李寶定，卜陽，田明國，辛國軍，劉明奇

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科，寧夏 銀川 750002）

門靜脈系統(tǒng)血栓（portal venous system thrombosis，PVST）是門靜脈高壓癥外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，包括門靜脈主干和（或）其分支血栓、腸系膜靜脈血栓以及脾靜脈血栓。文獻報道肝硬化門靜脈高壓癥的PVST發(fā)生率為16.8%，而脾切除術(shù)則使發(fā)生率增加10倍[1]。因脾靜脈血栓本身不影響門靜脈血流，臨床關(guān)注的是門腸系膜靜脈血栓，但常以門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）表達[2]。文獻報道脾切除術(shù)聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后PVT的發(fā)生率差異較大，29.0%～39.8%[3-5]，可能因檢測手段及手術(shù)后檢測時間的不同而異。盡管臨床采取了各種針對PVST的預(yù)防措施，但效果仍不滿意，為此筆者團隊進行針對性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月在寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科住院行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的132 例肝硬化門靜脈高壓癥患者臨床資料，其中男87 例，女45 例，年齡21～72 歲，平均（45.1±12.2）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有靜脈曲張破裂出血史，或近期急性上消化道出血經(jīng)內(nèi)科治療生命體征穩(wěn)定；（2）胃鏡檢查示重度靜脈曲張伴紅色征陽性；（3）有重度脾大脾亢；（4）術(shù)前1 周內(nèi)CT檢查無PVST；（5）術(shù)后2周內(nèi)進行過門靜脈CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療史；（2）肝功能Child-Pugh C級；（3）并發(fā)肝癌；（4）并發(fā)自發(fā)性腹膜炎。所有患者均簽署術(shù)前同意書，研究通過醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 病例分組：本研究將患者分為兩組。對照組（n=96）采用脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管測壓及術(shù)后經(jīng)該導(dǎo)管進行局部抗凝和溶栓；試驗組（n=36）除進行對照組的上述操作外，術(shù)中附加脾靜脈近端結(jié)扎。

1.2.2 手術(shù)方式：采取靜脈麻醉。經(jīng)左上腹L切口入腹并探查腹腔后，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈向右插管并固定，測定門靜脈自由壓力，在完成脾切除及賁門周圍血管離斷后，于胰頸下方橫行切開后腹膜，尋找腸系膜上靜脈，沿其前壁向胰頸后方分離直至脾靜脈匯入處，再向左游離脾靜脈并用血管吊帶或縫合線將其提起，采用1.5 cm Hem-o-lok緊貼門靜脈左側(cè)壁順門靜脈縱軸方向?qū)⑵㈧o脈夾閉（圖1）。如果術(shù)前CT顯示腸系膜下靜脈匯入腸系膜上靜脈或匯入腸系膜上靜脈與脾靜脈交匯處，注意避開腸系膜下靜脈。沿置管后的胃網(wǎng)膜右血管向右側(cè)游離一束帶蒂的大網(wǎng)膜組織，游離的大網(wǎng)膜殘端與對應(yīng)腹膜間斷縫合固定（圖2），將測壓導(dǎo)管肝素封閉后經(jīng)右上腹壁引出固定，脾窩置乳膠管經(jīng)左側(cè)腹壁引出固定，關(guān)閉腹腔。

