理干預(yù)，使患者能更好地了解疾病相關(guān)知識(shí)，促使患者能采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病[12]。

3.4 心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式間的中介效應(yīng)

本次研究結(jié)果表明，心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式間存在部分中介效應(yīng)。黃斑前膜剝除術(shù)對(duì)患者而言屬于較大的應(yīng)激事件，在這個(gè)過(guò)程中，若采取積極的方式提高患者心理彈性水平，則能充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的能力及康復(fù)信心，具體表現(xiàn)為能更好地配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，主動(dòng)了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極尋求家屬與親友的社會(huì)支持等，這些表現(xiàn)可以讓患者更好地認(rèn)識(shí)疾病，并有效轉(zhuǎn)移患者注意力，從而改善或減輕患者疾病不確定感，促進(jìn)患者身心健康[15-17]。因此，作為臨床醫(yī)護(hù)人員，必須要對(duì)患者的心理彈性水平給予高度的重視，對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)的、積極的心理干預(yù)，幫助患者正確的認(rèn)知疾病，強(qiáng)化治療的勇氣，減輕患者疾病不確定感，促進(jìn)患者身心健康。

4 小結(jié)

由于心理彈性在黃斑前膜剝除術(shù)患者疾病不確定及應(yīng)對(duì)方式中的中介效應(yīng)，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)黃斑前膜剝除術(shù)患者心理彈性進(jìn)行干預(yù)，有助于患者以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，減輕患者疾病不確定感，促進(jìn)患者身心健康。然而本研究所選樣本數(shù)量較少，且均為本院眼科提供的病例，樣本來(lái)源單一，研究結(jié)果缺乏代表性，在日后研究中還需進(jìn)一步改進(jìn)。