劉國(guó)堃 李洪哲 梁紹棟 劉魁力 李金庫(kù) 趙有志

[摘要] 聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)的腫瘤之一，近年來(lái)呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)已成為影響患者預(yù)后的重要因素。目前聽(tīng)神經(jīng)瘤全切率高達(dá) 99%，手術(shù)后死亡率小于0.3%，面神經(jīng)在解剖上保存完整率95%左右，手術(shù)后1年面神經(jīng)功能良好率88.8%，保留聽(tīng)力手術(shù)的聽(tīng)力保留率62.1%?，F(xiàn)階段對(duì)復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療不僅要求腫瘤的全切除，更重要的是要保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，保證患者有一個(gè)良好的預(yù)后，這就給我們臨床醫(yī)生提出更高的要求，防止腫瘤的復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)后的進(jìn)一步治療就顯得尤為重要。本文就聽(tīng)神經(jīng)瘤一些復(fù)發(fā)的相關(guān)因素如性別、年齡、原發(fā)腫瘤大小、腫瘤部位、手術(shù)方式、腫瘤的增殖、腫瘤殘留、腫瘤血供情況進(jìn)行分析，對(duì)復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后的治療包括觀察治療、咖瑪?shù)吨委煛⒍问中g(shù)等這些方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 聽(tīng)神經(jīng)瘤;復(fù)發(fā);顯微外科手術(shù);伽馬刀

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.61? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）01-0192-05

Related factors and treatment of recurrence of acoustic neuroma

LIU Guokun1? ?LI Hongzhe2? ?LIANG Shaodong2? ?LIU Kuili2? ?LI Jinku2? ?ZHAO Youzhi2

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China; 2.Neurosurgery Department， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China

[Abstract] Acoustic neurilemmoma is one of the common intracranial tumors， which has shown a gradual upward trend in recent years. Recurrence of acoustic neuroma has become an important factor affecting the prognosis of patients. At present， the total resection rate of acoustic neuroma is as high as 99%， the postoperative mortality rate is less than 0.3%， the anatomical preservation rate of facial nerve is about 95%， the good facial nerve function rate one year after operation is 88.8%， and the hearing preservation rate of hearing preservation surgery is 62.1% At present， the treatment of recurrent acoustic neuroma requires not only total tumor resection， but also high-quality of life after operation and a good prognosis of patients， which request higher requirements for our clinicians. It is particularly important to prevent the recurrence of the tumor and further treatment after recurrence. In this article， the related factors of recurrence of acoustic neuroma， such as gender， age， size of primary tumor， tumor location， operation mode， tumor proliferation， tumor residue and tumor blood supply， were analyzed， and the research progress in postoperative treatment of recurrent acoustic neuroma， including observation treatment， Gamma knife treatment and secondary operation， was reviewed.

[Key words] Acoustic neuroma; Recurrence; Microsurgery; Gamma knife

聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)生率的8%～10%，占橋小腦腫瘤發(fā)生率的75%～90%，且發(fā)病率今年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1-2]。聽(tīng)神經(jīng)瘤常見(jiàn)的臨床癥狀為耳鳴、耳聾、走路不穩(wěn)、眩暈、面癱等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，預(yù)防聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)也成為當(dāng)今急需解決的問(wèn)題。目前，考慮聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的因素是由多因素造成的，并非單一因素。對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤治療也有多種方式，包括觀察、手術(shù)、放射治療，本文根據(jù)患者病情選擇不同的最佳治療方式，減少操作對(duì)于患者的損傷。本文將總結(jié)一下目前聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及相關(guān)復(fù)發(fā)后的治療方式。目前普遍認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)包括初次手術(shù)后全切和不全切后再次手術(shù)病理結(jié)果相一致。本文臨床多以MRI影像為診斷標(biāo)準(zhǔn)，最大直徑增大≥2 mm或體積增大10%診斷為聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)[2]。

