周昊 秦妍 陳偉明 許業(yè)濤 陳逍天 王素娟

摘 要 目的：觀察兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）患兒的四肢肌肉萎縮隨時(shí)間的變化趨勢(shì)。方法：納入2020年6月到9月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院PICU患兒（2～14歲）22例，測(cè)量并記錄患兒每周四肢圍度變化，用線性混合模型分析2次四肢圍度測(cè)量的變化趨勢(shì)，并校正年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和入院診斷疾病協(xié)變量，計(jì)算校正的β值和95%可信區(qū)間（CI）。結(jié)果：隨著PICU住院天數(shù)增加，第二次測(cè)量患兒的四組肢體圍度較第一次均有下降趨勢(shì)。校正年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)和入院診斷疾病類(lèi)型等因素后，PICU患兒四肢圍度隨時(shí)間延長(zhǎng)有顯著下降（P<0.001）。結(jié)論：患兒四肢圍度的變化可以用于輔助判斷肌肉萎縮程度，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮并進(jìn)行康復(fù)介入有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 肌肉萎縮；重癥監(jiān)護(hù)；早期康復(fù)；肢體圍度

中圖分類(lèi)號(hào)：R72 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）02-0022-04

Observation of the trend of limb muscle atrophy in pediatric intensive care unit children

ZHOU Hao1， QIN Yan2， CHEN Weiming2， XU Yetao1， CHEN Xiaotian3， WANG Sujuan1

（1. Department of Rehabilitation Medicine， 2. Department of Critical Care， 3. Epidemiological Research Office of Pediatric Hospital Affiliated to Fudan University， Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT Objective： To observe the change trend of limb muscle atrophy with time in pediatric intensive care unit（PICU）. Methods： A total of 22 children（2-14 years old） who were admitted to PICU from June to September 2020 in the Pediatric Hospital Affiliated to Fudan University were enrolled， the changes of limb circumference were measured and recorded weekly， the linear mixed model was used to analyze the change trend of two limb circumference measurements， and the covariates of age， gender， body mass index， and disease diagnosed in the hospital were adjusted， and the adjusted β value and 95% confidence interval（CI） were calculated. Results： As the number of days of PICU hospitalization increased， the limb circumference of the four groups measured in the second time had a downward trend compared with the first time. After adjusting for age， gender， BMI and type of disease diagnosed on admission and other factors， the limb circumference of PICU children decreased significantly with time（P<0.001）. Conclusion： The change of limb circumference in children can be used to judge the degree of muscle atrophy， and it has clinical application value for early detection of muscle atrophy and rehabilitation intervention.

KEY WORDS muscle atrophy； intensive care； early rehabilitation； limb girth

由于兒童認(rèn)知功能還未完全發(fā)育成熟，治療配合度較差，兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）患兒接受鎮(zhèn)靜、制動(dòng)的比例顯著高于成人。有文獻(xiàn)報(bào)道86.4%的患兒在入院后2周內(nèi)都處于持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜狀態(tài)中[1]。雖然，鎮(zhèn)靜和制動(dòng)有助于治療的順利實(shí)施，但是長(zhǎng)時(shí)間的臥床和制動(dòng)也會(huì)導(dǎo)致患者肌肉萎縮，也是誘發(fā)ICU獲得性衰弱（ICU acquired weakness， ICU-AW）等并發(fā)癥的重要原因[2]。ICU-AW發(fā)病率高達(dá)51.0%～66.7%[3]，主要表現(xiàn)為肌肉萎縮及神經(jīng)肌肉功能障礙等，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加，對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響[4-6]。

