顏喆，陸品相，張舒龍，祝凱華，王吉祥，羅軒明

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 普外科，上海 200031）

膽石癥在我國發(fā)病率高，隨著微創(chuàng)手術理念的發(fā)展，膽總管結石的治療有以下微創(chuàng)方式可以選擇，即內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡（percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS）等[1]。其中LCBDE根據(jù)探查途徑、縫合方法等分為LCBDE+T管引流、腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）以及腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合術（laparoscopic comom bile duct exploration+primary duct closure，LCBDE+PDC）[2]。隨著醫(yī)療器械、縫合材料、腹腔鏡治療技術的不斷進步，LCBDE+PDC日益推廣，然而LCBDE+PDC與ERCP在膽囊切除術后肝外膽管結石的對比臨床研究較少，目前尚沒有RCT及Meta分析比較手術與內(nèi)鏡治療在膽囊切除術后膽管取石的差異[3]，本研究回顧性分析上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院膽囊切除術后肝外膽管結石患者的臨床資料，比較LCBDE+PDC和ERCP這兩種治療方法的安全性和近期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2020年11月期間因膽囊切除術后肝外膽管結石收治入院的患者67例，22例行LCBDE+PDC治療（LCBDE+PDC組），45 例行ERCP治療（ERCP組）。其中男35例，女32例；年齡30～83歲。納入標準：（1）膽總管結石數(shù)目≤2枚；（2）膽總管結石長徑≤15 mm；（3）既往有腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）史；（4）施術者每年LCBDE手術≥30例。排除標準：（1）有上腹部開腹手術史；（2）膽管狹窄、膽管囊腫；（3）合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙；（4）急診手術；（5）合并肝內(nèi)膽管結石。

1.2 手術方法

LCBDE+PDC組：采用四孔法或三孔法，解剖顯露膽總管后在膽總管前壁做長約1 cm切口，通過劍突下做Trocar孔置入電子纖維膽道鏡，探查膽總管上下段，通過取石網(wǎng)籃取凈結石后予以一期縫合膽總管，術后膽總管切開旁放置負壓引流管1根。

ERCP組：采用十二指腸鏡常規(guī)插鏡至十二指腸乳頭，導絲引導切開刀插管造影，根據(jù)術中情況行十二指腸乳頭小切開或不切開，膽管留置導絲，沿導絲置入擴張球囊擴張十二指腸壺腹部，后透視下分別置入碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃清除膽管結石，結石取凈后放置膽管內(nèi)支架引流。

1.3 觀察指標

術前指標：患者性別、年齡、BMI、結石數(shù)目、結石最長徑、膽總管直徑、術前輔助生化檢查指標[白細胞（WBC）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）]；術中術后指標：手術時間、術后住院時間、術后肛門通氣時間、術后并發(fā)癥、結石殘留（術后3個月MRCP、膽道超聲檢查，如存在可疑再次行ERCP，如證實有結石則判斷結石殘留）、術后第1 天輔助生化指標（WBC、TBIL、DBIL、ALT）。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 16.0軟件對臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、BMI、結石數(shù)目、結石長徑、膽總管直徑、術前生化檢查等方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術中、術后情況比較

無圍手術期死亡，其中ERCP組發(fā)生術后高淀粉酶血癥3例，胰腺炎1 例，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；另有1例3個月后復查MRCP提示肝外膽管下端結石1枚，再次行ERCP取凈結石；LCBDE+PDC組發(fā)生術后膽漏1例，經(jīng)保守觀察后恢復。兩組手術時間、術后住院時間、術后肛門通氣時間有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術中、術后指標比較

實驗室指標方面，兩組術后第1天白細胞（WBC）有明顯統(tǒng)計學差異，術后第一天總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術后第1天實驗室指標比較

3 討論

膽囊切除術后肝外膽管結石即使前期無癥狀，最終也會因并發(fā)急性膽管炎、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等加重病情，甚至威脅生命，需要盡早手術干預。有臨床中心回顧性分析2 740 例患者中有2 534例（92.5%）行腹腔鏡下膽管一期縫合手術獲得成功，中轉(zhuǎn)開腹一期縫合成功15例（0.5%），術后膽汁漏113例（4.1%），結石殘留29例（1.1%），總并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%（191/2 740）[4]，與LCBDE術中常規(guī)T管引流相比，LCBDE聯(lián)合膽總管一期縫合（LCBDE+PDC）是安全可行，可極大地縮短術后住院時間，并能避免留置T管帶來的并發(fā)癥[5]，使LCBDE+PDC越來越受到外科醫(yī)師青睞。目前缺乏臨床大數(shù)據(jù)RCT及Meta分析比較手術治療（包括開腹及腹腔鏡）與內(nèi)鏡治療在膽囊切除術后膽管取石的差異[3]。因此本研究著重比較LCBDE+PDC與ERCP在膽囊切除術后肝外膽管結石中的療效及安全性，為膽囊切除術后肝外膽管結石提供診療思路。

