沙曉鋒 王月 胡愛玲 張姣

【摘 要】目的：探討經(jīng)動脈栓塞化療（TACE）聯(lián)合伽馬刀治療原發(fā)性肝癌患者的臨床效果及安全性。方法：選取2012年1月至2013年12月在我院收治的104例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行回顧性研究，其中51例患者接受單純TACE治療（TACE組）、聯(lián)合組（TACE+伽馬刀治療）53例，對比兩組治療效果。結(jié)果：聯(lián)合組的緩解率64.15%高于TACE組的43.14%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，聯(lián)合組的AFP水平低于TACE組（P<0.05）、聯(lián)合組的KPS評分均高于TACE組（P<0.05）；治療后，聯(lián)合組的1年生存率70.00%與TACE組的67.35%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組的2年、3年生存率分別為38.00%、22.00%均高于TACE組的20.41%、6.12%（P<0.05）；聯(lián)合組的血小板降低、惡心嘔吐發(fā)生率均高于TACE組（P<0.05）。結(jié)論：TACE聯(lián)合伽馬刀治療原發(fā)性肝癌患者效果優(yōu)于單純TACE治療，但是不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)動脈栓塞化療；伽馬刀；原發(fā)性肝癌

[Abstract] Objective：Study of transcatheter arterial chemoembolization （TACE） clinical efficacy and safety of combination of gamma knife treatment in patients with primary liver cancer. Methods：From January 2012 to December 2013 were selected in our hospital 104 cases of hepatocellular carcinoma were studied retrospectively， including 51 cases of patients received TACE therapy alone （TACE group） and combination group （TACE+ gamma knife treatment） in 53 cases， compared two groups of treatment effect. Results：Remission rate in combined group was 64.15% higher than that of TACE group 43.14%， the difference was statistically significant （P<0.05）； after treatment， the level of AFP group was lower than that of TACE group （P<0.05） and combination group KPS were higher than that of TACE group （P<0.05）； after treatment， no significant group 1 years survival rate of 70% and TACE the differences between the 67.35% groups （P>0.05）； group 2 year and 3 year survival rates were 38% and 22% were higher than 20.41% in group TACE， 6.12% （P<0.05）； group of thrombocytopenia， the incidence of nausea and vomiting were higher than that of group TACE （P<0.05）. Conclusion：TACE combined with gamma knife in the treatment of primary hepatocellular carcinoma effect is better than TACE alone， but the adverse reaction rate is relatively high.

[Key words] Transcatheter arterial chemoembolization； gamma knife； hepatocellular carcinoma

【中圖分類號】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）02-00-01

原發(fā)性肝癌屬于臨床常見的惡性腫瘤，多數(shù)患者在確診時已經(jīng)失去了手術(shù)機會，研究顯示只有10-15%左右患者可以接受手術(shù)切除，其他患者則需要采取放療、化療、介入等綜合治療方案為主，其中肝動脈化療栓塞被公認(rèn)為非手術(shù)切除治療肝癌有效的方案之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)肝癌介入治療通過栓塞腫瘤的供血動脈來控制腫瘤，但是在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)直徑較大的肝癌多數(shù)具有雙重的血液供應(yīng)，肝動脈化療栓塞治療只能讓腫瘤重要部位發(fā)生缺血壞死，因此單純的介入治療效果欠佳，近年來發(fā)現(xiàn)伽馬刀通過30個鈷源通過非共面進(jìn)行聚焦，形成焦斑并照射腫瘤靶區(qū)，通過提高靶區(qū)照射劑量減少正常肝臟組織放射劑量[2]。為了觀察TACE聯(lián)合伽馬刀腫瘤肝癌的臨床療效，我院進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年12月在我院收治的104例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行回顧性研究，其中51例患者接受單純TACE治療（TACE組）聯(lián)合組（TACE+伽馬刀治療）53例。