1 聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

1.1 性別、年齡、原發(fā)腫瘤大小

聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)與性別、年齡相關(guān)、原發(fā)腫瘤大小，目前存在爭(zhēng)議。但近些年文獻(xiàn)提出復(fù)發(fā)與年齡、性別無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。臨床上女性患者較多，考慮與女性的黃體酮與雌激素有關(guān)[4]。同樣，有些文獻(xiàn)認(rèn)為年齡對(duì)于腫瘤的復(fù)發(fā)存在一定的影響，年齡小的復(fù)發(fā)率比年齡大的手術(shù)率要高一些[5]。考慮目前年齡較大的患者身體基礎(chǔ)略差，耐受手術(shù)查，有些患者選擇保守觀察治療，如腫瘤生長(zhǎng)緩慢，暫不處理;如腫瘤生長(zhǎng)迅速，在條件允許下可行伽馬刀治療，大大降低年齡較大患者的手術(shù)率。原發(fā)腫瘤的大小與腫瘤復(fù)發(fā)同樣也無(wú)相關(guān)性[6]。但大腫瘤易于與神經(jīng)黏連，為保護(hù)神經(jīng)的功能，常導(dǎo)致神經(jīng)周?chē)哪[瘤殘留，因腫瘤殘留造成復(fù)發(fā)率高，與腫瘤大小無(wú)明顯關(guān)系。但國(guó)內(nèi)吳濤等[7]學(xué)者指出腫瘤大學(xué)與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)，大部切除、次全切除及全切除的復(fù)發(fā)再手術(shù)率分別是19.4%、13.2%和0;迷路后進(jìn)路手術(shù)復(fù)發(fā)再手術(shù)率最高，達(dá)33.3%。可見(jiàn)，目前對(duì)于性別、年齡、原發(fā)腫瘤的大小有爭(zhēng)議，但目前普遍認(rèn)為無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。

1.2腫瘤的部位

聽(tīng)神經(jīng)瘤是指來(lái)源于聽(tīng)神經(jīng)鞘的腫瘤，源于第Ⅷ腦神經(jīng)，可由內(nèi)耳道口神經(jīng)鞘膜起始處或內(nèi)耳道底，聽(tīng)神經(jīng)瘤極少真正發(fā)自聽(tīng)神經(jīng)，而多來(lái)源于前庭上神經(jīng)，其次為前庭下神經(jīng)，幾乎都為單側(cè)，兩側(cè)同時(shí)發(fā)生的較少[8]。聽(tīng)神經(jīng)瘤多與面神經(jīng)緊密相連，不易分離，內(nèi)聽(tīng)道口黏連液較為嚴(yán)重。有文獻(xiàn)報(bào)道例內(nèi)側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤多表現(xiàn)為血管豐富、囊變、大型瘤和腦干粘連、術(shù)后34%殘余[9]。術(shù)后殘余聽(tīng)神經(jīng)瘤多沿面神經(jīng)分布，其后為腦干、血管，位于內(nèi)聽(tīng)道口、內(nèi)聽(tīng)道底、三叉神經(jīng)根部進(jìn)入腦橋[10]。腫瘤的生長(zhǎng)部位有時(shí)可造成腫瘤殘留，腫瘤的殘留是造成腫瘤復(fù)發(fā)的因素之一，所以腫瘤的生長(zhǎng)部位是造成腫瘤復(fù)發(fā)的因素。以上多篇文獻(xiàn)提示：因?yàn)槟X干、血管豐富區(qū)、內(nèi)聽(tīng)道等部位容易導(dǎo)致腫瘤的殘留，殘留后腫瘤更容易復(fù)發(fā)，因此腫瘤的復(fù)發(fā)與腫瘤的生長(zhǎng)部位相關(guān)是多因素導(dǎo)致的。

