唐 瀟，余細(xì)球

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

賁門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病。此病患者可出現(xiàn)反流、嘔吐、吞咽困難等癥狀。賁門癌是指發(fā)生于胃入口賁門部位的惡性腫瘤。在賁門癌發(fā)病的早期，患者會出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感、胃脹滿不適、噯氣、食欲下降等癥狀。在賁門癌進(jìn)展至晚期后，患者會出現(xiàn)吞咽困難、進(jìn)食后嘔吐等癥狀。賁門失弛緩癥患者和賁門癌患者的臨床癥狀較為相似，在對其病情進(jìn)行診斷時(shí)易出現(xiàn)誤診。本文對1 例被誤診為賁門失弛緩癥的賁門癌患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期為這兩種疾病的臨床鑒別診斷提供參考依據(jù)。

1 病例資料

患者，女性，年齡為67 歲，因“腹痛伴嘔吐2 個(gè)月”入院。在2 個(gè)月前，患者在無明顯誘因的情況下出現(xiàn)上腹部疼痛、嘔吐（多在進(jìn)食后出現(xiàn)）、吞咽困難、反酸、燒心、乏力的癥狀，且上述癥狀呈進(jìn)行性加重?；颊叩男”阏?，大便量少，近2 個(gè)月體重下降約5 kg?；颊呒韧w健，無嚴(yán)重外傷史及重大手術(shù)史。對患者進(jìn)行臨床查體的結(jié)果顯示，患者的生命體征平穩(wěn)，呈貧血貌，口唇、結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，雙下肢無水腫。入院后完善相關(guān)檢查，患者血紅蛋白的水平為77 g/L，血清白蛋白的水平為28.9 g/L，血液沉降率為25 mm/h。對患者進(jìn)行腎功能檢查、風(fēng)濕免疫八項(xiàng)檢查、血清C 反應(yīng)蛋白檢測、電解質(zhì)檢查、抗核抗體檢查、血清腫瘤標(biāo)記物檢測的結(jié)果均未見明顯異常?；颊咴陂T診接受胃鏡檢查，胃鏡進(jìn)入食管后，可見大量水存留，食管中下段擴(kuò)張，賁門緊閉，經(jīng)多次嘗試胃鏡未能進(jìn)入胃腔，考慮患者發(fā)生賁門失弛緩癥的可能（見圖1）?；颊呷朐汉?，對其進(jìn)行上消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)，其食道中、下段明顯擴(kuò)張，鋇劑通過受阻，存在潴留物影，擴(kuò)張食道橫徑約為35 mm，食道下端呈圓錐形狹窄，邊緣尚光滑。讓患者連服造影劑后發(fā)現(xiàn)，造影劑呈細(xì)線樣通過食道，考慮其患有食道賁門失弛緩癥、胃下垂（見圖2）。對患者進(jìn)行胸部及全腹部CT 檢查的結(jié)果顯示，其食道中、下段擴(kuò)張，存在積液，提示患者存在患有賁門失弛緩癥的可能（見圖3）。為患者完善手術(shù)前檢查，禁食3 d 后，在全麻下再次對其進(jìn)行胃鏡檢查。胃鏡進(jìn)入患者的食管后，發(fā)現(xiàn)其食管下段的賁門部緊張，鏡身可勉強(qiáng)通過此處。倒鏡觀察可見，賁門部的黏膜增厚明顯，可見小潰瘍，予深鑿活檢6 塊，考慮食管擴(kuò)張系賁門增厚所致。倒鏡觀察患者的胃底賁門部如圖4 所示。對患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示其患有賁門低、中分化腺癌。

