單洪濤 李華剛 周玉朱

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科，安徽合肥 230031

糖尿病足是由于不同程度的血管病變，尤其是下肢的小血管及微血管病變，導(dǎo)致血管腔狹窄及血流受阻，從而引發(fā)的足部潰瘍。糖尿病足作為全球范圍內(nèi)導(dǎo)致患者殘疾的主要原因之一，其導(dǎo)致的下肢截肢極大地降低了患者的生活質(zhì)量和功能，并產(chǎn)生了巨大的醫(yī)療費(fèi)用[1]。近年來，治療糖尿病足手段可謂是“百花齊放”，糖尿病足的治療效果也得到了穩(wěn)步提升。但是，現(xiàn)階段，臨床還沒有根治糖尿病足的手段，且其存在較高的復(fù)發(fā)率。應(yīng)用外科慢性創(chuàng)面感染的負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)在各中心的糖尿病足及慢性乳腺炎等疾病的治療中有著良好的表現(xiàn)。因其良好的密封性，可利用其負(fù)壓原理引流出創(chuàng)面膿液及壞死組織，避免創(chuàng)面受外界細(xì)菌的感染而加快肉芽組織的生長，從而縮短病程[2]。在中醫(yī)藥日益昌盛的今天，大量研究證實(shí)了中藥在糖尿病足的治療發(fā)揮著其無以倫比的優(yōu)勢，且中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足對降低治療費(fèi)用，縮短住院時間等方面更為顯著。本研究主要探討丹參化瘀湯聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療脈絡(luò)瘀阻證糖尿病足的臨床效果，旨在為糖尿病足的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科收治的60 例脈絡(luò)瘀阻型糖尿病足患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30 例）和治療組（30 例）。治療組中，男14 例，女16 例；年齡44～70 歲，平均（51.7±6.4）歲。對照組中，男15 例，女15 例；年齡42～67 歲，平均（52.4±5.3）歲。患者均為單側(cè)肢體患病，右側(cè)32 例，左側(cè)28例。病程2～4年，臨床分級為2～4 級。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床分級為2～4 級者；⑤患者年齡40～70 歲；⑥預(yù)期生存期＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全等；②對中藥過敏者；③伴有惡性腫瘤者；④需要截肢者的糖尿病足患者；⑤依從性差者。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：①典型的多飲、多食、多尿，體重減輕；②隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L；③空腹血糖＞7.0 mmol/L；④葡萄糖負(fù)荷后2 小時血糖＞11.1 mmol/L；⑤糖化血紅蛋白＞6.5%。

糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：①符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有下肢缺血的臨床癥狀；③影像學(xué)檢查提示下肢血管狹窄病變，且靜息時踝肱指數(shù)（ankle-brachius index，ABI）＜0.9，或運(yùn)動時ABI＞0.9，但肢體出現(xiàn)不適癥狀；④有足部潰瘍。

中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：脈絡(luò)瘀阻型——患肢發(fā)涼，麻木，刺痛，位置固定，有跛行癥狀，同時伴有足部潰瘍，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。

1.2 方法

兩組患者入院后嚴(yán)格控制飲食，根據(jù)血糖波動特點(diǎn)，給予降糖藥物治療，同時常規(guī)給予前列地爾注射液善微循環(huán)（北京泰德制藥股份有限公司，批號H10980024、20150910，2 ml∶10 μg）。

對照組在上述基礎(chǔ)上每日給予清創(chuàng)換藥1 次。如患者全身情況穩(wěn)定，患足炎癥減輕，壞死組織減少，創(chuàng)面無明顯感染后行VSD 治療，一般持續(xù)7 d 左右后拆除VSD 裝置，并行創(chuàng)面縫合?？p合創(chuàng)面與否應(yīng)視肉芽組織生長情況而定：肉芽新鮮良好后創(chuàng)面縫合；肉芽生長差，繼續(xù)VSD 引流。

