馬蘭

【摘要】 目的 分析再發(fā)腦梗死患者的臨床特點(diǎn)， 探討影響梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析69例再發(fā)腦梗死患者的臨床資料， 對(duì)其病因、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析討論。結(jié)果 69例患者中， 基本治愈15例， 顯著進(jìn)步25例， 進(jìn)步13例， 無(wú)變化10例， 惡化3例， 死亡3例。2年內(nèi)， ≤1個(gè)月再發(fā)患者12例（17.4%）；2個(gè)月再發(fā)患者10例（14.5%）；3個(gè)月再發(fā)患者8例（11.6%）；6個(gè)月再發(fā)患者17例（24.6%）。結(jié)論 加強(qiáng)腦梗死危險(xiǎn)因素管理， 增強(qiáng)二級(jí)預(yù)防治療的依從性， 對(duì)降低腦梗死再發(fā)意義重大。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.037

缺血性腦卒中占腦血管疾病近70%， 是我國(guó)最常見(jiàn)的腦血管病臨床類(lèi)型， 年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[1]。現(xiàn)從本院神經(jīng)內(nèi)科病房2014～2015年所收治的急性腦梗死患者中隨機(jī)抽取426例， 其中再發(fā)腦梗死患者69例， 其臨床特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年1月1日～2015年12月31日本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的426例腦梗死患者， 均符合第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)頭顱核磁確診。其中再發(fā)腦梗死患者69例， 男55例， 女14例， 年齡44～87歲， 平均年齡66.1歲。再發(fā)腦梗死的診斷通過(guò)病史、癥狀、體征， 結(jié)合頭顱核磁結(jié)果確診。既往有高血壓63例， 糖尿病或糖耐量異常35例， 冠心病19例， 合并房顫5例， 卵圓孔未閉1例， 頸動(dòng)脈彩超或頭頸CT血管造影（CTA）提示存在血管狹窄或閉塞46例， 脂代謝紊亂33例， 高同型半胱氨酸血癥19例， 有吸煙史42例， 合并腫瘤性疾病3例， 合并肺部感染、心或腎功能不全8例。

1. 2 臨床表現(xiàn) 患者均急性起病， 以一側(cè)肢體麻木活動(dòng)不利和（或）言語(yǔ)障礙患者45例， 以頭暈起病患者16例， 以意識(shí)不清起病患者5例， 以反應(yīng)減慢等高級(jí)皮層功能異常起病者3例。

1. 3 影像學(xué)表現(xiàn) 其中一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死25例， 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死17例， 前后循環(huán)梗死16例， 分水嶺梗死3例， 再發(fā)腦梗死病變部位在原發(fā)病灶對(duì)側(cè)8例。

1. 4 治療方法 所有患者均給予規(guī)律的阿司匹林腸溶片或（和）波立維單抗或雙抗， 阿托伐他汀鈣片20～40 mg穩(wěn)定斑塊， 其中3例合并房顫或下肢靜脈血栓患者予以抗凝治療， 同時(shí)給予依達(dá)拉奉清除氧自由基、丁苯酞保護(hù)線(xiàn)粒體、舒血寧或疏血通等藥物改善血循環(huán)， 分水嶺梗死患者給予擴(kuò)容補(bǔ)液， 大面積腦梗死患者給予脫水降顱壓等支持治療。

1. 5 判定標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)后按1986年全國(guó)第二次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定， 分為基本治愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)變化、惡化及死亡。

2 結(jié)果

2. 1 預(yù)后 本組69例患者中， 基本治愈15例， 顯著進(jìn)步25例， 進(jìn)步13例， 無(wú)變化10例， 惡化3例， 死亡3例。

2. 2 再發(fā)情況 2年內(nèi)， 1次復(fù)發(fā)患者64例（92.8%）， 2次復(fù)發(fā)患者3例（4.3%）， 3次復(fù)發(fā)患者2例（2.9%）。2次梗死發(fā)作的時(shí)間間隔在16 d～21個(gè)月， 其中≤1個(gè)月再發(fā)患者12例（17.4%）；2個(gè)月再發(fā)患者10例（14.5%）；3個(gè)月再發(fā)患者8例（11.6%）；6個(gè)月再發(fā)患者17例（24.6%）。

3 討論

3. 1 再發(fā)的危險(xiǎn)因素

3. 1. 1 高血壓病 高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素， 多項(xiàng)研究表明， 控制高血壓能顯著降低腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。本組再發(fā)腦梗死患者高血壓診斷率為91.3%。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者發(fā)病急性期的強(qiáng)化降壓治療的獲益情況還需進(jìn)一步研究探討。腦卒中患者高血壓的二級(jí)預(yù)防用藥應(yīng)結(jié)合患者自身情況， 采取個(gè)體化方案， 達(dá)到個(gè)體化的血壓目標(biāo)值， 從而減少腦血管事件的發(fā)生。