圖1 普通胃鏡檢查圖

圖2 上消化道造影檢查圖

圖3 胸部CT 檢查圖

圖4 倒鏡下賁門部潰瘍圖

2 討論

賁門失弛緩癥是一種食管動力障礙性疾病。此病患者在做吞咽的動作時(shí)賁門括約肌弛緩不良，食管的體部無蠕動，從而導(dǎo)致其出現(xiàn)反流、嘔吐、吞咽困難等癥狀。據(jù)調(diào)查，賁門失弛緩癥的發(fā)病率較低，每10 萬人中有0.81 ～1.37人患有此病。賁門失弛緩癥在任何年齡段的人群中均可發(fā)病。賁門失弛緩癥的發(fā)生與患者的性別和種族均無明顯的相關(guān)性。目前，賁門失弛緩癥的病因、病機(jī)臨床上尚未完全明確[1-2]。臨床上普遍認(rèn)為，賁門失弛緩癥的發(fā)生與免疫因素、病毒因素引起的炎癥性改變、肌間神經(jīng)叢損傷有關(guān)[3-4]。臨床上主要是參考賁門失弛緩癥患者的既往病史及進(jìn)行放射學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、食管動力學(xué)檢查的結(jié)果對其病情進(jìn)行診斷。此病患者可出現(xiàn)吞咽困難、噯氣、胸痛、嘔吐等癥狀。夜間，賁門失弛緩癥患者在取仰臥位時(shí)易因胃內(nèi)容物反流而出現(xiàn)咳嗽癥狀，從而可引發(fā)吸入性肺炎。因此，有的賁門失弛緩癥患者會因長期食物反流而害怕進(jìn)食，導(dǎo)致其發(fā)生營養(yǎng)不良、體重下降。對賁門失弛緩癥患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查可見其食管擴(kuò)大，食管腔內(nèi)有滯留的食物和黏液，食管體部扭曲，黏膜呈擴(kuò)張無力狀。盡管賁門失弛緩癥患者的賁門括約肌呈收縮狀態(tài)，但稍用力后內(nèi)鏡也可以經(jīng)賁門進(jìn)入胃腔。在賁門失弛緩癥發(fā)生的早期，多數(shù)患者進(jìn)行胃鏡檢查的結(jié)果為正常。在超聲胃鏡下賁門失弛緩癥可表現(xiàn)為：賁門括約肌縱行、環(huán)形平滑肌層增寬，食管肌層較正常人厚[5]。對賁門失弛緩癥患者進(jìn)行鋇餐食管造影檢查可見，患者的食管彎曲、擴(kuò)張，蠕動波消失，下段食管和緊閉的賁門括約肌呈“鳥嘴”征。食管動力學(xué)檢查法是診斷賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)。在賁門失弛緩癥發(fā)生的初期，許多患者進(jìn)行食管鋇餐造影檢查和內(nèi)鏡檢查的結(jié)果無明顯異常，但其食管測壓結(jié)果會存在明顯異常[6-7]。目前，臨床上治療賁門失弛緩癥的常用方法包括藥物療法（鈣拮抗劑）、內(nèi)鏡下手術(shù)和外科手術(shù)。內(nèi)鏡下手術(shù)和外科手術(shù)是目前臨床上治療賁門失弛緩癥的常用方法。內(nèi)鏡下手術(shù)主要包括內(nèi)鏡下支架植入術(shù)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下肉毒素注射術(shù)和經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）[8-9]。對 賁 門 失 弛緩癥患者進(jìn)行藥物治療的效果欠佳，患者不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。據(jù)調(diào)查，約有1/3 的賁門失弛緩癥患者服藥后可出現(xiàn)頭痛、低血壓、周圍性水腫等不良反應(yīng)[10]。用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)和肉毒素注射術(shù)治療賁門失弛緩癥的短期效果較好，但遠(yuǎn)期效果較差，患者病情的復(fù)發(fā)率較高。研究發(fā)現(xiàn)，用腹腔鏡Heller 肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的有效率約為90%，但治療后患者發(fā)生胃食管反流的風(fēng)險(xiǎn)高，住院的時(shí)間長[11]。用內(nèi)鏡下支架植入術(shù)治療賁門失弛緩癥的效果易受支架移位或脫落的影響。POEM 具有患者住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，但手術(shù)操作的難度較大，需要醫(yī)生熟練地掌握手術(shù)方法，能及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥。用POEM 治療賁門失弛緩癥的近期療效較好，具有非常好的臨床應(yīng)用前景。