治療組在上述基礎(chǔ)上給予丹參化瘀湯加減治療。組方：丹參20 g，赤芍20 g，川芎20 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，山楂15 g，烏藥15 g，皂刺15 g。湯劑由醫(yī)院中藥房代煎，于早晚餐后半小時溫服，每次150 ml，連服6 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前和治療6 周后的治療效果、癥狀體征評分、創(chuàng)面愈合率及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2.1 治療效果 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床工作中實(shí)際情況，建立以下評價標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：肢體冷感、麻木疼痛、跛行癥狀完全好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合，炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)正常；顯效：肢體冷感、麻木疼痛、跛行癥狀部分好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)部分恢復(fù)正常，創(chuàng)面愈合率＞2/3；有效：肢體冷感、麻木疼痛、跛行癥狀稍好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)及凝血指標(biāo)改變不明顯，1/2＜創(chuàng)面愈合率＜2/3；無效：上述癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本無改變?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀體征評分 參考《證候類中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[7]對于臨床癥狀體征評分相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對患肢冷感、疼痛、跛行距離等三方面癥狀及體征進(jìn)行評分。按輕重程度分為0～3 級，分別記0、1、2、3 分（以0 分表示無癥狀，以1 分表示癥狀輕微，以2 分表示癥狀較重，以3 分表示癥狀嚴(yán)重）。對于患者評價由同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)，盡量降低主觀意識上的誤差。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)表

1.3.3 創(chuàng)面愈合率 創(chuàng)面愈合率=（治療前潰瘍創(chuàng)面面積-治療后創(chuàng)面面積）/治療前潰瘍創(chuàng)面面積×100%[6]。

1.3.4 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采集空腹血，檢測并記錄炎癥指標(biāo)[白細(xì)胞（white blood cell，WBC），C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP），中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil granulocyte percent，NEU%）]及凝血指標(biāo)[纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IG），D-二聚體（D-dimer，D-D）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療6 周后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床療效的比較（例）

2.2 兩組患者治療前后癥狀體征評分的比較

治療前，兩組癥狀體征評分（冷感、疼痛、跛行距離）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 周后，兩組癥狀體征評分（冷感、疼痛、跛行距離）低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 周后，治療組癥狀體征評分（冷感、疼痛、跛行距離）低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后癥狀體征評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后癥狀體征評分的比較（分，±s）

組別 冷感 疼痛 跛行距離治療組（n=30）治療前治療6 周后t 值P 值對照組（n=30）治療前治療6 周后t 值P 值2.10±0.66 0.70±0.70 8.53＜0.05 1.93±0.52 0.57±0.50 7.84＜0.05 1.83±0.75 0.73±0.52 6.92＜0.05 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值2.20±0.66 1.70±0.47 7.97＜0.05 5.35＞0.05 8.64＜0.05 2.10±0.40 1.76±0.57 6.89＜0.05 4.43＞0.05 7.88＜0.05 1.87±0.78 1.47±0.73 6.52＜0.05 3.67＞0.05 7.57＜0.05

2.3 兩組患者治療前后創(chuàng)面愈合率的比較

治療組的創(chuàng)面愈合率為（69.19±3.20）%，高于對照組的（44.27±8.38）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

治療前，兩組的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 周后，兩組的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 周后，治療組的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

3 討論

糖尿病足發(fā)病機(jī)制至今還未有統(tǒng)一共識，除周圍神經(jīng)、血管病變、感染機(jī)制之外，對于氧化應(yīng)激、炎癥損傷、信號通路、基因遺傳等也有大量報道。有相關(guān)文獻(xiàn)指出炎癥因子可因感染而大量分泌，如C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6 等可提高組織耗氧量，減緩血流速度，提高血液高凝狀態(tài)，繼而阻礙微循環(huán)[8]。對于白細(xì)胞在糖尿病足治療中的意義，有文獻(xiàn)報道，其不僅可以作為感染的診斷，也可與C 反應(yīng)蛋白共同用于糖尿病足的預(yù)后[9]。提示血液高凝狀態(tài)的D-D 與急性期反應(yīng)蛋白纖維蛋白原與糖尿病足患者血清中炎癥因子密切相關(guān)[10]。而對于糖尿病足的治療，包括控制血糖、抑制炎癥、重建血流、清創(chuàng)及植皮，以及必要時采取截肢術(shù)。結(jié)合各中心及諸多文獻(xiàn)對于感染性創(chuàng)面的治療反饋，一致認(rèn)為VSD 在糖尿病足部潰瘍的應(yīng)用尤其適合：宿獻(xiàn)偉[11]采用球囊擴(kuò)張下肢病變血管，同時使用VSD 治療糖尿病足，不僅加快了創(chuàng)面愈合的速度，也降低了復(fù)發(fā)率；袁佳沁等[12]采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，以經(jīng)典糖足方與VSD 聯(lián)合使用，可通過降低患者血清中炎癥因子、促進(jìn)潰瘍愈合而提高糖尿病足療效。VSD 已成為大家公認(rèn)的治療糖尿病足的常規(guī)治療手段，有研究[13]猜測其可能與以下機(jī)制相關(guān)：①控制感染，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)；②降低創(chuàng)面組織水腫程度及血管通透性；③改善微循環(huán)，提高肉芽組織生長速度。采用封閉負(fù)壓吸引技術(shù)治療糖尿病足患者的臨床效果已經(jīng)過實(shí)驗(yàn)[14]證明，確實(shí)能夠縮短創(chuàng)面愈合時間，提高療效，且安全性較高。