圖1 脾靜脈近端夾閉手術(shù)圖。PV：門靜脈；SMV：腸系膜上靜脈。短箭頭示閉合夾，長箭頭示腸系膜下靜脈。

圖2 帶大網(wǎng)膜蒂的胃網(wǎng)膜右靜脈導(dǎo)管的腹壁固定

腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷及脾靜脈近端結(jié)扎同開腹手術(shù)，胃網(wǎng)膜右靜脈置管采取經(jīng)臍上正中切口取脾后再置入導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后血栓的預(yù)防及處理：術(shù)后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈留置的導(dǎo)管滴注肝素鹽水用于預(yù)防PVT。將肝素鈉25 000 U加入0.9%氯化鈉500 mL滴注24 h，持續(xù)至出院，導(dǎo)管在出院時封閉。封閉導(dǎo)管后給予華法林口服，調(diào)整其劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在1.5～2.0，直至血小板降至正常范圍。于術(shù)后7～14 d行門靜脈CT觀察PVST形成情況，如發(fā)現(xiàn)PVT，則通過導(dǎo)管滴注尿激酶200 000 U+0.9%氯化鈉250 mL，2次/d，持續(xù)3～5 d。溶栓后口服華法林＞6個月，使INR維持在2.0～3.0 范圍[6]。留置導(dǎo)管于術(shù)后1個月拔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的術(shù)前資料包括年齡、性別、肝功能Child-Pugh分級、門靜脈寬度、脾靜脈寬度、食管胃底靜脈曲張破裂出血史，均無組間統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05，表1）。

132 例手術(shù)中，試驗組36 例同時行脾靜脈近端結(jié)扎，包括開腹手術(shù)32例、腹腔鏡手術(shù)4例。全部患者術(shù)后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈留置的導(dǎo)管滴注抗凝或溶栓劑。術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生PVST 132例（100%），血栓分布：殘余脾靜脈血栓132例（100%），PVT 39例（29.5%）。在39例PVT中，門靜脈主干血栓33例，主干血栓均與殘余脾靜脈血栓相連，其中15例血栓最大橫截面積＜50%，14例血栓最大橫截面積≥50%，4例為完全性血栓；腸系膜上靜脈血栓6例，其中4例存在門靜脈主干血栓并與腸系膜上靜脈血栓相連（圖3A），2 例存在門靜脈分支血栓且腸系膜上靜脈血栓與脾靜脈血栓相連。39例PVT中，門靜脈左支血栓21例，門靜脈右支血栓18例；PVT發(fā)生2處及以上者25例。

在試驗組36例脾靜脈近端結(jié)扎的患者中，未發(fā)生PVT 35例（圖3B），僅1例發(fā)生PVT（1/36，2.8%）；在對照組未采用脾靜脈近端結(jié)扎的96 例中，發(fā)生PVT 38例（38/96，39.6%），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表1）。

圖3 脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后6個月CT檢查

表1 兩組患者術(shù)前一般資料及術(shù)后PVT發(fā)生率比較

39例PVT患者均給予抗凝及溶栓治療，其中33例在術(shù)后6個月獲得隨訪并進行CT檢查，發(fā)現(xiàn)血栓消失、機化再通和海綿樣變并側(cè)支形成者各23例、7例和3例。

3 討論

文獻報道門靜脈高壓癥行脾切除術(shù)可使PVST的發(fā)生率增加10倍[1]，脾切除導(dǎo)致PVST升高的原因既有局部因素也有全身因素，其中殘余脾靜脈內(nèi)血液淤滯是最主要因素[3-4]，使殘余脾靜脈內(nèi)首先形成血栓。本組研究發(fā)現(xiàn)，門靜脈主干血栓均與殘余脾靜脈血栓相連，腸系膜上靜脈血栓又均與門靜脈主干血栓或殘余脾靜脈血栓相連，由此推測，脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后發(fā)生的PVT主要源自殘余脾靜脈血栓。血栓可直接蔓延進入門靜脈，順血流方向往肝內(nèi)延伸或栓子脫落直接進入肝內(nèi)分支，當(dāng)門靜脈主干完全阻塞或雖未完全阻塞但腸系膜上靜脈存在門腔分流通道，使腸系膜上靜脈血流停滯或倒流，血栓可向腸系膜上靜脈方向逆行延伸。