本次研究收入的這例患者存在腹痛、嘔吐、吞咽困難、反酸、燒心、體重下降等癥狀，對其進(jìn)行胃鏡檢查、上消化道造影檢查、全腹部及胸部CT 檢查均提示其患有賁門失弛緩癥?；颊咴陂T診接受初次胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其有胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉評估未能通過，且普通胃鏡未能成功進(jìn)入其胃腔，但患者出現(xiàn)的食管中下段擴(kuò)張、賁門緊閉與賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡下表現(xiàn)一致。在對此患者進(jìn)行第二次胃鏡檢查時(shí)，因麻醉后其食管下段賁門部肌肉稍松弛，鏡身可勉強(qiáng)通過狹窄部位進(jìn)入其胃腔，倒鏡觀察可見賁門部黏膜增厚，存在小潰瘍。對患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的結(jié)果提示其患有賁門低、中分化腺癌。這例患者長期存在進(jìn)食后嘔吐及吞咽困難的癥狀。在對患者進(jìn)行初次胃鏡檢查時(shí)，考慮其有胃潴留的可能，對其進(jìn)行普通胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其食管下段狹窄。在檢查期間患者有較為明顯的緊張感、不適感，鏡身未能通過狹窄部位進(jìn)入到其胃腔，只能觀察到口側(cè)食管黏膜。該側(cè)黏膜光滑未見明顯病變，并見食管中下段擴(kuò)張，賁門緊閉。對患者進(jìn)行胸部CT 檢查，未發(fā)現(xiàn)惡性病變，原因在于癌灶呈浸潤性生長，僅表現(xiàn)為胃壁增厚，從而導(dǎo)致賁門癌被誤診為賁門失弛緩癥。有研究表明[12-13]，賁門失弛緩癥患者并發(fā)食管癌的幾率為3.5% ～6%，遠(yuǎn)高于健康人食管癌的發(fā)病率。因此，臨床上普遍認(rèn)為賁門失弛緩癥是一種癌前病變?；仡櫛静±呐R床資料，從流行病學(xué)角度來看，任何年齡的人均可發(fā)生賁門失弛緩癥，但此病的常見發(fā)病年齡為20 ～40 歲。該患者67 歲，并不在賁門失弛緩癥常見發(fā)病年齡的范圍內(nèi)。從病史來看，該患者在2 個(gè)月前并無胸痛、吞咽困難、嘔吐等癥狀，也未曾被確診患有賁門失弛緩癥。在這2 個(gè)月內(nèi)，患者吞咽困難的癥狀進(jìn)行性加重。而賁門失弛緩癥患者吞咽困難的癥狀往往輕重交替。從輔助檢查結(jié)果來看，對患者進(jìn)行初次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)其賁門部緊閉，胃鏡未能進(jìn)入胃腔。對于賁門失弛緩癥患者，鏡身稍用力即可通過食管下段狹窄部位。對于賁門癌患者，癌細(xì)胞侵犯食管深層后，括約肌會失去原有的收縮、舒張功能，從而導(dǎo)致鏡身難以通過。該患者血紅蛋白水平為77 g/L，屬于中度貧血。貧血是惡性腫瘤患者較為常見的并發(fā)癥。綜上分析，該病例考慮為由賁門癌導(dǎo)致的假性賁門失弛緩癥，并不是賁門失弛緩癥合并賁門癌。因我院的條件有限，加之患者拒絕至外院進(jìn)行食管測壓檢查，使其臨床資料中缺乏進(jìn)行食管測壓的結(jié)果。臨床上在鑒別診斷賁門失弛緩癥和食管癌時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合患者的既往病史、臨床查體結(jié)果及輔助檢查結(jié)果，避免發(fā)生誤診。