1.3 手術(shù)方式

目前臨床最常用的三種手術(shù)方式分別為中顱窩路徑、經(jīng)乙狀竇后入路、經(jīng)迷路入路手術(shù)，乙狀竇后入路對(duì)于大聽(tīng)神經(jīng)瘤效果較好，但乙狀竇后入路無(wú)法直視內(nèi)聽(tīng)道外1/3的腫瘤，有時(shí)會(huì)造成腫瘤殘留，復(fù)發(fā)率也高于前兩者[11]。乙狀竇入路在保留聽(tīng)力方面具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)視野清晰，適用于大、中、小各類(lèi)聽(tīng)神經(jīng)瘤，能保留面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)。中顱窩入路的優(yōu)點(diǎn)為復(fù)發(fā)率最低，但多用于小腫瘤;經(jīng)迷路入路的優(yōu)點(diǎn)為能直接打開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道，術(shù)野清晰，能清晰的看到面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系，適用于中、小腫瘤，盡管全切除與面神經(jīng)保留率不斷增高，但目前仍然以犧牲聽(tīng)力為代價(jià)[12]。Ahmadd等[13]分析聽(tīng)神經(jīng)瘤全切后，影像隨訪，經(jīng)迷路徑路復(fù)發(fā)率為0.05%，經(jīng)乙狀竇后入路為0.7%，中顱窩路徑為1.8%。由于中顱窩入路的適應(yīng)于直徑<1.5 cm的內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤與<1.0 cm的內(nèi)聽(tīng)道外腫瘤，迷路入路的手術(shù)方式以損害聽(tīng)力為代價(jià)，所以乙狀竇后入路的選擇基本為保留聽(tīng)力的大聽(tīng)神經(jīng)瘤，所以在手術(shù)方式上可能造成腫瘤的殘留，增加了手術(shù)入路的復(fù)發(fā)概率。因此，對(duì)于不同類(lèi)型腫瘤，選擇不同的手術(shù)入路。對(duì)于聽(tīng)力喪失的患者可使用迷路入路，確保腫瘤的全切除。對(duì)于聽(tīng)力尚存在功能的患者，大腫瘤行乙狀竇后入路，中小腫瘤行中顱窩路徑。

1.4 腫瘤的殘留

聽(tīng)神經(jīng)術(shù)后殘留是造成腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。因腫瘤的大小不同，單獨(dú)用腫瘤的殘留率來(lái)評(píng)估患者的復(fù)發(fā)并不確切。有文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]，殘留率越高，復(fù)發(fā)的可能性就越高。因聽(tīng)神經(jīng)瘤為良性腫瘤，并不是所有殘留的腫瘤均復(fù)發(fā)，也不是全切的腫瘤不復(fù)發(fā)，全切腫瘤也有復(fù)發(fā)的可能性。Breshears等[15]長(zhǎng)期隨訪聽(tīng)神經(jīng)瘤經(jīng)完全切除、近全切除（切除度≥95%）、次全切除（切除度<95%）的復(fù)發(fā)率分別為0.3%，5.6%，24%。Chen等[16]報(bào)道經(jīng)擴(kuò)大迷路≥98%瘤切除術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。次全切除（殘余5 mm×5 mm×2 mm）的復(fù)發(fā)率是近全切除或完全切除的9倍[17]。單因素分析，可以確切的說(shuō)，腫瘤的殘留率與復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。郭玥等[18]人認(rèn)為內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)T2W1是否存在腦脊液信號(hào)影，是否存在周?chē)[是造成腫瘤殘留的因素之一。根據(jù)以上分析，核磁影像是否存在腦脊液液信號(hào)影及周?chē)欠袼[也是造成腫瘤殘留的獨(dú)立因素之一。這使我們對(duì)于術(shù)前評(píng)估患者預(yù)后提供了幫助。

1.5 腫瘤的增殖

復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤囊性變居多，增長(zhǎng)較為迅速，較短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)臨床癥狀。囊性腫瘤的囊液和囊壁中含有的基質(zhì)金屬蛋白會(huì)加速腫瘤的囊性變、瘤壁與周?chē)慕M織粘連，其內(nèi)大量CD68陽(yáng)性細(xì)胞可以刺激到血管密度增加與炎性反應(yīng)[19] 。術(shù)后囊性聽(tīng)神經(jīng)瘤殘留比實(shí)性瘤殘留腫瘤生長(zhǎng)周期短，且細(xì)胞核增殖速度更快，需更頻繁的頻繁的治療。但普遍認(rèn)為腫瘤的復(fù)發(fā)與囊實(shí)性無(wú)關(guān)。目前，隨著病理分子學(xué)的發(fā)展，術(shù)后病理Ki-67提示腫瘤細(xì)胞活躍，Ki-67高應(yīng)密切隨訪。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的發(fā)展，近年來(lái)Ki-67檢測(cè)已普遍，監(jiān)測(cè)術(shù)后Ki-67值，一般Ki-67≥5時(shí)密切隨訪，提示高復(fù)發(fā)。

