楊蕾蕾

江蘇省徐州市急救醫(yī)療中心急救科，江蘇徐州 221009

隨著社會的不斷發(fā)展，人們的生活習(xí)慣也逐漸發(fā)生著變化，急性心肌梗死（acute miocardial infarction，AMI）的發(fā)病率也逐年上升。AMI 是心血管系統(tǒng)的常見疾病，具有發(fā)病急、重、并發(fā)癥多、病死率高等特點，若治療不及時，患者發(fā)生猝死的概率將會非常高[1-2]。由于AMI 患者的冠狀動脈出現(xiàn)狹窄或阻斷，導(dǎo)致心肌組織發(fā)生急性缺血性壞死，進(jìn)而發(fā)展為急性左心衰竭，而急性左心衰的病情進(jìn)展迅速、病情重，臨床治療的難度更大[3]；患者的病情發(fā)作時，及時救治對患者的預(yù)后極為重要，因此，對于AMI 伴左心衰的患者，院前急救尤為重要。但是目前并沒有規(guī)范、統(tǒng)一的院前急救方式，因此，本研究探討不同的院前急救方式對AMI 伴急性左心衰竭患者的救治質(zhì)量的影響，以期為以后的院前急救方式提高參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年3月至2020年11月徐州市急救醫(yī)療中心收治的120 例急性心肌梗死伴左心衰竭患者作為研究對象，根據(jù)不同的院前急救方式分為A 組（36 例）、B 組（42 例）、C 組（42 例）。A 組中，男21 例，女15 例；年齡37～72 歲，平均（51.3±13.5）歲；B組中，男25 例，女17 例；年齡35～73 歲，平均（50.8±14.1）歲；C 組中，男24 例，女18 例；年齡36～73 歲，平均（51.6±13.4）歲。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死和左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②X 線顯示肺部淤血或片狀陰影[5]；③病例資料完整；④患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并腫瘤的患者；③嚴(yán)重肺部疾病的患者；④右心衰竭的患者。

1.2 方法

A 組患者未經(jīng)任何的院前急救措施，并且由患者家屬送至醫(yī)院。B 組和C 組患者均由120 救護(hù)車運送至醫(yī)院，B 組患者在運送至醫(yī)院的過程中接受急救處理，現(xiàn)場只進(jìn)行常規(guī)吸氧、舌下含服硝酸甘油、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)處理，隨即轉(zhuǎn)移至救護(hù)車送往醫(yī)院。C 組患者在現(xiàn)場進(jìn)行急救處理，待病情平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)移至救護(hù)車送往醫(yī)院。急救措施包括：①將患者擺放至正確體位，保持頭高腳底，注意雙腿自然下垂，改善心排血量；②清理患者的呼吸道污物，保證患者能夠順暢的呼吸，同時通過面罩給氧，以防患者發(fā)生呼吸衰竭[3，6]；③根據(jù)患者的情況，給予相應(yīng)的藥物治療。將5～10 mg的硝酸甘油 （安徽華源醫(yī)藥股份有限公司，批號：120925）溶于250 ml 的生理鹽水中，靜脈滴注擴(kuò)張血管；20～40 mg 的呋塞米（天津力生制藥股份有限公司，批號：20121204）溶于10 ml 的生理鹽水中，靜脈推注利尿；④送往醫(yī)院的過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)血壓、血氧飽和度異常后，立即給予對癥處理。三組患者送至醫(yī)院后，根據(jù)患者的具體情況，給予有針對性的救治。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者的救治時間、住院時間、血氣指標(biāo)、心肌酶水平、D-二聚體（D-dimer，D-D）、臨床療效。①比較三組患者的院內(nèi)救治時間和住院時間；②比較三組患者送至醫(yī)院治療前后的血氣指標(biāo)，包括pH值、動脈氧分壓（arterial oxygen partial pressure，PO2）和動脈二氧化碳分壓 （arterial carbon dioxide partial pressure，PCO2）；③比較三組患者送至醫(yī)院治療前后的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）和D-D 水平；④比較三組患者的臨床療效[15]，分為顯效、有效和無效。顯效：在院治療后，患者的臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，Killp 心功能分級改善≥2 級；有效：在院治療后，患者的臨床癥狀得到改善，Killp 心功能分級改善1級；無效：在院治療后，患者的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但Killp 心功能分級未改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料采用率表示，組間整體比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 三組患者院內(nèi)救治時間與住院時間的比較