TACE組51例，男33例、女18例，年齡44～76歲，平均57.2±10.3歲，腫瘤分型：巨塊型29例、結(jié)節(jié)性22例，腫瘤數(shù)目：單發(fā)37例、多發(fā)14例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期22例、Ⅱ期29例，肝功能Child-pugh分級：A級30例、B級21例。聯(lián)合組53例，男34例、女19例，年齡41～79歲，平均59.0±12.5歲，腫瘤分型：巨塊型33例、結(jié)節(jié)性20例，腫瘤數(shù)目：單發(fā)35例、多發(fā)18例，腫瘤TNM分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期28例，肝功能Child-pugh分級：A級33例、B級20例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤分型、腫瘤數(shù)目、TNM分期、肝功能分級差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第八版中的標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者KPS評分>60歲；（3）預(yù)計生存時間>3個月；（4）肝功能Child-pugh分級：A級～B級；（5）本研究獲得患者的知情同意、醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)嚴(yán)重的肝細(xì)胞性黃疸、肝功能衰竭、腹水；（2）伴全身性感染；（3）合并凝血功能障礙；（4）并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝癌患者；（5）不能接受隨訪的患者。

1.3 治療方法

TACE組：對患者采取Seldinger方法經(jīng)腹主動脈進(jìn)入到肝總動脈，進(jìn)行DSA造影，將羥基喜樹堿10mg、5氟尿嘧啶1.0g、草酸鉑100mg、在腹腔干開展雙重灌注化療，導(dǎo)管超選到肝腫瘤供血動脈后給予吡柔比星50mg和超液化碘油20ml混合，充分乳化為混懸液并經(jīng)導(dǎo)管灌注栓塞化療，休息2周開展第二周期治療，一共進(jìn)行4個周期。

聯(lián)合組：栓塞化療方法同TACE組，治療1周后在CT下定位伽瑪?shù)吨委煟共緾T增強掃描，層距5mm，50-60%劑量曲線包繞95%以上腫瘤的邊緣，單次劑量3-4Gy，每天照射1次，每周5次，總劑量為40-50Gy。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價

近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照RECIST實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR）部分緩解（PR）疾病穩(wěn)定（SD）疾病進(jìn)展（PD）。CR：可見病灶完全消失，維持一個月以上，患者AFP恢復(fù)正常；PR：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)到50%以上，AFP有所下降；SD：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小<50%，增大<25%；PD：患者出現(xiàn)一個多個病灶的腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積>25%。緩解率=（CR+PR）/本組樣本量×100%。

對比兩組患者的甲胎蛋白（AFP）KPS評分。

觀察并對比兩組患者的1年、2年、3年生存率。

采用化學(xué)發(fā)光法測定甲胎蛋白濃度變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS16.0進(jìn)行處理，所有計量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；百分率資料比較采用檢驗； P值<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的近期療效分析

聯(lián)合組的緩解率64.15%高于TACE組的43.14%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；（表1）。

2.2 兩組患者的1、2、3年生存率比較

治療后對兩組患者進(jìn)行隨訪，聯(lián)合組失訪3例，TACE組失訪2例；聯(lián)合組的1年生存率70.00%與TACE組的67.35%差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組的2年、3年生存率分別為38.00%、22.00%均高于TACE組的20.41%、6.12%（P<0.05）；（表2）

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組的血小板降低、惡心嘔吐發(fā)生率均高于TACE組（P<0.05）；（表3）。

3 討論

原發(fā)性肝癌屬于我國常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，多數(shù)發(fā)病和病毒性肝炎和肝硬化有關(guān)，目前主要的方法是采取外科手術(shù)切除，但是由于部分腫瘤呈現(xiàn)隱匿性、多結(jié)節(jié)性與多中心性的生長方式，因此手術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，造成患者生存率較低[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)正常的肝臟接受肝動脈與門靜脈雙重血液供應(yīng)，以門靜脈為主，但是血氧供應(yīng)則各占一半，動物學(xué)試驗證實肝癌也具有門靜脈和肝動脈的雙重血液供應(yīng)，而95%以上來自肝動脈，供應(yīng)癌腫組織中心部分與大部分周圍的腫瘤組織，鑒于肝臟雙重血液供應(yīng)的解剖特點栓塞肝動脈能夠減少腫瘤血流量的90%。而對于正常肝組織血流量減少僅為30-40%[5-6]。我院傳統(tǒng)的治療方案采取肝動脈化療栓塞方法，通過阻斷肝動脈對正常組織影響甚微，可以引發(fā)肝腫瘤細(xì)胞的缺血壞死，TACE通過將導(dǎo)管經(jīng)皮股動脈在X線引導(dǎo)下插入肝動脈或者分支，朝向肝動脈內(nèi)灌注化療藥物與超液化碘油作為栓塞劑，將腫瘤血管進(jìn)行栓塞，可以讓啞無持久的作用在病灶，減少了血液供應(yīng)，起到殺滅癌細(xì)胞的效果，該方法已成為無法手術(shù)切除的中晚期肝癌患者首選治療模式[7-8]。