1.6 血供情況

聽(tīng)神經(jīng)瘤有些實(shí)性腫瘤血供豐富，囊實(shí)性血供豐富的略差一些[20]。聽(tīng)神經(jīng)瘤的血供由3條供血?jiǎng)用}供血，分別為腦橋支及腦膜動(dòng)脈分支，靜脈主要由巖靜脈回流至巖上竇[21]。劉寧等[30]在2008年8月至2016年8月對(duì)21例高血供聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行手術(shù)切除，6例患者全切除，15例因血供豐富造成殘留?；颊吣[瘤血供較為豐富，在手術(shù)中，切除腫瘤時(shí)，手術(shù)視野相對(duì)模糊，切除邊界腫瘤時(shí)為防止誤切腦組織相對(duì)保守，造成腫瘤殘留;手術(shù)過(guò)程中出血較多，從而造成患者血壓下降，從而被迫停止腫瘤切除。這些都是造成腫瘤殘留的原因，從而導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)。

2 復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后治療

聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)最常用的隨訪方式為影像學(xué)檢查，聽(tīng)力、面神經(jīng)功能、后主功能為輔。術(shù)后影像學(xué)復(fù)查一般為3～6個(gè)月。對(duì)于發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者建議患者縮短復(fù)發(fā)時(shí)間。

2.1 觀察治療

現(xiàn)我國(guó)對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤隨訪終點(diǎn)（患者死亡）的文獻(xiàn)較少，目前給與觀察治療均為階段性觀察，短期內(nèi)對(duì)于復(fù)發(fā)患者進(jìn)行影像學(xué)觀察。但多數(shù)患者在隨訪的過(guò)程中不堪心理的巨大壓力選擇其他的治療方式，如咖瑪?shù)丁⒍问中g(shù)等方式，有些患者因隨訪時(shí)間較長(zhǎng)，而無(wú)法得到最終隨訪結(jié)果。因此，對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)的觀察治療缺少長(zhǎng)期隨訪。

2.2 放射治療

2.2.1 伽馬刀治療? 在無(wú)咖瑪?shù)冻霈F(xiàn)以前，手術(shù)方式為聽(tīng)神經(jīng)瘤唯一的治療方式。隨著咖瑪?shù)兜某霈F(xiàn)，改變?cè)械闹委熌Ｊ?，咖瑪?shù)毒哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：無(wú)感染、血腫風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需麻醉，減少了住院時(shí)間，免除康復(fù)期，減緩聽(tīng)神經(jīng)瘤的生長(zhǎng)，降低了顱內(nèi)壓，對(duì)于有阻塞腦積水患者，減輕腦積水，保護(hù)了面神經(jīng)功能，保留了聽(tīng)力功能。劉啟勇等[22]學(xué)者認(rèn)為對(duì)于<4 cm術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留的聽(tīng)神經(jīng)瘤和全身情況差不能耐受全麻手術(shù)者可首選伽瑪?shù)吨委煛?duì)于體積較大的腫瘤，腦干受壓較明顯者由于伽瑪?shù)恫荒茉诙唐趦?nèi)有效地減少腫瘤的容積 ，故不宜首選伽瑪?shù)吨委?。但有些研究[23]認(rèn)為聽(tīng)神經(jīng)瘤直徑超過(guò)3～3.5 cm，伽馬刀治療可能造成腦干、顱神經(jīng)損傷，導(dǎo)致腦水腫，最好采用外科手術(shù)治療，不能耐受或不愿意手術(shù)者可采用伽馬刀治療?？К?shù)妒桥R床中常用的放射治療方式之一，現(xiàn)伽馬刀治療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)普遍，在許多醫(yī)院都可以進(jìn)行治療。伽馬刀對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)瘤的放射治療效果是比較顯著的。在許多臨床實(shí)踐中，可以明顯的觀察到許多聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后性伽馬刀治療后，長(zhǎng)期隨訪未見(jiàn)明顯的腫瘤復(fù)發(fā)跡象，但這并不是絕對(duì)的，有較少一部分行伽馬刀治療后，仍有腫瘤復(fù)發(fā)。