肌肉萎縮在重癥患者中出現(xiàn)早且發(fā)展迅速。Valla等[7]發(fā)現(xiàn)ICU患者入院第5天股四頭肌纖維厚度就下降了9.5%。Puthucheary等[8]發(fā)現(xiàn)ICU患者第7天股直肌橫截面積減少了12.5%，第10天減少了17.7%。這些對(duì)涉及ICU患者肌肉萎縮的研究均以超聲評(píng)估為主，肌肉超聲檢查無(wú)需患者配合，能夠客觀地觀察到肌肉橫截面積、厚度、回聲強(qiáng)度和羽狀角等參數(shù)的顯著變化，可早期識(shí)別肌肉萎縮[9]。雖然，超聲檢查能精確直觀地發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮，但需要超聲科的介入，臨床上較難用于肌肉萎縮的常規(guī)篩查。隨著肌肉橫截面積減少，肌纖維厚度下降，肌肉的周徑（肌肉圍度）也會(huì)隨之減少。徐昌國(guó)等[10]發(fā)現(xiàn)肢體圍度能較好地反映對(duì)應(yīng)肢體肌肉量的變化，從而盡早發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮。而四肢周徑可以通過(guò)卷尺測(cè)量，簡(jiǎn)單易行。用四肢圍度判斷重癥患者的肌肉萎縮狀況，有助于早期進(jìn)行康復(fù)介入，預(yù)防ICU-AW的發(fā)生[11-13]。本研究旨在通過(guò)對(duì)PICU患兒的四肢圍度觀察，分析四肢圍度隨著時(shí)間的變化情況，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)。

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年6月至9月入住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院PICU的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于1歲。（2）進(jìn)入PICU病房72 h內(nèi)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定的患兒。（2）臨床不便測(cè)量肢體圍度的患兒。

1.2 方法

在患兒進(jìn)入PICU后72 h內(nèi)進(jìn)行四肢圍度測(cè)量，包括上臂圍、前臂圍、大腿圍、小腿圍。其后每隔1周進(jìn)行復(fù)評(píng)，直至轉(zhuǎn)出PICU。分析收集的數(shù)據(jù)，用線性混合模型分析多次肢體圍度測(cè)量的變化趨勢(shì)，通過(guò)分析四肢圍度的變化輔助判斷肌肉萎縮程度，探索四肢圍度與住院時(shí)間的關(guān)系。

測(cè)量方法：測(cè)量在PICU中完成，患兒取仰臥位，記錄四肢測(cè)量點(diǎn)，用手術(shù)用紅筆進(jìn)行標(biāo)記，確保每次測(cè)量在同一位置。用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)刻度軟尺繞肢體周?chē)鷱揭蝗?，松緊為正好貼緊皮膚繞一圈為宜，記錄精確到mm，每次測(cè)量3次數(shù)值，計(jì)算后選取平均值。測(cè)量點(diǎn)的位置：（1）上臂圍：肱骨大結(jié)節(jié)下緣到肱骨外上髁中點(diǎn)連線的周長(zhǎng)。（2）前臂圍：尺骨鷹嘴到尺骨莖突連線中點(diǎn)的周長(zhǎng)。（3）大腿圍：股骨頭大轉(zhuǎn)子到股骨外側(cè)髁連線中點(diǎn)的周長(zhǎng)。（4）小腿圍：腓骨小頭到外踝連線中點(diǎn)的周長(zhǎng)。由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)科PT治療師負(fù)責(zé)測(cè)量并記錄數(shù)據(jù)，所有測(cè)量由同一人完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

態(tài)分布連續(xù)性變量數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)比較前后2次肌肉維度變化差異；用線性混合模型分析2次肌肉維度測(cè)量的變化趨勢(shì)，并校正年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和入院診斷疾病，計(jì)算校正的β值和95%可信區(qū)間。統(tǒng)計(jì)分析軟件采用STATA16.0（Stata Corp，Texas，USA），以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

共測(cè)量患兒60例。由于患兒有轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)出PICU、死亡等原因，其中完成第二次評(píng)估的為22例，第三次評(píng)估的為9例，第四次評(píng)估的為5例?；純旱钠骄挲g為（6.14±4.03）歲；男15例，占總數(shù)的68.18%，女7例，占總數(shù)的31.82%；身高平均為（121.64±27.24）cm，體重為（27±17.80）kg；BMI為（16.48±4.19）kg/m2。疾病種類(lèi)包括重癥肺炎和車(chē)禍傷害3例；高空墜落傷害和重癥腦炎2例；爆發(fā)性心肌炎、肺動(dòng)脈高壓、溺水、嗜血細(xì)胞綜合征、腦腫瘤術(shù)后、膿毒血癥、腦外傷、腦疝、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫脹各1例。

