余毅英

斷指再植術(shù)指借助于組織再接來(lái)實(shí)現(xiàn)損傷手指外形/功能的恢復(fù)[1]，斷指患者受傷后會(huì)發(fā)生心理生理多層面的變化，如生理疼痛感與功能失常、心理恐懼焦慮無(wú)助等[2]，行斷指再植術(shù)后亦不可能即刻恢復(fù)如常，仍需面對(duì)預(yù)后擔(dān)憂、功能康復(fù)鍛煉挑戰(zhàn)，需科學(xué)精心的照護(hù)方可取得斷指再植者良性預(yù)期康復(fù)效果[3-4]，家庭照顧者是斷指再植術(shù)患者家庭護(hù)理的主要承擔(dān)者與重要支持者，需充分發(fā)揮家屬的疾病照護(hù)潛能以利患者康復(fù)[5]，本研究嘗試采用家庭護(hù)理路徑管理法對(duì)斷指再植術(shù)患者施加干預(yù)，效果較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1—12月于醫(yī)院行斷指再植手術(shù)的患者40例作為對(duì)照組，2020年1—12月于醫(yī)院行斷指再植手術(shù)的患者40例作為觀察組。納入條件：斷指確診；單指；接受再植手術(shù)；有能力與意愿配合；術(shù)后無(wú)感染；未合并全身性疾??；體質(zhì)可；無(wú)嚴(yán)重器官損傷；家屬文化程度在初中及以上。排除條件：術(shù)后嚴(yán)重感染；拒絕參與。對(duì)照組中男22例，女18例；平均年齡28.35±5.88歲；再植手指：大拇指11例，示指9例，中指9例，無(wú)名指8例，小拇指3例。觀察組中男23例，女17例；平均年齡28.58±5.71歲；再植手指：大拇指12例，示指10例，中指8例，無(wú)名指7例，小拇指3例。兩組患者性別、年齡、再植手指比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組接受常規(guī)式家庭護(hù)理管理，責(zé)任護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)護(hù)理法對(duì)照顧者開(kāi)展傷口與用藥、清潔與功能鍛煉等教育指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組接受家庭護(hù)理路徑管理法干預(yù)，護(hù)理人員按統(tǒng)一的家庭護(hù)理管理路徑對(duì)家庭照顧者開(kāi)展全方位、階段性照護(hù)技能培訓(xùn)，具體實(shí)施方式如下：

（1）一般照護(hù)：耗時(shí)約2 d。責(zé)任護(hù)士向照顧者就術(shù)后一般照護(hù)內(nèi)容、方式與價(jià)值做指導(dǎo)與示范，發(fā)放斷指再植術(shù)后一般照護(hù)小貼士，告知照顧者在患者出院后將小貼士張貼于居室醒目處以起到提醒督導(dǎo)效應(yīng)。小貼士?jī)?nèi)容為：①保護(hù)。出院后安置患者于單獨(dú)居家，控制人員雜亂所致交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，向親朋好友做好解釋工作，謝絕面視探視而改為微信視頻探視，注意不得以傷手行用力勞作或做出傷害性運(yùn)動(dòng)，居室溫度維持于22～25 ℃，濕度50%～60%，居室需保持清潔。 ②體位管理。督導(dǎo)患者以正確體位休息，睡眠狀態(tài)時(shí)盡可能維持于平臥位、避免側(cè)臥體位，患肢抬高至高于心臟水平15～20 cm的位置，嚴(yán)防受壓與意外傷害，確保靜脈回流暢通度，避免患肢水腫。③監(jiān)護(hù)。每日觀察患者血壓、體溫、心率以及患指皮色，注意患指有無(wú)局部滲血及紅腫熱痛問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系以爭(zhēng)取有效幫助。

（2）疼痛管理：耗時(shí)約4 d。責(zé)任護(hù)士向照顧者傳遞斷指再植術(shù)后疼痛管理意義、內(nèi)容與方式等知識(shí)技能信息，具體為：①疼痛評(píng)估技術(shù)。教會(huì)照顧者使用疼痛等級(jí)評(píng)估表行相應(yīng)評(píng)估，通過(guò)對(duì)疼痛性質(zhì)、部位及程度的評(píng)估準(zhǔn)確獲取患者疼痛信息，以指導(dǎo)適宜鎮(zhèn)痛措施的選擇。②止痛用藥技術(shù)。教會(huì)照顧者所用止痛藥物起效機(jī)制、適用范疇、劑量范疇等知識(shí)，家屬督導(dǎo)患者按時(shí)按量服用布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛等非甾體類抗炎藥物以利鎮(zhèn)痛，如用藥后鎮(zhèn)痛效果不佳需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師考慮調(diào)整用藥方案。③疼痛注意力分散技術(shù)。教會(huì)照顧者注意力分散技術(shù)，以音樂(lè)療法、興趣聊天法、放松療法等轉(zhuǎn)移患者術(shù)后對(duì)疼痛關(guān)注度，照顧者應(yīng)以接納理解態(tài)度應(yīng)對(duì)患者疼痛表達(dá)，允許患者以合理發(fā)泄方式緩解痛感，亦可采用不痛心理暗示法協(xié)助其鎮(zhèn)痛。