3. 1. 2 血管狹窄或閉塞 頸動(dòng)脈狹窄是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈狹窄所致腦梗死多由于狹窄處不穩(wěn)定斑塊栓子脫落阻塞所致動(dòng)脈至動(dòng)脈栓塞；重度狹窄或閉塞血管遠(yuǎn)端血流的低灌注影響組織血液供應(yīng)；斑塊內(nèi)出血或不穩(wěn)定斑塊破裂形成潰瘍面促使血栓進(jìn)一步形成。血管的狹窄或閉塞與動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎性病變、夾層等多種病因有關(guān)。本組大血管狹窄或閉塞患者46例（66.7%）。

3. 1. 3 糖尿病 糖尿病是影響缺血性腦卒中患者預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一。糖代謝異?？梢鹬|(zhì)代謝紊亂， 并發(fā)血脂及微循環(huán)障礙， 引起氧親和力強(qiáng)的糖化血紅蛋白含量增高， 從而使組織供氧減少等多途徑對(duì)腦卒中患者產(chǎn)生影響。本組病例中糖尿病或糖耐量減低患者35例（50.7%）。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式和藥物干預(yù)， 采取個(gè)體化降糖方案， 對(duì)減少腦卒中事件發(fā)生和再發(fā)有重要意義。

3. 1. 4 吸煙 吸煙可使血液粘滯度、血細(xì)胞比容增高， 刺激交感神經(jīng)致血管收縮血壓升高， 可增加缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)約2倍， 并與吸煙量成正比。吸煙和被動(dòng)吸煙是首次腦卒中的危險(xiǎn)因素， 有研究表明， 吸煙與老年人腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)[3]， 戒煙是否降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。本組吸煙患者42例（60.9%）， 提示吸煙是重要危險(xiǎn)因素， 戒煙對(duì)降低再發(fā)腦卒中有臨床意義。

3. 1. 5 心臟疾病 各種心臟疾病， 如瓣膜病、房顫、冠心病、心肌梗死、心房粘液瘤等均會(huì)增加缺血性腦卒中發(fā)病率。本組患者存在心臟疾病患者25例（36.2%）， 其中伴有卵圓孔未閉患者1例。對(duì)于再發(fā)腦梗死患者應(yīng)積極查找病因， 從而針對(duì)病因進(jìn)行有目的二級(jí)預(yù)防治療， 對(duì)降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有重要幫助。

3. 1. 6 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥是腦梗死發(fā)生和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。研究表明[4]， 同型半胱氨酸是一種含硫氨基酸， 是體內(nèi)蛋氨酸代謝途徑中不可缺少的氨基酸， 當(dāng)其濃度升高時(shí)， 會(huì)通過(guò)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板功能、凝血因子等途徑加速血管動(dòng)脈粥樣硬化， 從而增加腦血管事件發(fā)生。目前使用維生素B6、葉酸、維生素B12來(lái)降低同型半胱氨酸水平， 延緩動(dòng)脈粥樣硬化， 降低卒中事件發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3. 2 再發(fā)的防治和預(yù)防 腦血管病的預(yù)防主要是控制危險(xiǎn)因素， 包括高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥的防治， 降低同型半胱氨酸、戒煙限酒、控制體重及生活方式調(diào)整。有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史的患者， 再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高， 患者除繼續(xù)控制危險(xiǎn)因素外， 建議規(guī)律使用抗血小板藥物， 根據(jù)血管情況及藥物反應(yīng)情況， 必要時(shí)加用波立維雙抗治療或選擇敏感性強(qiáng)的抗血小板藥物。有抗凝指征者予以抗凝。對(duì)于有大血管狹窄患者， 全面評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上酌情行介入或手術(shù)治療。

總之， 腦血管病為高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率疾病， 降低腦血管事件發(fā)生重在預(yù)防。加強(qiáng)腦梗死患者管理， 積極的控制患者的危險(xiǎn)因素， 加強(qiáng)患者藥物依從性和可控指標(biāo)達(dá)標(biāo)率， 改變不良生活方式， 對(duì)預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)意義重大。

參考文獻(xiàn)

[1] Wang Y， Xu J， Zhao X， et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype. Stroke， 2013， 44（5）：1232-1237.

[2] 李培培， 彭俊陽(yáng)， 姚建華. 頸動(dòng)脈狹窄與腦梗死發(fā)生的相關(guān)性分析及干預(yù)措施. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)， 2016， 20（4）：691.

[3] Kaplan RC， Tirschwell L， Jr LW， et al. Vascular events， mortality， and preventive therapy following ischemic stroke in the elderly. Neurology， 2005， 65（6）：835-842.

[4] 汪國(guó)宏， 朱幼玲. 血漿高同型半胱氨酸與腦卒中的相關(guān)性及其干預(yù)研究進(jìn)展. 山東醫(yī)藥， 2011， 51（25）：109-111.

[收稿日期：2016-09-19]