B 組和C 組的院內(nèi)救治時間短于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和C 組的住院時間短于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和C 組的院內(nèi)救治時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者院內(nèi)救治時間與住院時間的比較（±s）

表1 三組患者院內(nèi)救治時間與住院時間的比較（±s）

組別 例數(shù) 院內(nèi)救治時間（min） 住院時間（d）A 組B 組C 組36 42 42 tA 組與B 組比較值PA 組與B 組比較值tA 組與C 組比較值PA 組與C 組比較值tB 組與C 組比較值PB 組與C 組比較值127.3±25.1 97.5±23.8 90.6±22.7 5.376＜0.001 6.779＜0.001 1.360 0.178 5.7±1.2 4.3±1.1 4.1±0.9 5.373＜0.001 6.716＜0.001 0.912 0.364

2.2 三組患者送至醫(yī)院治療前后血氣指標(biāo)的比較

三組患者送至醫(yī)院治療后的pH、PO2高于醫(yī)院治療前，PCO2低于醫(yī)院治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和C 組患者送至醫(yī)院治療前和醫(yī)院治療后的pH、PO2高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和C 組患者送至醫(yī)院治療前和醫(yī)院治療后的PCO2低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C組患者送至醫(yī)院治療前和醫(yī)院治療后的pH、PO2高于B 組，PCO2低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2～4）。

表2 三組患者送至醫(yī)院治療前后pH 值的比較（±s）

表2 三組患者送至醫(yī)院治療前后pH 值的比較（±s）

組別 例數(shù) 送至醫(yī)院治療前送至醫(yī)院治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組B 組C 組36 42 42 12.182 14.170 9.128＜0.001＜0.001＜0.001 tA 組與B 組比較值PA 組與B 組比較值tA 組與C 組比較值PA 組與C 組比較值tB 組與C 組比較值PB 組與C 組比較值5.1±0.4 5.7±0.5 6.3±0.5 5.785＜0.001 11.569＜0.001 5.499＜0.001 6.4±0.5 7.1±0.4 7.4±0.6 6.867＜0.001 7.916＜0.001 2.696 0.009

2.3 三組患者送至醫(yī)院治療前后CK-MB、D-D 水平的比較

三組患者送至醫(yī)院治療后的CK-MB 和D-D 低于醫(yī)院治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B 組和C組患者送至醫(yī)院治療前和醫(yī)院治療后的CK-MB、D-D低于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；C 組患者送至醫(yī)院治療前和醫(yī)院治療后的CK-MB、D-D 低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表3 三組患者送至醫(yī)院治療前后PO2 的比較（mmHg，±s）

表3 三組患者送至醫(yī)院治療前后PO2 的比較（mmHg，±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 送至醫(yī)院治療前送至醫(yī)院治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組B 組C 組36 42 42 14.895 29.743 33.424＜0.001＜0.001＜0.001 tA 組與B 組比較值PA 組與B 組比較值tA 組與C 組比較值PA 組與C 組比較值tB 組與C 組比較值PB 組與C 組比較值57.8±6.9 69.4±7.1 75.3±7.8 7.287＜0.001 10.413＜0.001 3.625＜0.001 83.1±7.5 124.2±9.6 137.9±9.3 20.809＜0.001 28.324＜0.001 6.643＜0.001

表4 三組患者送至醫(yī)院治療前后PCO2 的比較（mmHg，±s）

表4 三組患者送至醫(yī)院治療前后PCO2 的比較（mmHg，±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 送至醫(yī)院治療前送至醫(yī)院治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組B 組C 組36 42 42 3.546 3.346 3.055 0.001 0.001 0.003 tA 組與B 組比較值PA 組與B 組比較值tA 組與C 組比較值PA 組與C 組比較值tB 組與C 組比較值PB 組與C 組比較值42.3±3.4 39.4±3.1 37.7±3.2 3.939＜0.001 6.149＜0.001 2.473 0.015 39.5±3.3 37.1±3.2 35.6±3.1 3.255 0.002 5.377＜0.001 2.182 0.032