近年來在實施TACE治療方法發(fā)現(xiàn)，單一的TACE治療具有一定的局限性，一方面其無法徹底阻斷腫瘤全部的血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到完全消滅腫瘤組織的目的，即使進(jìn)行反復(fù)多次治療仍會有殘存病灶，同時超液化碘油會隨著時間的延長在人體內(nèi)被代謝，而且肝細(xì)胞對于藥物的敏感性并不高[9-10]。此外部分學(xué)者還發(fā)現(xiàn)通過TACE治療后患者有一半以上病灶會產(chǎn)外側(cè)支的血液供應(yīng)，導(dǎo)致了腫瘤繼續(xù)生長，部分患者還會導(dǎo)致肝臟功能受損，影響了患者生存率[11]。我院在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合了伽瑪?shù)吨委煟瑐鹘y(tǒng)的放療方法只能在二維方向調(diào)整，定位的準(zhǔn)確度低，照射野固定，只能在固定角度照射腫瘤，但實際人體腫瘤形狀往往呈現(xiàn)不規(guī)則形，因此不可避免使較多的監(jiān)控組織受到照射，放射治療通過利用腫瘤組織殺滅癌細(xì)胞，對腫瘤治療作用主要依賴于周圍組織可耐受劑量，而肝臟本身屬于放射性低耐受器官，傳統(tǒng)的放射治療肝臟附近腫瘤則難以達(dá)到腫瘤致死劑量，因此效果有限[12-13]。而伽瑪?shù)稙槟[瘤治療提供的新的選擇方案，伽瑪?shù)妒亲屔渚€高劑量區(qū)同腫瘤區(qū)形狀一致的高精度放療，可以使用高劑量射線照射腫瘤細(xì)胞，同時保護(hù)腫瘤周圍重要的器官組織，具有定位準(zhǔn)確、治療精確以及靶區(qū)劑量集中和周圍組織照射劑量低等優(yōu)勢，通過將其和TACE聯(lián)合治療能夠進(jìn)一步提升治療效果，由于TACE治療后腫瘤體積縮小，計劃靶區(qū)相對縮小，腫瘤周圍肝臟組織受到高劑量照射體積減少，有助于保護(hù)患者肝臟組織，同時高劑量放射治療也可以阻斷門靜脈血液供應(yīng)與代償供血，交替治療能夠減少對于腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生治療的抗拒性[14-15]。本研究顯示，聯(lián)合組的緩解率64.15%高于TACE組的43.14%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明TACE聯(lián)合伽瑪?shù)吨委煾伟┬Ч麅?yōu)于單純TACE治療。治療后，聯(lián)合組的AFP水平低于TACE組（P<0.05）聯(lián)合組的KPS評分均高于TACE組，說明聯(lián)合治療能夠降低體內(nèi)甲胎蛋白濃度，提升患者生活質(zhì)量。對患者隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的2年、3年生存率分別為38.00%、22.00%均高于TACE組的20.41%、6.12%，說明聯(lián)合組可以提升患者遠(yuǎn)期生存時間。在對不良反應(yīng)發(fā)生情況比較發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組的血小板降低、惡心嘔吐發(fā)生率均高于TACE組，說明聯(lián)合治療能夠增加并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，TACE聯(lián)合伽馬刀治療原發(fā)性肝癌患者效果優(yōu)于單純TACE治療，但是不良反應(yīng)發(fā)生率相對較高。

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