采取腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合術的前提條件是能夠確保術中肝外膽管結石取凈，結合筆者前期回顧性研究發(fā)現(xiàn)肝外膽管結石數(shù)目超過3 枚容易導致結石殘留[6]及其他文獻指出的膽總管探查一期縫合的適應證[7]，本研究僅選擇術前影像（如MRCP、超聲等）檢查明確結石數(shù)目≤2枚行腹腔鏡下膽總管探查并一期縫合術。納入的患者術后3 個月再次復查影像（如MRCP、超聲等）檢查均未見肝外膽管結石殘留，證實術中膽總管一期縫合對膽囊切除術后肝外膽管結石數(shù)目≤2 枚的治療是安全可行的。有研究表明膽囊切除術后肝外膽管結石患者合并糖尿病、膽總管直徑＜1 cm、主刀手術操作例數(shù)＜30例是LCBDE膽總管一期縫合術后發(fā)生膽漏、膽總管狹窄的獨立高危因素[8-9]。為確保一期縫合的安全性，本次納入標準要求主刀手術操作例數(shù)≥30例/年，熟練掌握膽道情況，因此術后僅1例出現(xiàn)膽漏，該例患者經(jīng)禁食、奧曲肽抑酶、營養(yǎng)支持后并且好轉(zhuǎn)，未行二次手術治療；另有1例因術中上腹部粘連嚴重予以中轉(zhuǎn)開腹；所有患者術后3個月復查MRCP檢查均未存在膽管狹窄影像學表現(xiàn)。因此，在主刀醫(yī)師操作熟練情況下，采用LCBDE+PDC治療膽囊切除后肝外膽管結石是安全可靠。

ERCP治療組術后3個月復查提示1例結石殘留，可能原因如下：（1）ERCP操作中因膽管氣泡、十二指腸鏡遮擋等引起導致未發(fā)現(xiàn)結石；（2）該例患者結石直徑超過10 mm，為保護Oddi括約肌功能采取碎石，導致結石碎片化，未全部取出結石；（3）ERCP操作為DSA（digital subtraction angiography）透視下操作，不能直接直視下操作，造影劑覆蓋結石。該患者經(jīng)再次行ERCP+內(nèi)鏡下膽道支架取出術+內(nèi)鏡下取石治療，完整取出殘留結石。另外，ERCP組術后有3例發(fā)生一過性高淀粉酶血癥，另有1例發(fā)生輕型水腫性胰腺炎，4例患者均經(jīng)予以奧曲肽抑酶治療后好轉(zhuǎn)。ERCP組未出現(xiàn)出血、腸瘺等重大并發(fā)癥，主要原因有以下因素：（1）納入標準中結石長徑≤15 mm，碎石取石過程對Oddi括約肌損傷較?。唬?）為保護Oddi括約肌盡可能不切開Oddi括約肌或僅小切開，能有效避免腸穿孔、消化道出血；（3）術中操作熟練，能降低導絲進入胰腺導管次數(shù)[10]。因此，在術者技術熟練情況下，對于膽囊切除術后肝外膽管結石數(shù)目≤2枚且結石長徑≤15 mm行ERCP治療亦是安全可靠的。

本次研究分析發(fā)現(xiàn)ERCP組的手術時間、術后肛門通氣時間、術后住院時間明顯短于LCBDE+PDC組，并且術后第1天WBC明顯低于ERCP組，可能原因如下：（1）ERCP手術時間短，胃腸道功能受麻醉影響輕；（2）ERCP術中腸道充氣，可刺激胃腸道活動，導致術后腸道排氣時間快；（3）ERCP對于腹腔內(nèi)環(huán)境干擾較小，保持了腹腔內(nèi)穩(wěn)定性，使術后胃腸道功能恢復快；（4）膽管一期縫合需警惕膽漏發(fā)生，術后住院觀察時間更長；（5）膽管一期縫合過程中有膽汁漏入腹腔，導致術后WBC升高明顯，需抗感染治療預防腹腔內(nèi)感染。LCBDE+PDC組與ERCP組患者術后第一天TBIL、DBIL、ALT無統(tǒng)計學差異，并與術前實驗對比無明顯變化，表明在術者仔細操作下，膽管通暢情況下，LBDE+PDC與ERCP均對肝功能無明顯影響。綜上所述，對于膽囊切除術后肝外膽管結石數(shù)目≤2枚及結石長徑≤15 mm的患者行ERCP下取石治療相對于LCBDE+PDC是存在一定優(yōu)勢的。

本研究亦存在以下局限性：（1）未能明確行ERCP是否破壞了Oddi括約肌功能；（2）術后隨訪短，缺乏長期療效對比；（3）由于國內(nèi)各地區(qū)醫(yī)療費用標準存在差異，并且ERCP取石后放置膽管內(nèi)支架引流患者仍需再次返院行內(nèi)鏡下支架取出，未比較兩者治療費用及醫(yī)保支付情況；（4）樣本量偏少，數(shù)據(jù)存在一定選擇偏倚；（5）僅對膽囊切除術后肝外膽管結石數(shù)目≤2 枚及結石最長徑≤15 mm的患者進行對比研究，后期可嘗試擴大兩者手術在膽囊切除術后肝外膽管結石中的應用范圍，進行臨床比較分析。

綜上分析，膽囊切除術后肝外膽管結石數(shù)量≤2枚及結石長徑≤15 mm的患者采用LCBDE+PDC與ERCP治療均是安全有效的，但ERCP較LCBDE+PDC在總手術時間、術后恢復、住院時間等方面更有優(yōu)勢。