根據(jù)糖尿病足的證候表現(xiàn)，在祖國醫(yī)學(xué)里歸屬“脫疽”的范疇，是由多種因素引起的（外感、氣血 失調(diào)、絡(luò)病、絡(luò)脈血瘀等）。對于其辨證分型，各大醫(yī)家也是各持己見，其主流分型主要分為陰陽兩虛型、熱毒型、血瘀型。結(jié)合古籍及臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為血瘀既貫穿脫疽的整個病程，無論陰陽兩虛、正氣虧虛或是濕熱毒壅，最終均會導(dǎo)致血瘀[15]。雖然對于脫疽的治療，各大醫(yī)家也是各顯神通，但最終也是以“瘀”為突破點(diǎn)。在西醫(yī)治療糖尿病足的療效不甚理想下，中醫(yī)藥治療的加入往往能起到出其不意的效果，并且關(guān)于中藥聯(lián)合西醫(yī)治療手段的療效也已被大量證實(shí)：如張耀澤[16]通過經(jīng)典方藥桃紅四物湯治療脫疽，可改善患者跛行距離、擴(kuò)張血管，降低血脂等改善患者臨床癥狀。樸春麗教授[17]采用中藥內(nèi)服與外敷的方法，以血府逐瘀湯聯(lián)合拔毒祛瘀通絡(luò)膏可明顯改善患者的臨床癥狀，且對患足創(chuàng)面的愈合有著良好的療效。而安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)大師周玉朱教授的丹參化瘀湯以通絡(luò)止痛、活血化瘀等為主要治療目標(biāo)，在既往治療脫疽中也起到不錯的療效。觀察丹參化瘀湯組成，方藥中以活血化瘀為主，方中重用丹參、赤芍，取其活血祛瘀之效。相關(guān)文獻(xiàn)[18-19]報道，丹參、赤芍均擁有多種有效成分，如酚酸、芍藥苷、揮發(fā)油等在抗栓、抗凝及改善循環(huán)方面發(fā)揮著積極作用，且已在臨床得到證實(shí)。芍藥內(nèi)含有的芍藥苷可降低血脂水平，抑制炎癥細(xì)胞因子，保護(hù)血管內(nèi)膜[20-21]。具有“血中氣藥”之稱的川芎有活血化瘀、行氣止痛之效，尤善瘀血阻滯病癥。現(xiàn)代藥學(xué)研究[22]表明，川芎具有極強(qiáng)抗栓作用，能夠通過拮抗鈣離子，起到舒張血管、改善肢體缺血之效。擁有行氣活血，散瘀消癥的三棱，其有效成分三棱總黃酮的抗栓、抗凝作用與其中醫(yī)功效不謀而合，且與莪術(shù)藥理作用大致相仿，在抗血小板聚集、消炎、鎮(zhèn)痛等方面也有著明顯的治療作用[23-24]。烏藥有溫中行氣止痛之效，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，且其在抑制潰瘍形成中能保護(hù)細(xì)胞受損[25]。方中山楂與丹參同時使用，能發(fā)揮其調(diào)節(jié)血脂、保護(hù)血管內(nèi)皮功能之效，以達(dá)到活血化瘀功用，有研究[26]認(rèn)為其可能與多通路、多個作用靶點(diǎn)相關(guān)。皂角刺具有消毒透膿之效，其在抗凝、改善微循環(huán)的方面療效相對不足，但其在抗炎、抗菌的治療效果十分顯著，可完全抑制多種細(xì)菌[27]。綜合以上文獻(xiàn)分析，諸藥現(xiàn)代藥理均有抗炎、抗凝、改善循環(huán)等臨床療效。

本研究把中西醫(yī)治療方式相結(jié)合，以實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)客觀觀察丹參化瘀湯的臨床療效，結(jié)果顯示，治療6周后，治療組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組癥狀體征評分（冷感、疼痛、跛行距離）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 周后，兩組癥狀體征評分（冷感、疼痛、跛行距離）低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 周后，治療組癥狀體征評分（冷感、疼痛、跛行距離）低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組的創(chuàng)面愈合率為高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，兩組的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療6 周后，兩組的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 周后，治療組的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，丹參化瘀湯聯(lián)合VSD 治療脈絡(luò)瘀阻型糖尿病足臨床效果較好，有待深入研究。