（3）心理支持：耗時(shí)約2 d。責(zé)任護(hù)士向照顧者傳遞心理支持價(jià)值與方式的信息，具體為：①患者角色分析?；颊咦越】到巧D(zhuǎn)為患者角色，心理狀態(tài)亦會(huì)隨之有所改變，教會(huì)照顧者以患者角色分析法對(duì)患者心理問(wèn)題類型及成因進(jìn)行分析。②對(duì)癥紓解。教會(huì)照顧者以患者心理癥結(jié)成因?yàn)閾?jù)行對(duì)癥紓解，表達(dá)充分的情感與照護(hù)支持信息，構(gòu)建疾病康復(fù)任務(wù)共擔(dān)體系。

（4）飲食管理：耗時(shí)約1 d：責(zé)任護(hù)士就斷指再植術(shù)后飲食管理價(jià)值與方案對(duì)照顧者進(jìn)行培訓(xùn)，具體為：告知照顧者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有傷口促愈、組織骨骼促恢復(fù)之效，明細(xì)化宣講良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的達(dá)成方式，發(fā)放專用飲食處方卡，指導(dǎo)照顧者有意識(shí)地為患者準(zhǔn)備富含蛋白質(zhì)食物，同時(shí)注意鈣、鋅、鐵及維生素的補(bǔ)充，禁食辛辣刺激性食物。指導(dǎo)照顧者在堅(jiān)持康復(fù)飲食原則的同時(shí)充分兼顧患者個(gè)人口味喜好，做好二者的平衡。

（5）手功能鍛煉技術(shù)：耗時(shí)約3 d。責(zé)任護(hù)士細(xì)致化對(duì)照顧者進(jìn)行手功能鍛煉意義與技術(shù)培訓(xùn)，發(fā)放斷指再植術(shù)后家庭功能鍛煉指南手冊(cè)與真人示范視頻資料，內(nèi)容包括手指功能鍛煉、日常生活訓(xùn)練、器械鍛煉、職業(yè)回歸鍛煉等，就各鍛煉項(xiàng)目的價(jià)值、目的、流程、內(nèi)容、頻次、時(shí)間、注意事宜、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等行詳細(xì)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）照顧者家庭護(hù)理技能掌握度：測(cè)評(píng)量表包括一般照護(hù)、疼痛管理、心理支持、飲食管理與手功能鍛煉5個(gè)維度，各維度均以0～10分賦分，分值愈高提示該照顧者家庭護(hù)理技能愈佳。

（2）手功能恢復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)：以中國(guó)骨科學(xué)會(huì)手外科學(xué)組1980年擬訂的手功能測(cè)定法實(shí)施測(cè)評(píng)，分為手功能恢復(fù)優(yōu)良與一般兩個(gè)等級(jí)，統(tǒng)計(jì)比較兩組斷指再植患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用“均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組斷指再植家庭照顧者家庭護(hù)理技能掌握度評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組斷指再植家庭照顧者家庭護(hù)理技能掌握度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組斷指再植家庭照顧者家庭護(hù)理技能掌握度評(píng)分比較 （分）

2.2 兩組斷指再植術(shù)患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率的比較

干預(yù)后，觀察組斷指再植術(shù)患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組斷指再植術(shù)患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率的比較

3 討論

斷指再植術(shù)系指患者受損手指外形與功能的良好挽救技術(shù)，但手術(shù)至完全康復(fù)需經(jīng)歷一定的時(shí)間、需采取一定的措施，這個(gè)過(guò)程在短暫住院期無(wú)法完成[6]，患者出院后需于居家康養(yǎng)環(huán)境中進(jìn)行自我護(hù)理與康復(fù)，家屬是斷指再植術(shù)患者家庭康復(fù)的直接照顧者與支持者，以何種護(hù)理模式于住院較短時(shí)限內(nèi)提高斷指再植患者家屬照護(hù)康復(fù)能力值得深思探討[7]。

