湯曉東,劉雙海,陳達偉,賈競超
(東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院敔山灣院區(qū) 肝膽胰外科,江蘇 江陰 214400)
膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科中的常見病、多發(fā)病,目前治療此類疾病常規(guī)采用腹腔鏡、膽道鏡或者聯(lián)合十二指腸鏡微創(chuàng)手術(shù)來完成。但目前對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,特別是正常直徑膽總管結(jié)石的治療方案選擇上還存在分歧[1]。筆者單位自2016年1月至2019年12月由同一主刀醫(yī)師采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)治療膽囊結(jié)石合并正常直徑膽總管結(jié)石患者82例,并與同期開展的174例膽總管擴張的膽總管結(jié)石患者作比較,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。
回顧性分析東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院敔山灣院區(qū)自2016 年1 月至2019 年12 月由同一主刀醫(yī)師采用LC+LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。根據(jù)膽總管直徑分為正常直徑組(6 mm≤膽總管直徑≤8 mm,A組)和膽管擴張組(膽總管直徑>8 mm,B組),其中A組82 例,B組174例。按照入選及排除標準,本組共入選256例患者,男112 例,女144 例,年齡22~89 歲,平均(56.4±15.6)歲。
入選標準:(1)術(shù)前腹部B超、CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)明確診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,且膽總管直徑≥6 mm;(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分I~II分;(3)無上腹部手術(shù)史;(4)術(shù)前未合并急性重癥膽管炎或胰腺炎;(5)術(shù)中膽道鏡檢查膽總管下端無狹窄,十二指腸乳頭功能良好;(6)術(shù)畢膽管行一期縫合。
排除標準:(1)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石;(2)合并腹腔需要一并處理的其它疾?。唬?)經(jīng)膽囊管或經(jīng)膽囊管匯合部微切開行膽道探查或者膽管內(nèi)放置T管。
全身麻醉后,常規(guī)四孔法進行腹腔鏡膽道探查取石及膽囊切除術(shù)。解剖膽囊三角,盡量顯露出膽囊管、肝總管及膽總管,膽囊管起始部予鈦夾夾閉,游離岀膽囊血管,予可吸收夾夾閉后離斷。膽總管十二指腸上段用電鉤或剪刀打開膽管前壁約6~15 mm,置入膽道鏡利用取石網(wǎng)籃分次取出結(jié)石,對于膽管有結(jié)石嵌頓的,予液電碎石儀碎石后取出。術(shù)中經(jīng)膽道鏡檢査證實肝內(nèi)及肝外膽管無結(jié)石殘留,膽總管下段無狹窄,Oddi括約肌收縮功能良好,膽管行一期縫合。膽囊管常規(guī)剪開,擠壓或者置入小導管沖洗排除結(jié)石嵌頓,最后切除膽囊,術(shù)畢均于小網(wǎng)膜孔常規(guī)放置腹腔引流。
(1)比較兩組患者術(shù)前一般資料包括年齡、性別、合并急性輕癥膽管炎、膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)目;(2)比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況包括手術(shù)成功率、手術(shù)時間、腹腔引流時間、術(shù)后住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;(3)術(shù)后隨訪:采取專科門診復查肝功能、腹部B超或MRCP及電話隨訪方式。
定性資料以頻數(shù)(率)表示,采用χ2檢驗,理論頻數(shù)T≤5時采用Fisher精確檢驗;定量資料以()表示,采用t檢驗。使用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析,P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
兩組患者的術(shù)前一般情況除膽總管直徑外,其余指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者術(shù)前一般情況資料比較
兩組患者在手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后住院時間、住院費用方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在并發(fā)癥方面,A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.5%(7/82),其中膽漏4例,近期膽管狹窄3例,均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn);B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%(12/174),其中膽漏6例,腹腔出血1例,膽管殘余結(jié)石2例,肺部感染2例,切口感染1例。2例膽管殘余結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡取石順利恢復,其余均保守治療痊愈。兩組患者除在膽管狹窄方面比較差異有統(tǒng)計學意義外(P<0.05),其余在膽漏、出血、膽管殘余結(jié)石、肺部感染、切口感染、術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
256 例患者中3 例失訪,253 例患者術(shù)后接受了隨訪,隨訪時間為8~36個月。截止2020年12月,A組無膽管遠期狹窄、無膽管結(jié)石復發(fā);B組無膽管遠期狹窄,但有2例患者分別于術(shù)后21個月及32個月膽管結(jié)石復發(fā),其中1 例患者為結(jié)扎夾移位至膽管內(nèi)引起,2 例患者均再次行LCBDE成功取石,術(shù)后隨訪至今,結(jié)石未再復發(fā),兩組患者在遠期膽管狹窄和結(jié)石復發(fā)方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 患者術(shù)中、術(shù)后及隨訪情況比較