2.2.2 射波刀（cyberKnife）? 射波刀（cyberKnife）全稱是立體定向射波手術(shù)平臺(tái)，是目前最為先進(jìn)的放射治療設(shè)備。射波刀具有以下優(yōu)勢(shì)：無(wú)需剛性固定裝置;能夠精準(zhǔn)地定位，精度誤差不超過(guò)1 mm[24]，減少了周?chē)M織接受的輻射劑量，有效地降低了放射治療的并發(fā)癥;治療時(shí)間短;隨著技術(shù)的成熟會(huì)降低了費(fèi)用。Lim等[25]報(bào)道了cyberKnife治療了1例末梢神經(jīng)鞘瘤病灶患者，予最大劑量在24.40～25.32 Gy之間，隨訪發(fā)現(xiàn)，病人癥狀得到改善，腫瘤無(wú)增大，神經(jīng)系統(tǒng)功能也無(wú)影響。射波刀可以改善腫瘤計(jì)量的均勻性和分次放療效果，提高聽(tīng)力的保留率。Ishihar等[26]報(bào)道了38例神經(jīng)鞘瘤病歷，分為有聽(tīng)力組14例，無(wú)聽(tīng)力組24例，分別給予0.5～24.0 cm3，0.5～41.6 cm3，分1～3次照射，總邊緣放射劑量分別是15.0～20.5 Gy，11.9～20.1 Gy，平均隨訪31.9個(gè)月，腫瘤控制率94%，聽(tīng)力保存率93%。有用聽(tīng)力組無(wú)面神經(jīng)損傷。兩組均無(wú)新的三叉神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。這個(gè)案例有效說(shuō)明了射波刀對(duì)于治療神經(jīng)鞘瘤的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制有效，減少了其他神經(jīng)的損傷，并有效地減小了腫瘤的體積。

2.3 二次手術(shù)治療

術(shù)后復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤，與周?chē)M織、纖維粘連不清，尤其術(shù)后殘留經(jīng)過(guò)放射治療的患者，粘連更為嚴(yán)重。腫瘤與血管神經(jīng)粘連時(shí)，手術(shù)難度加大。在條件允許的條件下，選用其他手術(shù)入路可以減少上次手術(shù)造成的瘢痕組織粘連，減小手術(shù)難度。Hong等[27]總結(jié)了15 例術(shù)后復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤患者，其中有8例患者腦干壓迫，以乙狀竇后入路行二次手術(shù)治療，67%的患者全切除。Freeman等[28]報(bào)道27例初次手術(shù)經(jīng)乙狀竇后入路，手術(shù)后腫瘤再次復(fù)發(fā)，此次再次采用經(jīng)迷路和乙狀竇徑路，29%的患者術(shù)后面功能加重（HB Ⅴ～Ⅵ級(jí)），并發(fā)腦脊液漏、腦干血腫、腦血管意外、后組神經(jīng)損傷。由此可見(jiàn)，對(duì)于復(fù)發(fā)后的腫瘤，行相同手術(shù)入路的并發(fā)癥比首次手術(shù)的概率要大一些，因此在行手術(shù)治療的同時(shí)要考慮到周?chē)M織與復(fù)發(fā)腫瘤的粘連問(wèn)題，如條件允許的情況下，可換其他入路行腫瘤切除，這樣可以有效的減少其他血管、神經(jīng)的損傷，有效地保護(hù)血管、神經(jīng)的功能。

對(duì)于內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，刮成小塊刮除容易殘留，由于內(nèi)部血供豐富，只有磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁骨質(zhì)才可以做到完整的切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤。只有完整的切除內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤才可以預(yù)防腫瘤的再次復(fù)發(fā)，如果實(shí)在不能完全切除，可用電刀燒灼腫瘤，防止腫瘤再生[29]。內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤殘留是腫瘤復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因之一，因?yàn)閮?nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤不易剔除，常造成腫瘤的殘留，有時(shí)用電刀燒灼并不能完全離斷血供或不能完全使腫瘤細(xì)胞死亡。腫瘤細(xì)胞在長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中再次復(fù)發(fā)。腦干附近腫瘤也是復(fù)發(fā)殘留的因素之一，再行腦干腫瘤時(shí)，術(shù)中切割腫瘤時(shí)，可無(wú)意識(shí)的刺激腦干，造成術(shù)中生命體征不平穩(wěn)，被迫停止腫瘤的切除。對(duì)于腦干側(cè)殘留，建議術(shù)后行伽馬刀治療。