表5 三組患者送至醫(yī)院治療前后CK-MB 和D-D 水平的比較（±s）

表5 三組患者送至醫(yī)院治療前后CK-MB 和D-D 水平的比較（±s）

組別 例數(shù) CK-MB（U/L）送至醫(yī)院治療前 送至醫(yī)院治療后 t 值 P 值D-D（mg/ml）送至醫(yī)院治療前 送至醫(yī)院治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組B 組C 組36 42 42 34.779 35.520 35.472＜0.001＜0.001＜0.001 21.733 27.435 25.191＜0.001＜0.001＜0.001 tA 組與B 組比較值PA 組與B 組比較值tA 組與C 組比較值PA 組與C 組比較值tB 組與C 組比較值PB 組與C 組比較值78.3±7.2 65.5±6.8 59.2±6.3 8.066＜0.001 12.938＜0.001 4.404＜0.001 35.1±3.6 25.4±2.7 22.3±2.4 13.970＜0.001 19.173＜0.001 5.561＜0.001 347.8±31.5 321.6±28.7 292.1±26.9 3.004 0.004 7.924＜0.001 4.860＜0.001 203.4±18.9 179.3±17.5 168.2±17.1 5.844＜0.001 8.633＜0.001 2.940 0.004

2.4 三組患者臨床療效的比較

C 組的總有效率高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.017）（表6）。

表6 三組患者臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們的生活方式也不斷的發(fā)生變化，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年上升[7]。急性心肌梗死伴左心衰是臨床上常見的危急重癥，心排血量往往在短時間內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致左心功能衰竭，臨床致死率高，但該疾病的救治成功率與發(fā)病至接受治療的時間長短密切相關(guān)[8-10]。患者從發(fā)病至送入醫(yī)院的過程，是患者搶救的重要時間[11-12]，給予患者院前救治對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

院前急救是指在醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后，在現(xiàn)場以及救護(hù)車轉(zhuǎn)運患者至醫(yī)院前，對患者采取的救治行為[13]；在不耽誤將患者送至醫(yī)院的同時，及早的對患者進(jìn)行搶救[14]。目前，并沒有關(guān)于院前急救的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的院前急救方式，往往導(dǎo)致患者不同的治療結(jié)局，因此，研究更有效的院前急救方式，對于挽救患者的生命至關(guān)重要[15]。

在本研究中，有部分患者自行去往醫(yī)院，未接受任何的院前急救；部分患者由醫(yī)院120 轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，其中一部分患者在現(xiàn)場接受救治后，再由120 轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，另一部分患者在由120 轉(zhuǎn)運至醫(yī)院的過程中進(jìn)行急救。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未接受任何院前急救，自行趕往醫(yī)院的患者，院內(nèi)救治時間和住院時間長于接受院前急救的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在現(xiàn)場進(jìn)行急救處理的患者和轉(zhuǎn)運途中救治的患者的院內(nèi)救治時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；同時，未接受院前急救的患者，經(jīng)院內(nèi)治療后，血氣指標(biāo)改善程度、臨床療效和滿意度低于接受院前急救的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對于接受院前急救的患者，在現(xiàn)場進(jìn)行急救處理，再由120 轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，其血氣指標(biāo)、臨床療效等優(yōu)于在120 轉(zhuǎn)運至醫(yī)院的過程中實施急救的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在董俊嬋[3]與文申英[7]等研究中，急性心肌梗死伴左心衰的患者，先接受救治再由120 轉(zhuǎn)運至醫(yī)院的院前急救方式的臨床效果更好，本研究與其結(jié)果一致，這可能是由于救護(hù)人員在現(xiàn)場對患者進(jìn)行的救治，有效延緩了疾病進(jìn)一步的發(fā)展，患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)運，降低了轉(zhuǎn)運過程中病情惡化的風(fēng)險，更有利于患者入院后的救治。

本研究觀察了患者CK-MB 和D-D 水平的變化。CK-MB 屬于心肌酶譜的重要部分，對于急性心肌梗死的診斷具有重要意義[16-17]；D-D 水平的變化能夠提示機(jī)體血液是否處于高凝狀態(tài)[18-19]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未接受任何院前急救，自行趕往醫(yī)院的患者，其CK-MB 和D-D 水平高于接受院前急救的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，在現(xiàn)場進(jìn)行急救處理的患者，其CK-MB 和D-D 水平低于在轉(zhuǎn)運途中救治的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示該院前急救方式更有利于患者的預(yù)后。

綜上所述，不同的院前急救方式對急性心肌梗死伴左心衰竭救治質(zhì)量的影響不同。在現(xiàn)場進(jìn)行急救處理的院前急救方式，患者的院內(nèi)救治時間和住院時間更短，血氣指標(biāo)較好，CK-MB 和D-D 水平較低，臨床療效較好；但由于本研究中樣本數(shù)量有限，后期仍需進(jìn)一步的研究來驗證本次結(jié)果。