目前對于膽囊結(jié)石合并有膽總管結(jié)石的患者主要采用以下兩種治療方案:(1)LC腹腔鏡下膽囊切除+術(shù)前或者術(shù)中、術(shù)后內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+EST+取石術(shù)。(2)LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE),膽管可一期縫合或者放置T管引流[2-3]。最近的一項Meta分析比較LC+LCBDE與EST+LC得出的結(jié)論是,LC+LCBDE在圍手術(shù)期安全性及短期、長期術(shù)后療效方面均優(yōu)于EST+LC,這應視為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最佳治療選擇[4]。目前一些學者建議在LCBDE術(shù)后若無禁忌證,盡量行膽管一期縫合術(shù),以降低T管相關(guān)的并發(fā)癥,并促進早期出院,減少住院費用[5]。但目前對于正常直徑膽總管結(jié)石行LCBDE術(shù)后是否可行膽管一期縫合還存在爭議,下面筆者將從以下兩個方面來闡述正常直徑膽總管結(jié)石行LCBDE術(shù)后膽管一期縫合的可行性和安全性。
目前大部分文獻認為LCBDE術(shù)后膽管一期縫合膽管直徑最好≥8 mm,這樣可有效減少術(shù)后膽管狹窄的風險[6-7]。不過,也有文獻報道膽管直徑在6 mm以上,術(shù)中做到精準切開縫合,術(shù)后是不會造成膽管明顯狹窄的[8]。由此可見正常直徑膽總管結(jié)石并不是LCBDE的禁忌證。近些年隨著腹腔鏡下手術(shù)技巧的提高及腔鏡器械、縫線的改進,我們中心對于正常直徑膽總管結(jié)石的患者進行了一些腹腔鏡手術(shù)的探索,并與同期開展的膽管擴張的膽總管結(jié)石的治療效果進行了比較分析,取得了滿意的效果。A組有1例、B組有2例患者因膽囊炎癥重,膽囊三角解剖不清最終中轉(zhuǎn)開腹,其余患者均順利完成腹腔鏡手術(shù),兩組患者在手術(shù)成功率、手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后住院時間、住院費用方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與史旸等[9]報道的相符,這說明腹腔鏡下對正常直徑膽總管結(jié)石行探查取石術(shù)后膽管一期縫合是可行的。
我們同時對兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥方面進行了比較分析。A組有3 例患者術(shù)后膽管出現(xiàn)一過性狹窄,這主要與術(shù)中膽管縫合針眼滲漏膽汁后再去加縫或者膽管壁縫合針距過密有關(guān)。3例患者均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),2~3 個月后復查MRCP膽管原狹窄處已基本恢復正常,這可能與膽管壁后期的修復及術(shù)后膽管代償性擴張有關(guān)。兩組患者在門診隨訪中均未見膽管有遠期的狹窄。正常直徑膽管行LCBDE取石時應注意以下幾點可以減少術(shù)后膽管狹窄發(fā)生的幾率:(1)結(jié)合術(shù)前MRCP選擇膽管相對較寬處切開膽管壁,一般使用組織剪剪開膽管壁,遇到出血使用低功率電凝鉤點狀精確止血,減少對膽管壁切口血運的影響[8];(2)膽管切口使用5-0可吸收線連續(xù)外翻縫合,邊距和針距控制在1.0~1.5 mm左右,注意及時適度抽緊縫線,但應避免過緊,防止術(shù)后膽管狹窄[10];(3)膽管縫合后針眼少量滲漏膽汁,切忌加縫修補;(4)對于膽管壁明顯增厚彈性差的患者,建議常規(guī)放置T管支撐防止狹窄。本研究A、B兩組膽漏的發(fā)生率與何彥安等[11]報道的相符,均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn),A組LCBDE術(shù)后并未增加膽漏的發(fā)生率。我們進一步分析發(fā)現(xiàn)A組發(fā)生膽漏主要與膽管壁薄,縫合后針眼滲漏及膽管縫合的邊距過少有關(guān),B組發(fā)生膽漏與膽管殘余結(jié)石及膽管壁明顯炎性水腫有關(guān)。本研究B組有2例膽管殘余結(jié)石,經(jīng)內(nèi)鏡下取石順利恢復,而A組無此類并發(fā)癥的發(fā)生。如何減少術(shù)后膽管殘余結(jié)石和膽漏的發(fā)生,我們體會術(shù)中要做到以下幾點:(1)對于膽管內(nèi)多發(fā)小結(jié)石的患者,術(shù)中盡量不要使用細導尿管行膽管內(nèi)沖洗,有些小結(jié)石會被沖入肝內(nèi)膽管,影響膽道鏡取石或者被遺漏;(2)膽囊管有條件盡量剪開,擠壓或者沖洗減少膽囊管開口殘余結(jié)石;(3)術(shù)中盡量在膽道鏡引導下取石,膽囊管開口不要忘記查看,經(jīng)膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管無結(jié)石殘留,取石網(wǎng)籃能順利經(jīng)過乳頭進入十二指腸或者膽道鏡下擠壓沖洗水見有氣泡自乳頭進入膽道;(4)縫合膽管切口時控制好邊距及針距,對于膽管壁較薄的患者縫合時不能過度牽拉縫線,減少縫合針眼滲漏膽汁[6,10]。我們統(tǒng)計兩組患者術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.5%、6.9%,與鄭亞民等[12]報道的相符,兩組患者無論在術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率方面還是在遠期膽管狹窄和結(jié)石復發(fā)方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見,正常直徑膽管結(jié)石行膽道探查取石并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,腹腔鏡下對正常直徑膽總管結(jié)石行探查取石術(shù)后膽管一期縫合是安全的。
綜上所述,我們認為,只要選擇合適病例,由熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的專業(yè)醫(yī)師行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療正常直徑膽總管結(jié)石是安全、可行的,對于符合指征的患者膽管可行一期縫合,術(shù)后并未明顯增加膽道狹窄、膽漏等膽道并發(fā)癥,符合安全、有效、合理、微創(chuàng)的現(xiàn)代外科理念,可以在臨床中推廣應用。此外,本研究為回顧性研究,納入的病例數(shù)相對較少,需要進一步的大樣本臨床隨機對照研究來加以驗證。