本組研究均采用經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈留置導(dǎo)管滴注肝素鹽水的方法預(yù)防PVT并經(jīng)導(dǎo)管測定術(shù)后自由門靜脈壓力[5]。本研究中PVT的發(fā)生率為29.5%（39/132），與文獻報道的采用全身抗凝療法的結(jié)果相近[6-8]，但本研究采用CT檢測血栓的方法更加精確，對門靜脈分支血栓及附壁血栓不易漏診，且本研究結(jié)果中門靜脈主干血栓多為不完全性血栓。經(jīng)導(dǎo)管向門靜脈滴注的肝素經(jīng)肝臟代謝滅活后對全身凝血功能影響小，系門靜脈內(nèi)局部抗凝，因而術(shù)后早期使用不會造成創(chuàng)面出血。在4例完全性血栓中，2例因?qū)Ч芏氯茨艹晒Φ巫⒏嗡亍Ｒ虼?，術(shù)后經(jīng)留置導(dǎo)管向門靜脈滴注肝素鹽水可有助于防止原發(fā)于門靜脈主干的血栓或能減緩殘余脾靜脈血栓向門靜脈蔓延的速度，但本研究采用的普通肝素鹽水似乎不能阻止脾靜脈血栓向門靜脈的蔓延，其預(yù)防作用尚需進一步研究。本研究中發(fā)現(xiàn)的早期血栓均采取經(jīng)導(dǎo)管滴注尿激酶等溶栓劑直接溶栓及后續(xù)口服華法林治療。

因留置的胃網(wǎng)膜右靜脈導(dǎo)管不裸露在腹腔內(nèi)，術(shù)后1個月拔除留置導(dǎo)管可以有效防止拔管后出血，本研究中全部患者在術(shù)后1 個月拔管后無局部出血發(fā)生。針對脾靜脈源性血栓，蔡景修等[9]早在2006年就提出在斷流術(shù)中加做脾靜脈近端結(jié)扎預(yù)防門靜脈血栓的可能性；此后楊鴻國等[10]以及筆者團隊[11]曾相繼報道了脾靜脈近端結(jié)扎術(shù)后近期門靜脈血栓發(fā)生率為零。在本組病例中，36例患者采用了近端脾靜脈結(jié)扎法，其中4例在腹腔鏡下完成。脾靜脈近端結(jié)扎徹底阻止了脾靜脈血栓向門、腸系膜靜脈內(nèi)蔓延，術(shù)后僅1例（2.8%）發(fā)生門靜脈主干血栓，該例血栓來自殘余胃左靜脈；而未采用該法的96例中有38例（39.6%）發(fā)生PVST，顯示脾靜脈近端結(jié)扎預(yù)防效果顯著。

因門靜脈高壓癥常有腹水、腹膜后水腫、血管及淋巴管擴張，尋找結(jié)扎脾靜脈近端可能會導(dǎo)致出血、淋巴漏甚至胰腺損傷，并過度延長手術(shù)時間。因此，在本研究中遇上述情況較重者則僅采取胃網(wǎng)膜右靜脈置管，術(shù)后滴注肝素鹽水。在脾靜脈近端結(jié)扎時按照胰頭十二指腸切除術(shù)的方法，先找到腸系膜上靜脈，再沿腸系膜上靜脈前壁向上游離找到與脾靜脈匯合處，然后緊貼門靜脈游離結(jié)扎脾靜脈。在阻斷脾靜脈時因直接用絲線結(jié)扎脾靜脈會使結(jié)扎線兩側(cè)血管內(nèi)壁皺縮，不利于血栓預(yù)防，因此本研究采用Hem-o-lok夾沿門靜脈縱軸緊貼門靜脈夾閉脾靜脈。

綜上，本研究結(jié)果表明，采用早期局部抗凝、溶栓及后期的全身抗凝，能在一定程度上降低脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)后PVST的發(fā)生率及其對機體的影響，聯(lián)合脾靜脈近端結(jié)扎可顯著降低脾靜脈源性血栓蔓延導(dǎo)致的PVST。