本次研究記錄了患兒的身高、體重、BMI、四肢圍度。第一次測(cè)量與第二次測(cè)量四組肢體圍度的分布情況見(jiàn)圖1，其中前后2次檢測(cè)的四組肢體圍度水平顯示，第二次均小于第一次檢測(cè)結(jié)果，配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)一步顯示第二次測(cè)量四組肢體圍度均較第一次有顯著下降趨勢(shì)見(jiàn)表1（P<0.05）。

矯正患兒校正年齡、性別、BMI和入院診斷疾病等因素后，ICU患者住院天數(shù)與四肢肢體圍度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明患兒進(jìn)入PICU后四組肢體圍度均有下降，提示四肢都有明顯的萎縮（表2）。

肢體圍度的變化與肌肉萎縮規(guī)律一致。多篇文獻(xiàn)證實(shí)，危重癥患兒在進(jìn)入PICU后1周內(nèi)有顯著的肌纖維厚度減少[14-15]，肌肉橫截面積減少[7]。肢體圍度代表局部自然狀態(tài)下橫截面積的大小，亦即肌肉、脂肪、皮膚總量的體積大小，雖然患兒肢體圍度的變化受到肌肉萎縮、脂肪率和含水分變化等因素的共同影響，其變化幅度不能直接等同于肌肉萎縮幅度，但是本研究在對(duì)患兒年齡、性別、BMI、疾病等因素進(jìn)行矯正后，發(fā)現(xiàn)肢體圍度隨住院時(shí)間延長(zhǎng)存在顯著下降，結(jié)合徐昌國(guó)等的研究結(jié)果，提示肢體圍度的測(cè)量確實(shí)能夠間接反映肌肉萎縮的程度，可以作為臨床上監(jiān)測(cè)肌肉萎縮程度的參考指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PICU患兒的肢體圍度隨時(shí)間的下降幅度呈現(xiàn)左右對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，但肢體不同部位的萎縮程度存在不均一性。本研究數(shù)據(jù)提示，左右側(cè)小腿、左右側(cè)大腿、左右側(cè)上臂的肢體圍度下降程度基本一致，表現(xiàn)出明顯的對(duì)稱(chēng)性。但是左前臂圍和右前臂圍的下降程度有顯著差別（3.16%比1.9%），右側(cè)上肢前臂的下降程度較低，是否與患兒多數(shù)為右利手，即使在約束或者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，右側(cè)前臂的活動(dòng)也相對(duì)較多有關(guān)，有待于今后在臨床工作中進(jìn)一步觀察。分析不同部位的肢體圍度變化發(fā)現(xiàn)，肢體圍度下降的幅度為1.90%～4.57%，上肢的前臂圍度下降幅度（右1.9%，左3.6%）較上臂圍度（4.57%）的下降幅度要小，而下肢的小腿圍度下降幅度（4.17%）則較大腿圍度（2.63%）的下降更為顯著?？紤]其原因，可能與PICU患兒在約束狀態(tài)下的活動(dòng)方式有關(guān)，上肢的約束帶通常固定在患兒的腕關(guān)節(jié)，下肢的約束帶通常固定在患兒的踝關(guān)節(jié)。在約束狀態(tài)下，患兒的活動(dòng)以骨盆為主，上肢也有較多的對(duì)抗動(dòng)作，推測(cè)是前臂和大腿活動(dòng)相對(duì)較多所致。當(dāng)然，也可能與這些部位脂肪及肌肉的比例差異有關(guān)，具體原因還有待于進(jìn)一步研究探討。

使用肢體圍度測(cè)量的方法可以迅速發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮的存在，有助于對(duì)危重癥患兒早期實(shí)施康復(fù)干預(yù)。雖然B超測(cè)量對(duì)于肌肉萎縮的鑒別更為權(quán)威，但是需要專(zhuān)業(yè)知識(shí)背景，而肢體圍度的測(cè)量較為方便，可以幫助PICU的醫(yī)護(hù)早期發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮的存在，有利于觀察早期干預(yù)對(duì)于患者肌肉萎縮的改變程度，從而降低ICU-AW的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[16]、PICU住院時(shí)間和住院總時(shí)間。