本研究采用家庭護(hù)理路徑管理法對(duì)斷指再植術(shù)患者施加干預(yù)，以護(hù)理路徑工作方式對(duì)斷指再植術(shù)家庭照顧者培訓(xùn)活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范化、科學(xué)化、豐富化設(shè)計(jì)與實(shí)踐，以循證工作方式結(jié)合按需施護(hù)理念，科學(xué)納入需斷指再植術(shù)家庭照顧者掌握的家庭護(hù)理技能項(xiàng)目，將各家庭護(hù)理技能項(xiàng)目起效機(jī)制、目的價(jià)值等的宣講滲透做為教育培訓(xùn)的起點(diǎn)內(nèi)容，在促使家庭照顧者高度認(rèn)同各家庭護(hù)理技能價(jià)值的基礎(chǔ)上，精心選擇適用于各護(hù)理技能的最優(yōu)培育方式進(jìn)行知信行干預(yù)，如以小貼士發(fā)放方式起到術(shù)后一般照護(hù)行為的教育與提示作用，以處方形式進(jìn)行飲食管理技術(shù)的培育，可提高照顧者飲食管理重視度與實(shí)踐度，以視頻、流程圖等方式強(qiáng)化手功能鍛煉技術(shù)培訓(xùn)力度，可以促使照顧者切實(shí)掌握手功能鍛煉技術(shù)這一關(guān)鍵康復(fù)技能。家庭護(hù)理路徑管理法的應(yīng)用，攻克了既往常規(guī)護(hù)理中盲目隨意性家庭護(hù)理技能傳授的低效性缺陷，確保斷指再植術(shù)患者家庭照顧者可獲得內(nèi)容全面豐富、細(xì)節(jié)畢現(xiàn)、方式適宜的家庭護(hù)理技能培訓(xùn)，對(duì)各類需掌握的家庭護(hù)理技能知其然亦知其所以然，以對(duì)各技能價(jià)值的高度認(rèn)同驅(qū)動(dòng)積極的學(xué)習(xí)行動(dòng)，切實(shí)提高了家庭護(hù)理技能。本研究結(jié)果顯示，觀察組斷指再植家庭照顧者家庭護(hù)理技能掌握度評(píng)分明顯高于對(duì)照組。

斷指再植術(shù)后患者康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)、康復(fù)任務(wù)艱巨的特點(diǎn)，決定了最終康復(fù)效果與家庭照顧者康復(fù)支持間的密切直接關(guān)聯(lián)度。家庭照顧者的科學(xué)監(jiān)測(cè)與預(yù)見(jiàn)性照護(hù)行為，有助于確保斷指再植術(shù)患者傷口安全性，控制感染概率[8]；精準(zhǔn)的疼痛評(píng)估與積極適用的家庭鎮(zhèn)痛管理，可實(shí)現(xiàn)斷指再植術(shù)后患者疼痛等級(jí)的控制與降低，減少疼痛所致心身不適與康復(fù)鍛煉阻礙效應(yīng)[9]；家庭照顧者主動(dòng)對(duì)癥的心理支持可助力斷指再植術(shù)后患者順利平穩(wěn)渡過(guò)心理危機(jī)[10]，提高其對(duì)各類康復(fù)舉措的依從性，成功構(gòu)建家庭單元式疾控體系；個(gè)性化與科學(xué)化兼顧的飲食管理，可為斷指再植術(shù)后患者的傷口愈合、組織骨骼恢復(fù)奠定可靠生理基石[11]；照顧者精細(xì)化、量化、循序漸進(jìn)、安全有效的手功能鍛煉督導(dǎo)協(xié)助活動(dòng)，可提高斷指再植術(shù)患者自術(shù)后功能鍛煉活動(dòng)中的切實(shí)獲益度[12]。家庭護(hù)理路徑管理法的實(shí)施，強(qiáng)力賦予了家庭照顧者上述種種家庭護(hù)理技能，可積極作用于斷指再植術(shù)患者家庭康養(yǎng)過(guò)程之中，實(shí)現(xiàn)較好的手功能恢復(fù)目標(biāo)，本研究結(jié)果也證實(shí)，觀察組斷指再植術(shù)患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組。

綜上所述，采用家庭護(hù)理路徑管理法對(duì)斷指再植術(shù)患者施加干預(yù)，可提高患者手功能恢復(fù)優(yōu)良率和家庭照顧者家庭護(hù)理技能水平。