對(duì)于血供豐富的聽(tīng)神經(jīng)瘤，先進(jìn)行腫瘤表面血管處理，不要急于腫瘤的減壓，防止出血過(guò)多。由于有些腫瘤有一些病理性血管，電凝難以止血，需要使用凝膠海綿壓迫止血。對(duì)于術(shù)前影像學(xué)可見(jiàn)大量流空現(xiàn)象的腫瘤，考慮腫瘤血管豐富，術(shù)前可行血管介入栓塞術(shù)，防止術(shù)中出血過(guò)多，盡管血管栓塞，但仍有一部分腫瘤術(shù)中出血豐富[30]。Abe等[31]術(shù)前應(yīng)用聚乙烯醇泡沫對(duì)高血供腫瘤進(jìn)行栓塞，術(shù)中性腫瘤時(shí)，可見(jiàn)腫瘤內(nèi)有大量血液流出，可見(jiàn)腫瘤栓塞并不能完全解決血供豐富腫瘤出血這一難題。對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤，血供豐富是造成腫瘤殘留的關(guān)鍵因素，因此要控制出血，盡量達(dá)到腫瘤的全切除。

3 小結(jié)和展望

聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)與多個(gè)因素相關(guān)，目前普遍認(rèn)為與性別、年齡、原發(fā)腫瘤的大小無(wú)相關(guān)性，與腫瘤的部位、手術(shù)的方式、腫瘤的殘留、腫瘤的增殖、血供情況相關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的處理，小聽(tīng)神經(jīng)瘤可以定期隨訪，對(duì)于<4 cm的聽(tīng)神經(jīng)瘤而又不能耐受手術(shù)的，可行放射治療。對(duì)于大聽(tīng)神經(jīng)瘤，優(yōu)先性手術(shù)治療。聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)是多因素相互作用的結(jié)果，目前對(duì)于患者隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)與治療仍然需要進(jìn)一步研究。

近年來(lái)，對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的研究已經(jīng)取得較大成績(jī)，對(duì)于腫瘤的復(fù)發(fā)不僅停留在患者的基本信息，腫瘤的特點(diǎn)等方面，隨診病理分子學(xué)的發(fā)展，對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)特點(diǎn)已經(jīng)發(fā)展到關(guān)注腫瘤的分子學(xué)特點(diǎn)，如Ki-67等。這使得醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中不僅要關(guān)注腫瘤本身，還要關(guān)注術(shù)后病理報(bào)告。對(duì)于高復(fù)發(fā)腫瘤，要根據(jù)患者手術(shù)狀況及病理情況綜合分析，告知患者復(fù)發(fā)可能概率的大小，減少患者復(fù)發(fā)后的緊張情緒。對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療，目前較常用的方式仍然是手術(shù)切除為主，放療治療為輔。對(duì)于未來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)與放射治療的發(fā)展，有可能可以有效減少?gòu)?fù)發(fā)，給復(fù)發(fā)患者帶來(lái)福音。目前，對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療有較大的發(fā)展空間，前景廣闊。

綜上所述，對(duì)于復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)因素并不是單一因素導(dǎo)致，是多因素所致，如果想要有效的減少腫瘤的復(fù)發(fā)，就要從多個(gè)因素方面解決，并不是一朝一日可以解決的。這也就告訴筆者對(duì)于聽(tīng)神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)的研究還有很長(zhǎng)的道路需要走。在治療方面，現(xiàn)有的治療方式已經(jīng)不能完全解決聽(tīng)神經(jīng)瘤的復(fù)發(fā)，需要我們找到新的治療方式來(lái)解決聽(tīng)神經(jīng)瘤復(fù)發(fā)后的治療。

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（收稿日期：2021-07-14）