本研究的不足之處是未能用超聲同步進(jìn)行肌肉橫截面積和厚度檢測(cè)，以此對(duì)肢體圍度的變化能夠在多大程度上代表肌肉萎縮進(jìn)行研究分析。后續(xù)將進(jìn)一步對(duì)此深入研究。另外，本研究入組的患者疾病種類(lèi)較多，不同的疾病以及既往病史對(duì)于患兒肌肉萎縮的程度影響不同?；純河捎谵D(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)出PICU或者死亡等原因，導(dǎo)致第三次及第四次測(cè)試的樣本較少，無(wú)法繼續(xù)觀察、四肢圍度隨著時(shí)間的發(fā)展趨勢(shì)，后續(xù)對(duì)此進(jìn)行改進(jìn)，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步進(jìn)行論證。

參考文獻(xiàn)

[1] Madden K， Hussain K， Tasker RC. Anticholinergic medication burden in pediatric prolonged critical illness： A potentially modifiable risk factor for Delirium[J]. Pediatr Crit Care Med， 2018， 19（10）： 917-924.

[2] Calvo-Ayala E， Khan BA， Farber MO， et al. Interventions to improve the physical function of ICU survivors： a systematic review[J]. Chest， 2013， 144（5）： 1469-1480.

[3] Witteveen E， Sommers J， Wieske L， et al. Diagnostic accuracy of quantitative neuromuscular ultrasound for the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness： a cross-sectional observational study[J]. Ann Intensive Care， 2017， 7（1）： 40.

[4] 秦英智. 關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無(wú)力[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 2011， 23（4）： 193-194.

[5] 張成帥， 王麗， 賈明華， 等. 重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的研究進(jìn)展[J]. 解放軍護(hù)理雜志， 2016， 33（14）： 46-48； 70.

[6] 吳海珍， 周潔. 早期多元化護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU獲得性衰弱的影響[J]. 護(hù)理研究， 2017， 31（2）： 251-253.

[7] Valla FV， Young DK， Rabilloud M， et al. Thigh ultrasound monitoring identifies decreases in quadriceps femoris thickness as a frequent observation in critically ill children[J]. Pediatr Crit Care Med， 2017， 18（8）： e339-e347.

[8] Puthucheary ZA， Rawal J， McPhail M， et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness[J]. JAMA， 2013， 310（15）： 1591-600.

[9] 李若祎， 孫建華， 何懷武， 等. 床旁超聲量化評(píng)估重癥患者肌肉的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2020， 26（4）： 454-457.

[10] 徐國(guó)昌， 馬長(zhǎng)德， 劉暖， 等. 河南回族成人四肢肌肉量、脂肪量、電阻抗參數(shù)及與圍度的相關(guān)性[J]. 解剖學(xué)報(bào)， 2016， 47（1）： 122-128.

[11] 劉芳， 文小華， 鄧慧杰. 四級(jí)早期康復(fù)訓(xùn)練在ICU獲得性衰弱患者中的應(yīng)用效果[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2019， 16（8）： 41-42.

[12] 柯卉， 黃海燕. 四級(jí)早期活動(dòng)與康復(fù)鍛煉療法預(yù)防病人ICU獲得性衰弱的效果觀察[J]. 護(hù)理研究， 2016， 30（18）： 2202-2205.

[13] Mcwilliams D， Jones C， Atkins G， et al. Earlier and enhanced rehabilitation of mechanically ventilated patients in critical care： A feasibility randomised controlled trial[J]. J Crit Care， 2018， 44： 407-412.

[14] Gruther W， Benesch T， Zorn C， et al. Muscle wasting in intensive care patients： ultrasound observation of the M. quadriceps femoris muscle layer[J]. J Rehabil Med， 2008， 40（3）： 185-189.

[15] Hernández-Socorro CR， Saavedra P， López-Fernández JC， et al. Assessment of muscle wasting in long-stay ICU patients using a new ultrasound protocol[J]. Nutrients， 2018， 10（12）： 1849.

[16] Arteaga G， Kawai Y， Rowekamp D， et al. 1289： The pediatric ICU liberation project impact on patient outcomes the Mayo experience[J]. Crit Care Med， 2018， 46（1）： 628.